改良管狀胃在食管胸中下段癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用

盧溫民等

[摘要] 目的 探討管狀胃的改良方法及其在食管胸中下段癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選取2009年10月～2013年12月衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院胸外科收治的食管胸中下段癌患者213例，根據(jù)手術(shù)方法不同將其分為改良管狀胃組（n=108）和管狀胃組（n=105），改良管狀胃組制作改良管狀胃，管狀胃組制作管狀胃。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)后殘胃出血量、住院時(shí)間。 結(jié)果 兩組患者均順利完成手術(shù)，管狀胃組術(shù)后死亡1例，發(fā)生吻合口瘺1例，改良管狀胃組無(wú)死亡及吻合口瘺病例。改良管狀胃組手術(shù)時(shí)間[（147.89±11.32）min]少于管狀胃組[（172.72±11.76）min]，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.453，P=0.000）。改良管狀胃組術(shù)后殘胃出血量[（371.33±99.13）mL]少于管狀胃組[（456.89±109.62）mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.456，P=0.019）。改良管狀胃組術(shù)后住院時(shí)間[（14.78±3.72）d]與管狀胃組[（15.89±4.09）d]比較；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.853，P=0.399）。 結(jié)論 改良管狀胃在食管胸中下段癌手術(shù)中可減少手術(shù)時(shí)間及術(shù)后殘胃出血量，是基層醫(yī)院治療食管胸中下段癌療效更好的手術(shù)方法，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 食管胸中下段癌；改良管狀胃；食管癌切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）06（b）-0072-04

Clinical application of modified gastric tube in surgeries of middle and lower thoracic esophageal cancer

LU Wenmin1 GUO Zhanling1 YANG Guohong1 LI Bin1 GAO Wenping1 JIN Yi1 HOU Suping2

1.Department of Thoracic Surgery， Harrison International Peace Hospital of Hengshui， Hebei Province， Hengshui 053000， China； 2.Department of Pathology， Harrison International Peace Hospital of Hengshui， Hebei Province， Hengshui 053000， China

[Abstract] Objective To investigate the modify method of gastric tube and observe the clinical application effect of modified gastric tube in surgery of middle and lower thoracic esophageal cancer. Methods A total of 213 patients with middle and lower thoracic esophageal cancer who underwent esophagectomy from October 2009 and December 2013 in Harrison International Peace Hospital of Hengshui. They were divided into the modified gastric tube group （n=108） and gastric tube group （n=105） according to the operation method. The modified gastric tube group was given the modified gastric tube. The gastric tube group was given the gastric tube. The operation time， rate of anastomotic leakage， bleeding amount of remnant gastric postoperative operation， and length of stay in hospital of two groups were observed. Results All surgeries in the two groups were successfully performed. There was 1 death case and 1 case with anastomotic leakage in the gastric tube group， there was no death case and anastomotic leakage case in the modified gastric tube group. There were statistically differences in the operation time [（147.89±11.32） vs （172.72±11.76） min， t=6.453， P=0.000] and bleeding amount of remnant gastric postoperative operation [（371.33±99.13） vs （456.89±109.62） mL， t=2.456， P=0.019] between two groups. There was no statistically difference in the length of stay in hospital [（14.78±3.72） vs （15.89±4.09） d， t=0.853， P=0.399] between the two groups. Conclusion Modified gastric tube has a good value in clinical application with less operation time and bleeding amount of remnant gastric postoperative operation. It is a better way to treat middle and lower thoracic esophageal cancer in surgeries， especially for basic hospital.

[Key words] Middle and lower thoracic esophageal cancer； Modified gastric tube； Esophagectomy

食管癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，近年來(lái)其發(fā)病率居高不下，不同地區(qū)發(fā)病率差異明顯。我國(guó)食管癌的病死率在各種腫瘤中居第4位，每年死亡人數(shù)約25萬(wàn)人，嚴(yán)重威脅人民健康[1]。食管癌發(fā)病部位多在胸中下段，目前公認(rèn)外科手術(shù)是食管胸中下段癌首選的治療方法，但具體手術(shù)方式卻有多種選擇[2-3]。食管切除術(shù)后常用的食管替代物依次為胃（>99%）、結(jié)腸（<1%）或帶血管蒂的游離小腸（使用極少）[4]。傳統(tǒng)的“全胃代食管”術(shù)式對(duì)患者的生理結(jié)構(gòu)干擾較大，可引發(fā)一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量[5]。近10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外胸外科醫(yī)師逐漸接受制作管狀胃來(lái)代替食管，這種手術(shù)方法較“全胃代食管”更符合人的生理狀況，減輕了因?yàn)樾匚冈斐傻囊幌盗信R床癥狀[6]，但存在手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、胃壁切口多、術(shù)后殘胃易出血的缺點(diǎn)。因其使用醫(yī)療器械較多造成患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用高，在基層醫(yī)院推廣難度大。本研究對(duì)河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）213例食管胸中下段癌患者手術(shù)中使用管狀胃和改良管狀胃代食管術(shù)式的患者的臨床資料進(jìn)行分析整理，了解改良管狀胃的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年10月～2013年12月我院胸外科收治的經(jīng)上消化道造影及電子胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的食管胸中下段癌患者共213例，所有患者術(shù)前均根據(jù)消化道造影確定病變部位，經(jīng)胃鏡活組織病理檢查明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查胸部CT、腹部及腎上腺B超明確無(wú)肺臟、肝、脾、胰腺、腎上腺轉(zhuǎn)移；無(wú)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；檢查心肺功能無(wú)手術(shù)禁忌；查體均無(wú)鎖骨上及頸部淋巴結(jié)腫大。患者入院后根據(jù)術(shù)式將其分為兩組，改良管狀胃組：108例，男66例，女42例；年齡47～74歲；食管胸中段癌64例，食管胸下段癌44例。管狀胃組：105例，男56例，女49例；年齡49～76歲；食管胸中段癌60例，食管胸下段癌45例。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)方式、腫瘤部位及分期的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。兩組患者術(shù)前均未行化放療治療。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，參加本次研究患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均為氣管內(nèi)插雙腔管全麻，經(jīng)左側(cè)第6肋間后外側(cè)切口進(jìn)入胸腔后開(kāi)始右肺單肺通氣，常規(guī)方法游離病變食管及胃至幽門管并清掃區(qū)域淋巴結(jié)，術(shù)中避免用力揉捏胃組織并嚴(yán)格保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管弓。食管胸中段癌切除后行食管胃胸頂吻合。食管胸下段癌切除后行食管胃主動(dòng)脈弓上吻合。常規(guī)方法將管胃與膈肌固定并縫合膈肌后關(guān)胸。

1.2.1 改良管狀胃組 制作改良管狀胃，制作方法為：在賁門處或其下方（距腫瘤遠(yuǎn)端>5 cm）切斷胃，胃斷端0.5%碘伏充分消毒后7號(hào)粗絲線結(jié)扎斷端外套食管套，用7號(hào)粗絲線將食管套與胃斷端再次牢固捆綁結(jié)扎；遠(yuǎn)端食管切斷處同法外套食管套。在食管上端距腫瘤邊緣>5 cm處切斷，移去標(biāo)本。食管斷端0.5%碘伏充分消毒、縫荷包線后放入吻合器抵釘座，荷包線收緊打結(jié)固定抵釘座。重新打開(kāi)胃斷端結(jié)扎線，經(jīng)此處放入一次性吻合器（常州華森醫(yī)療器械公司生產(chǎn)，Ⅲ-ROW-S系列），在胃底最高點(diǎn)穿出，與剩余食管行端側(cè)吻合，完成吻合后使用直線切割閉合器（常州華森醫(yī)療器械公司，ZHY系列自動(dòng)直線吻合器）自下而上閉合切除胃體小彎、賁門及部分胃底組織，應(yīng)用1號(hào)絲線間斷漿肌層縫合包埋殘端，這樣與食管吻合的殘胃呈管狀，直徑5～6 cm，稱之為改良管狀胃。

1.2.2 管狀胃組 制作管狀胃，標(biāo)本切除范圍及固定抵釘座方法同改良管狀胃組，移去標(biāo)本后即使用直線切割閉合器自幽門上2～3 cm處起始平行于胃大彎依次閉合切除小彎側(cè)胃壁組織、賁門及部分胃底組織，用1號(hào)絲線間斷漿肌層縫合包埋切緣，制成直徑3～4 cm的管狀胃。管狀胃前壁另作一橫切口長(zhǎng)約2 cm放入吻合器，經(jīng)胃底最高處在主動(dòng)脈弓上方或左胸頂應(yīng)用吻合器與剩余食管行食管胃端側(cè)吻合術(shù)。吻合畢使用直線切割閉合器閉合管胃前壁切口，漿肌層縫合包埋切緣。兩組患者術(shù)中均需注意：①嚴(yán)格保護(hù)胃網(wǎng)膜右血管弓；②吻合口位置與胃小彎側(cè)切緣距離不能少于2 cm。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、吻合口瘺發(fā)生率、術(shù)后殘胃出血量、住院時(shí)間及圍術(shù)期死亡情況。其中術(shù)后殘胃出血量=術(shù)后胃管引流血性胃液量+咖啡色胃液量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后管狀胃組術(shù)后第4天因呼吸衰竭死亡1例，發(fā)生吻合口瘺1例，經(jīng)保守治療愈合；改良管狀胃組無(wú)死亡病例及吻合口瘺病例；但兩組病死率與吻合口瘺發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)后殘胃出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000、0.019）；兩組患者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.399）。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較（x±s）

3 討論

食管癌發(fā)病部位中以食管胸中下段最為常見(jiàn)。約占食管癌總數(shù)的77.84%[7]，且手術(shù)切除機(jī)會(huì)遠(yuǎn)大于食管胸上段癌。左胸后外側(cè)切口對(duì)胸腹腔臟器顯露良好，切口少，整體創(chuàng)傷小同時(shí)避免變動(dòng)體位，適用于絕大多數(shù)食管胸中下段癌患者[8]，目前仍是食管癌最常用的手術(shù)入路[9]。食管癌切除后的關(guān)鍵是進(jìn)行消化道重建[10]，胃作為食管切除術(shù)后最適宜的食管替代器官已得到公認(rèn)，但全胃上提至胸腔對(duì)機(jī)體正常生理功能影響較大[11-12]。為了改善全胃代食管導(dǎo)致的胸胃綜合征、反流性食管炎等并發(fā)癥。有文獻(xiàn)報(bào)道食管癌術(shù)后胸胃綜合征發(fā)生率高達(dá)0.92%～4.90%[13]，而反流性食管炎發(fā)生率高達(dá)40%以上[14]。近10余年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的胸外科醫(yī)師研究出將全胃裁剪成管狀胃來(lái)代替食管，管狀胃形態(tài)更接近食管，較符合人的生理狀況，術(shù)后早期胸胃綜合征、反流性食管炎發(fā)生率低[15]，但存在延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、胃多次裁剪致胃壁切口多、胃損傷重、術(shù)后殘胃出血風(fēng)險(xiǎn)大、使用醫(yī)療耗材多造成患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的缺點(diǎn)。優(yōu)化管狀胃的制作方法值得胸外科醫(yī)師研究。為此，本研究總結(jié)出改良管狀胃的制作方法?？偨Y(jié)改良管狀胃的主要優(yōu)點(diǎn)有：①可減少1個(gè)胃壁切口。改良管狀胃在食管胃結(jié)合部的胃斷端放入吻合器，完成吻合后這部分組織連同部分小彎側(cè)胃壁、部分胃底組織使用直線型切割閉合器一并閉合切除；管狀胃制作完成后需另在胃前壁做切口用于放入吻合器，完成吻合后尚需閉合此切口。也就是說(shuō)改良做法無(wú)需在胃前壁另做置吻合器的切口，減少一個(gè)胃壁切口就減少了殘胃出血、殘胃瘺的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道，管狀胃胃切緣小瘺易發(fā)展為嚴(yán)重的危及生命的縱隔感染所致的敗血癥[16]，這一問(wèn)題臨床上應(yīng)予以重視。②較好地保護(hù)了胃壁組織，減少了術(shù)后殘胃出血。改良管狀胃少做一個(gè)胃壁切口，減輕了對(duì)胃壁的銳性切割損傷，降低了殘胃出血風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究認(rèn)為，殘胃切口閉合端出血是食管癌術(shù)后早期出血的主要原因[17-18]。同時(shí)由于制作管狀胃手術(shù)醫(yī)師裁剪賁門、小彎側(cè)胃組織時(shí)需助手提起大彎側(cè)胃壁組織將胃展平，這不可避免地對(duì)大彎側(cè)胃壁造成鈍性擠壓、揉捏損傷；改良做法則首先完成吻合，然后用止血鉗提起擬切除的賁門、小彎側(cè)胃組織將其閉合切除，無(wú)需再牽拉大彎側(cè)組織；這就減輕了胃壁鈍性損傷。減輕胃壁損傷有利于減輕術(shù)后胃壁水腫，減少術(shù)后殘胃滲出和出血。③縮短手術(shù)時(shí)間。改良管狀胃應(yīng)用直線切割閉合器僅需2次閉合切割操作即可制成。管狀胃則一般需行3～4次閉合切割操作，胃管前壁進(jìn)吻合器時(shí)所作的切口也需1次閉合切割操作封閉，制作管狀胃閉合切除次數(shù)多，用時(shí)長(zhǎng)。尤其管狀胃前壁切口閉合后也需漿肌層間斷縫合包埋切緣，故延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。④吻合口血運(yùn)良好。改良管狀胃與管狀胃均只保留了胃網(wǎng)膜右血管弓作為殘胃的供應(yīng)血管，由于胃壁肌層內(nèi)小動(dòng)脈支之間的吻合，形成豐富的血管網(wǎng)[19]，使殘胃仍有充足的血液供應(yīng)；同時(shí)，由于切除了小彎側(cè)和賁門部的胃組織，使原供應(yīng)這一區(qū)域的血流得以重新分配，使大彎側(cè)及吻合口處胃組織血流明顯增加[20]，改良管狀胃胃壁破壞較輕，相對(duì)于管狀胃它能更好地保護(hù)胃壁內(nèi)的小血管網(wǎng)，從而使殘胃有更好的動(dòng)脈血供和靜脈回流。⑤改良管狀胃制作方法簡(jiǎn)易，操作步驟較少，便于臨床醫(yī)生掌握；由于使用醫(yī)療器械少，較管狀胃可少用2～3枚切割閉合器組件，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

改良管狀胃同普通管胃一樣也具有如下優(yōu)點(diǎn)：①符合腫瘤根治原則，即可完全切除腫瘤，又可徹底清掃前縱隔、隆突下、下段食管旁、賁門旁、胃左等區(qū)域淋巴結(jié)，并切除了小彎側(cè)結(jié)締組織。②延長(zhǎng)了殘胃長(zhǎng)度。這是由于切除了限制胃伸展的小彎側(cè)組織，大彎側(cè)由橫向弧形彎曲轉(zhuǎn)變?yōu)榭v向伸展。本研究發(fā)現(xiàn)改良管狀胃長(zhǎng)度可滿足在胸內(nèi)任何部位吻合的需要。③縮小了殘胃體積，限制了其術(shù)后擴(kuò)張，可減輕術(shù)后殘胃擴(kuò)張占據(jù)胸腔容積對(duì)肺臟通氣功能的影響，保護(hù)呼吸功能。④切除了部分小彎側(cè)胃壁組織，減少了胃泌素面積故能減少胃酸分泌，可減輕胃食管反流。

當(dāng)今食管癌手術(shù)重視術(shù)后生活質(zhì)量的提高，生活質(zhì)量也是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要指標(biāo)[21]，本研究因隨訪時(shí)間尚短，暫缺此方面的研究結(jié)果。本研究組正在追蹤患者術(shù)后遠(yuǎn)期一般情況、反流性食管炎發(fā)生率及嚴(yán)重程度、日?；顒?dòng)能力、情緒情況及生存時(shí)間方面的資料，統(tǒng)計(jì)整理后繼續(xù)報(bào)道研究結(jié)果。

綜上所述，本研究認(rèn)為改良管狀胃適宜作為食管切除術(shù)后食管替代物，有臨床易于制作、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后殘胃出血少的優(yōu)點(diǎn)，值得臨床進(jìn)一步研究、推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 魏文強(qiáng)，楊娟，張思維，等.2004-2005年中國(guó)食管癌死亡情況及變化趨勢(shì)[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2010，44（5）：398-402.

[2] Tapias LF，Morse CR. A preliminary experience with minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy [J]. Dis Esophaqus，2001，10：1442.

[3] Arjun P，Jie Z，Haiquan C，et al. The best operation for esophageal cancer [J]. Ann Thorac Surg，2010，89：2163.

[4] 張志庸.協(xié)和胸外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2010：690-693.

[5] 齊戰(zhàn)，朱德成，陳萬(wàn)生，等.胸胃對(duì)食管癌圍手術(shù)期呼吸功能的影響[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16（3）：150-152.

[6] 車嘉銘，項(xiàng)捷，陳凱，等.管狀胃在食管、賁門癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2010，17（2）：96-98.

[7] 孫玉鄂.胸外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：402.

[8] 毛爭(zhēng)春，沈韋羽，余凱忠，等.改良Ivor-Lewis手術(shù)治療食管癌167例[J].浙江醫(yī)學(xué)，2012，34（18）：1503-1505， 1537.

[9] 王文憑，陳龍奇.食管癌外科治療的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2011，18（1）：58-65.

[10] 李文忠，吳堅(jiān)，羅仕云，等.管狀胃在胸段食管癌中的應(yīng)用[J].西部醫(yī)學(xué)，2010，22（7）：1270.

[11] 鄭君，王明，周云飛，等.左胸小切口配合管狀胃在食管癌切除術(shù)中的療效分析[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（12）：2349-2350.

[12] 李文忠，羅仕云，吳堅(jiān)，等.食管癌ivor-lewis手術(shù)腹腔鏡管狀胃制作探討[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（11）：2170-2171.

[13] 趙雍凡，王資斌，伍佇，等.食管癌切除術(shù)后胃食管返流癥[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，1997，4（3）：139-140.

[14] Yamamoto S，Makuuchi H，Shimada H，et al. Clinical analysis of reflux esophagitis fllowing esophagectomy with gastric tube reconstruction [J]. J Gastroenterol，2007，42（5）：342-345.

[15] 李林峻，吳慶琛，張誠(chéng)，等.食管癌切除不同消化道重建方式術(shù)后患者生命質(zhì)量的對(duì)比分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（35）：2790-2793.

[16] 楊光煜，何苡，胡為才，等.53例食管癌賁門癌術(shù)后吻合口瘺及相關(guān)并發(fā)癥的處理[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（1）：11-13.

[17] 張旭，岳世昌，劉長(zhǎng)宏，等.食管癌、賁門癌術(shù)后上消化道出血的原因分析和處理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（21）：3725-3726.

[18] 吳曉峰，肖遠(yuǎn)光，毛志福，等.食管癌切除術(shù)后胸胃瘺發(fā)生的原因和治療[J].臨床誤診誤治，2012，25（2）：64-65.

[19] Onken H，Moffett SB，Moffett DF，et al. The isolated anterior stomach of larval mosquitoes （Aedes aegypti）：voltage-clamp measurements with a tubular epithelium. Comparative biochemistry and physiology [J]. Part A，Molecular amp；Integrative Physiology，2006，143（1）：24.

[20] Ikeda Y，Niimi M，Kan S，et al. Clinic significance of tissue blood flaw during esophagectomy by laser Doppler flowmetry [J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2001，122（6）：1101-1106.

[21] 馮維中，李澤亞.管狀胃重建在食管癌手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（12）：1189.

（收稿日期：2015-02-04 本文編輯：任 念）