循證護理在重癥吉蘭－巴雷綜合征機械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持中的應(yīng)用

朱 琳

朱琳:女，本科，副主任護師

循證護理是隨著循證醫(yī)學的發(fā)展而出現(xiàn)的護理學概念，它是近年來護理學科發(fā)展起來的一種提高護理實踐科學性和有效性的方法，其核心思想是運用現(xiàn)有最新、最可靠的科學依據(jù)為服務(wù)對象提供最佳服務(wù)［1］。吉蘭－巴雷綜合征(GBS)是神經(jīng)系統(tǒng)的一種由體液和細胞共同介導的自身免疫性疾病，重癥GBS 病情進展迅速，早期常發(fā)生呼吸肌麻痹，后期死于全身各臟器功能衰竭及并發(fā)癥，呼吸支持與營養(yǎng)支持是治療重癥GBS 最重要的措施［2］。為探討循證護理在重癥GBS 機械通氣患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持中的應(yīng)用效果，我院神經(jīng)內(nèi)科對患者采取循證護理，針對早期腸內(nèi)營養(yǎng)6 個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行循證，制定流程及規(guī)范性操作等護理干預取得一定效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院神經(jīng)內(nèi)科2009年1月～2013年12月住院的重癥GBS 患者48 例，均符合1994年中華神經(jīng)科雜志編委會制定的診斷標準。其中男27 例，女21 例。年齡16～64 歲，平均32 歲。35 例發(fā)病前有呼吸道感染、腸道感染及不明原因發(fā)熱病史，13 例為不明誘因。病程進展迅速，均出現(xiàn)不同程度的肢體對稱性癱瘓，四肢肌力0～1 級。所有患者均有呼吸肌受累，行氣管切開，呼吸支持。將2009年1月～2011年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的24 例重癥GBS 機械通氣早期EN 患者設(shè)為對照組，對2012年1月～2013年12月收治的24 例重癥GBS 機械通氣早期EN 患者設(shè)為觀察組。兩組患者年齡、性別及誘因和四肢肌力等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對照組采用常規(guī)護理方法，觀察組接受循證護理干預即通過查詢國內(nèi)外相關(guān)文獻數(shù)據(jù)庫及本院圖書館現(xiàn)有文獻資源，學習2009年美國推出的《腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范》［3］及國內(nèi)宿英英等［4］針對中國實際情況推出的《神經(jīng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》，系統(tǒng)尋找重癥GBS 機械通氣患者早期EN 的治療和護理方面的文獻，對資料的實用性進行分析，并將獲得的證據(jù)和護理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗及患者的需求相結(jié)合，制定和實施護理計劃，進行護理干預。具體措施如下:

1．2．1 EN 開始時間 醫(yī)學文獻證實，早期EN 可顯著改善應(yīng)激狀態(tài)下胃腸黏膜的缺血狀況，并且可給予胃腸道內(nèi)的機械刺激，誘導腸黏膜代謝增強，保持及增強胃腸道和肝臟血流，避免應(yīng)激性潰瘍和其他并發(fā)癥的發(fā)生［5］。因此，本組24 例重癥GBS 機械通氣患者初期治療后24～48 h 開始營養(yǎng)支持，首選胃腸道途徑，并采取充分的措施避免反流和誤吸。經(jīng)腸內(nèi)途徑無法攝入足夠的營養(yǎng)素時，及時加用靜脈營養(yǎng)，以保證患者能獲得足夠的液體、能量與各種營養(yǎng)物質(zhì)的補充。

1．2．2 EN 選擇途徑 除口攝食外，其他任何形式的腸道喂養(yǎng)都不是完全生理性的。醫(yī)學文獻證實采取鼻胃管途徑進行EN，優(yōu)點在于更接近生理，營養(yǎng)液通過保留了對胃、十二指腸的神經(jīng)內(nèi)分泌刺激作用，置管簡單，不需常規(guī)X 線片確認;并且因為胃的容量較大，對營養(yǎng)液的滲透壓不敏感，能夠使用的營養(yǎng)液范圍較寬，要素飲食、勻漿膳、混合奶等均可使用;并可采用持續(xù)輸注或分次滴注的喂養(yǎng)方法。本組24 例重癥GBS機械通氣患者首選鼻胃管途徑，均采取了持續(xù)輸注的喂養(yǎng)方法。

1．2．3 EN 配方選擇 EN 制劑應(yīng)依據(jù)患者的腸功能狀態(tài)與所患疾病進行選擇。腸內(nèi)營養(yǎng)早期應(yīng)注意“允許性低熱卡”原則，避免超負荷的營養(yǎng)供給。注意避免攝入過多的營養(yǎng)，尤其是過多的糖攝入。因為糖攝入過多會使患者體內(nèi)的二氧化碳量增加，加重呼吸衰竭。本組24 例重癥GBS 機械通氣患者早期使用百普力、能全力，隨著疾病好轉(zhuǎn)，胃腸功能恢復后逐漸添加含有優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素的雞湯、牛奶、新鮮果汁、菜汁。

1．2．4 EN 輸注方式選擇 醫(yī)學文獻證實，重癥患者胃腸功能排空障礙和腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率較高，影響EN 的實施;EN 輸注方法的選擇也往往受膳食性質(zhì)、喂養(yǎng)管類型大小和營養(yǎng)需要量的影響。但是規(guī)范化的EN 護理操作能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例均遵循以下護理原則:(1)體位。在機械通氣和EN 時將床頭抬高30°～45°，有效避免嘔吐、誤吸及吸入性肺炎的發(fā)生［6］。(2)容量。從少到多，即首日500 ml，3～5 d 內(nèi)達到全量。(3)溫度。膳食的溫度保持在38～40 ℃，以略高于體溫為宜［7］。(4)速度。采用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度，根據(jù)胃潴留量及有無腹脹、嘔吐、腹瀉和反流等因素綜合考慮喂養(yǎng)速度。一般從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注20～50 ml/h，次日80～100 ml/h，一般最快不超過120 ml/h。低速、勻速的輸入符合人體胃腸蠕動速率，腸道易接受［8］。輸注時如發(fā)現(xiàn)有不能耐受現(xiàn)象應(yīng)立即減慢速度或停用。(5)管道。EN 的輸注管道24 h 更換1 次，每4 h 用30 ml溫開水沖洗管道1 次，每次中斷輸注或給藥前后用30 ml溫開水沖洗管道以確保無堵塞。

1．2．5 EN 護理監(jiān)測 置管時將胃管按常規(guī)置入長度(發(fā)際到劍突)后再插入7～10 cm［9］，使胃管最末一個側(cè)孔進入胃內(nèi)，預防食物經(jīng)側(cè)孔反流;置管后嚴格固定鼻胃管，標記外管道長度，防止移位。每次管飼開始前確認管道位置，采用回抽有胃內(nèi)容物后目測或檢查pH 值法。留置胃管期間，每4 h檢查胃管深度1 次。胃潴留量監(jiān)測:輸注營養(yǎng)液過程中，每4 h抽胃潴留量1 次，觀察胃液顏色、形狀及量，疑為消化道出血即刻送檢;如潴留量＞100 ml，應(yīng)停止輸入或減慢輸入速度，并加用胃動力藥［4］。每天記錄液體出入量1 次，每4 h 記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1 次，出現(xiàn)問題及時處理。定期檢查肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂、血紅蛋白等項目，及時調(diào)整營養(yǎng)策略。

1．2．6 EN 支持調(diào)整 EN 過程中要積極預防胃腸道反應(yīng)，包括反流、誤吸、腹瀉、腹脹、上消化道出血等，如有胃腸道反應(yīng)，及時給予常規(guī)處理，包括減慢輸注速度、減少輸注總量、更換營養(yǎng)配方、積極尋找原因以及對癥處理。每次鼻飼前必須檢查胃管的深度，觀察胃管有無脫出、移位，酌情翻身、叩背，吸凈痰液，充盈氣囊;鼻飼后短時間內(nèi)盡量避免翻身、叩背等刺激動作，以免誘發(fā)患者嘔吐、誤吸。床頭保持30°～45°，維持30～60 min，可促進胃排空，預防胃潴留。嚴格無菌操作，若腹瀉與抗生素應(yīng)用有關(guān)，則停用抗生素，補充雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道生態(tài)菌;腹瀉嚴重時，停止鼻飼EN 液，加強肛周皮膚的護理，及時補充電解質(zhì)。若血漿白蛋白＜25 g，應(yīng)及時補充。當血性胃內(nèi)容物＜100 ml 時，繼續(xù)全量減速(每小時20～50 ml)喂養(yǎng)，每天檢測胃液隱血試驗1 次，直至2 次正常;如血性胃內(nèi)容物＞100 ml 時，暫停喂養(yǎng)，必要時改為腸外營養(yǎng)。本組病例中有1 例患者第3 天出現(xiàn)反流，立即停止鼻飼，給予頭低右側(cè)臥位，行氣道內(nèi)吸引及反復氣道沖洗;同時開放胃管，抽出殘留胃內(nèi)容物后，采取靜脈營養(yǎng)。

1．3 評價方法 比較兩組患者營養(yǎng)支持前、治療7，14 d 后各項營養(yǎng)指標，包括白蛋白(Alb)、血清前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)的變化及相關(guān)并發(fā)癥和機械通氣時間情況。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計軟件，計量資料的比較采用重復測量設(shè)計的方差分析和t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2或檢驗。檢驗水準α=0．05。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者營養(yǎng)支持前后各項營養(yǎng)指標比較(表1)

表1 兩組患者營養(yǎng)支持前后各項營養(yǎng)指標比較(g/L，±s)

表1 兩組患者營養(yǎng)支持前后各項營養(yǎng)指標比較(g/L，±s)

注:兩組患者治療前后各項營養(yǎng)指標比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統(tǒng)計學意義，P＜0．05

組別 例數(shù) Alb治療前 第7 天 第14 天PA治療前 第7 天 第14 天Hb治療前 第7 天 第14 天對照組 24 34．7±4．3 29．9±4．5 30．2±4．8 0．25±0．046 0．20±0．021 0．21±0．023 126．4±14 109．3±14．9 110．0±15．8觀察組 24 35．6±4．4 31．8±4．3 34．1±4．7 0．25±0．037 0．22±0．046 0．24±0．041 127．3±13 113．8±13．6 116．2±14．26

2．2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2．3 兩組患者機械通氣時間比較(表3)

表3 兩組患者機械通氣時間比較(d，±s)

表3 兩組患者機械通氣時間比較(d，±s)

組別 例數(shù) 機械通氣時間對照組24 30．40 ±4．50觀察組 24 24．60 ±3．70 t 值4．877 P 值 ＜0．001

3 討 論

3．1 循證護理能夠改善患者營養(yǎng)狀況，縮短機械通氣時間，減少并發(fā)癥 重癥GBS 由于神經(jīng)根病理改變重，臨床合并癥多，病情危重，常常處于高代謝分解狀態(tài)，分解激素大量分泌，致蛋白質(zhì)分解、脂肪分解，糖利用減少，易出現(xiàn)負氮平衡［10］。營養(yǎng)支持能改善神經(jīng)損傷患者的營養(yǎng)狀況，增強抵抗力，早期EN 支持十分重要。EN 應(yīng)用過程中可發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至嚴重并發(fā)癥，如吸入性肺炎、水電解質(zhì)紊亂等，限制了營養(yǎng)支持的進展，并可導致許多潛在并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果顯示，兩組患者治療后第7 天、第14 天各項營養(yǎng)指標都有所下降，對照組下降明顯，而觀察組略有下降，兩組間進行比較，治療后觀察組Alb，PA，Hb 均明顯高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生少于對照組，機械通氣時間短于對照組，說明觀察組營養(yǎng)支持更加安全有效。

3．2 循證護理提高了護士的專業(yè)能力 循證護理是以解決臨床問題為出發(fā)點，在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果，以指導護理實踐的理論和方法，將最好、最有價值的證據(jù)用于護理實踐。要求護士具有循證護理實踐的素質(zhì)，既能理解和接受科研證據(jù)，又能運用自身所具有的技能，為患者提供個性化的最佳護理方案［11］。循證護理在臨床的實施，有助于護士養(yǎng)成科學的思維方式和工作態(tài)度，有助于強化護理人員的循證實踐意識，培養(yǎng)循證護理思維，規(guī)范循證實踐方法，尤其是在不確定的情況下，循證可作出較為正確的判斷和護理。

綜上所述，循證護理應(yīng)用于GBS 機械通氣早期EN 患者，可改善患者的營養(yǎng)狀況，縮短機械通氣時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高救治成功率。

［1］胡 雁．正確認識循證護理推動護理實踐發(fā)展［J］．中華護理雜志，2005，40(9):714－717．

［2］Haldeman D，Zulkosky K．Treatment and nursing care for a patient with Guillain－ Barre syndrome［J］．Dimens Care Nurs，2005，24(6):267－272．

［3］Bankhead R，Boullata J，Brantley S，et al．Enteral nutrition practice recommendations［J］．J Parenter Enteral Nutr，2009，33 (2):122－167．

［4］宿英英，黃旭升，彭 斌，等．神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識［J］．中華神經(jīng)科雜志，2009，42(11):788－791．

［5］王傳湄，徐麗丹，江美芳．早期腸內(nèi)營養(yǎng)對預防COPD 機械通氣患者應(yīng)激性潰瘍的效果觀察［J］．臨床肺科雜志，2011，16(1):45－46．

［6］伍大清，唐紹輝，童華生．機械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用及護理［J］．現(xiàn)代消化及介入診療，2007，12(4):271－272．

［7］周海英，吳愛萍，陳銀蘋．術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀況的影響分析［J］．中國實用外科雜志，2010，30(2):133－134．

［8］馬潔葵．集束化綜合護理方案預防危重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生誤吸的效果觀察［J］．當代護士(學術(shù)版)，2011(11):87－89．

［9］馬娟妹．護理干預預防球麻痹鼻飼患者吸入性肺炎的效果觀察［J］．護理與康復，2009，8(6):485－486．

［10］胡皓夫．胃腸功能障礙在小兒多器官功能障礙綜合征中的地位［J］．中國實用兒科重癥，2001，16(1):10－11．

［11］肖麗佳，李亞潔．我國臨床循證護理現(xiàn)狀與展望［J］．南方護理學報，2005，12(6):13－15．