新醫(yī)改深水區(qū)如何前行

李海燕

看病難、看病貴，常讓人心生“不敢病”的無奈感。社會經(jīng)濟發(fā)展帶來需求的蓬勃發(fā)展，數(shù)量上的不足和結(jié)構(gòu)上的不均衡導(dǎo)致醫(yī)療資源短缺現(xiàn)象凸顯。而醫(yī)療需求的爆發(fā)式增長，供給投入體系不完善導(dǎo)致的大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀，反映的則是醫(yī)療資源的不平衡。

取消最為人詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)喊了多年卻效果甚微，擠壓掉藥品水分的“獨一份”三明醫(yī)改，也陷入了“改革孤島”的輿論漩渦。醞釀多年卻一朝落幕的重慶短命醫(yī)改更是讓人們再次將視線聚焦到醫(yī)改這個龐大而復(fù)雜的話題上來。

“改革孤島”的試驗意義

4月1日的中央深改組會議談到破除公立醫(yī)院逐利機制，表示要立足中國國情，加快推進改革試點，盡快形成可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗。這讓閩西北山城三明市的醫(yī)改備受熱議。一方面是國家衛(wèi)計委報告中稱的“公立醫(yī)院改革至今，22家醫(yī)院主要經(jīng)濟運行指標(biāo)延續(xù)優(yōu)化勢頭，各方受益顯著”，“其績效之顯著，唯此一例”;另一方面是接踵而至的300多家考察團，盛贊三明醫(yī)改成果之后卻紛紛表示“做法很好，學(xué)不了，也沒法學(xué)”。

對于福建省三明市獨特的醫(yī)改成功案例，很多醫(yī)改研究專家都是其熱情的支持者，但看起來醫(yī)療界人士更大范圍的共識是，三明醫(yī)改只是小范圍內(nèi)的成功案例，并不具有推廣的可操行性。國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心應(yīng)亞珍在其撰寫的調(diào)研報告中分析，三明醫(yī)改假如長期處于“改革孤島”的狀況，將面臨一些難以解決的困境。

“一方面，三明已連續(xù)出現(xiàn)了兩年的醫(yī)保赤字，醫(yī)藥領(lǐng)域不斷爆發(fā)丑聞;另一方面，三明已有八位院長因貪污腐敗連續(xù)被抓?？梢哉f，這兩個因素是促進三明醫(yī)改進行的關(guān)鍵?！鄙虾ｈ罂滇t(yī)院管理有限公司首席醫(yī)療官、院長陸彥明這樣解釋三明醫(yī)改的動力。他肯定了三明醫(yī)改通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”，“析出”藥品價格水分，醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)趨近合理的成效，其結(jié)果是三明百姓看病負(fù)擔(dān)有所減輕，“三?！被饘崿F(xiàn)平穩(wěn)運行，基本實現(xiàn)了財政、醫(yī)院和百姓多方共贏的目標(biāo)。

但陸彥明同時表達了自己的憂慮，三明醫(yī)改迄今為止，很多改革進入深水區(qū)后潛在的矛盾和后遺癥還沒有充分顯現(xiàn)出來。比如年薪制的思路是否是“高薪”養(yǎng)廉，如此“高薪”能維持多久的廉潔？再比如，三明因為醫(yī)改帶來的欠款已超過2億元，如今，國務(wù)院和國家衛(wèi)計委都明令禁止地方政府高額舉債發(fā)展，禁止醫(yī)院舉債采購醫(yī)療設(shè)備，如此的投入和財政負(fù)擔(dān)，三明還能堅持多久？

認(rèn)為三明模式既不能持續(xù)也不能復(fù)制的專家堅持的理由是，全國能夠像三明醫(yī)改“操刀手”詹積富這樣懂業(yè)務(wù)又有權(quán)力的官員鳳毛麟角，他靠的是行政權(quán)力和個人魄力來做。凡是靠行政力量，沒有形成機制是難以維持下去的。談到復(fù)制問題，陸彥明說道，醫(yī)改原本就是世界性難題，能在實踐中探索到一些有用經(jīng)驗，并取得一定成效，這是難能可貴的，哪怕這些經(jīng)驗并不完善，成效或許是暫時的。

“我國幅員遼闊，各地經(jīng)濟發(fā)展水平不一，人口狀況和文化習(xí)慣也不一，在公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)方面所存在的歷史問題、歷史欠賬和發(fā)展階段都不同?！标憦┟鞅硎荆t(yī)改這一宏大主題的兩個關(guān)鍵抓手，一是進一步破除以藥養(yǎng)醫(yī)，二是逐步深入進行醫(yī)療從業(yè)人員的薪酬體系改革，同時要增加國家醫(yī)療衛(wèi)生投入，做大人均保有量。這其中包括增加政府在醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和循環(huán)流動、公辦醫(yī)院工資性支出及醫(yī)務(wù)人員體面廉潔生存以及初級和基本醫(yī)療服務(wù)上的投入;增加在醫(yī)保報銷上的投入，達到世界中等發(fā)達國家的基本醫(yī)療衛(wèi)生財政支出在財政收入中的占比，逐步縮小國內(nèi)醫(yī)師基礎(chǔ)薪酬與泰國、日本等國的差距;增加人均醫(yī)療衛(wèi)生投入，增加人均床位擁有量、人均醫(yī)師擁有量及人均醫(yī)療機構(gòu)保有量。

談到三明醫(yī)改破除以藥養(yǎng)醫(yī)的具體方式，陸彥明認(rèn)為要從制度上做出長期安排，而不是單純依靠降低藥價，湖南、江西、上海等地都已經(jīng)出現(xiàn)了很多低廉而有效的藥品因為價格太低以致斷貨停產(chǎn)的局面。這對保障人民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和發(fā)展制藥行業(yè)其實是不利的。要真正破除以藥養(yǎng)醫(yī)，藥品從生產(chǎn)上市、進入醫(yī)保報銷體系到醫(yī)院處方使用，各個環(huán)節(jié)都要進行制度設(shè)計?！靶陆鼊傤C布的取消藥品政府定價也是有益的舉措之一。藥品的價格方面，引入市場機制調(diào)控是必由之路。之前的醫(yī)藥分家、取消藥品加成、允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)院去行政化甚至去編制化，都是有益于破除以藥養(yǎng)醫(yī)的嘗試。”他這樣說道。

“最短命”醫(yī)改的反思

3月25日，《重慶市醫(yī)療服務(wù)項目價格（2014年版）》正式實施，對重慶市醫(yī)療服務(wù)項目的價格進行了結(jié)構(gòu)性調(diào)整。然而僅僅進行了7天，不堪漲價重負(fù)的患者及家屬涌向了重慶市委信訪辦所在地上清寺，致使當(dāng)?shù)亟煌ǘ氯?00多分鐘，隨后重慶市緊急叫停了這場被戲稱為“史上最短命”的醫(yī)改。

對于這一歷時7天的醫(yī)改之路，陸彥明認(rèn)為，涉及如此大面積的醫(yī)療價格調(diào)整、公眾如此敏感的決策，重慶市相關(guān)部門不僅事先沒有公開醫(yī)改方案的細節(jié)，事中也沒有走聽證的合法程序，這種“霸王硬上弓”的決策程序，既違民意，又違程序，注定引發(fā)社會矛盾，透支政府職能部門的公信。他說，此次醫(yī)改初衷是為了根治我國醫(yī)療體系的頑疾——以藥養(yǎng)醫(yī)，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格來推行醫(yī)改的方向是正確的。但是，“羊毛出在羊身上”，為高價藥埋單的是老百姓，藥價降低了，服務(wù)費、治療費、檢查費提高了，對于部分原本藥品應(yīng)用較少的科室和病種，醫(yī)療底層的患者并沒有因此而減少醫(yī)療支出，患者的負(fù)擔(dān)反而加大了。因此，在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的同時要充分照顧患者實際支出總負(fù)擔(dān)，考慮經(jīng)濟增長水平和醫(yī)療衛(wèi)生投入的水平，不能一蹴而就，而應(yīng)在逐步提高政府財政投入和醫(yī)保報銷比例的基礎(chǔ)上，積極引入商業(yè)保險作為補充。為兼顧醫(yī)療的公益性和公平性問題，對于幾類容易因病致貧的大病，應(yīng)建立完善的公益性慈善救助機制;另外，還應(yīng)建立慢性病管理，加強預(yù)防保健的公共衛(wèi)生服務(wù)，把醫(yī)保支付前移，降低財政負(fù)擔(dān)。

陸彥明從技術(shù)層面探討重慶醫(yī)改過程中腎病患者的突出矛盾，認(rèn)為可以依靠政策提前操作和數(shù)字模型模擬操作，完善和調(diào)整單病種付費報銷機制，對單病種限費和付費進行病種區(qū)別和傾斜性改革，對需要長期治療的腎病病人進行全額報銷。他的觀點是，不是所有的地方都要花小錢辦大事，也不是所有的事情都能夠花小錢辦大事。醫(yī)療衛(wèi)生的政府投入是責(zé)任，也是壓力，應(yīng)該把它作為比解決房價更迫切的民生問題，按照不同發(fā)展階段的國際慣例和合理比例不斷推進。

北京清華長庚醫(yī)院總執(zhí)行助理、《再造醫(yī)酬》一書作者楊長青也認(rèn)為重慶醫(yī)改“短命”的問題關(guān)鍵在于對患者慢性病無詳細精準(zhǔn)的測算。醫(yī)院把醫(yī)療服務(wù)價格提上來，關(guān)于造成增加的額度誰來補的問題，楊長青認(rèn)為應(yīng)該把補貼醫(yī)院的資金拿來補貼醫(yī)保，個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療比例下降但額度不變，那么病人的負(fù)擔(dān)不會受到太大影響。當(dāng)然，醫(yī)療收費項目多達六七千項，怎么調(diào)整，需要對醫(yī)院管理專業(yè)、對整個醫(yī)療收付費體系及醫(yī)生收入體系精通的專家來構(gòu)建。把補供方變成補需方，同時通過比例調(diào)整來降低醫(yī)療支出、保證病人負(fù)擔(dān)不加重，這是醫(yī)改大的思路，是可以實現(xiàn)的。楊長青稱，在改革第一天就發(fā)現(xiàn)問題的情況下，重慶市相關(guān)部門并沒有把醫(yī)改當(dāng)成重大的戰(zhàn)斗性任務(wù)去處理，而是拖了五六天，導(dǎo)致事件一發(fā)不可收拾，連累其他改革措施也實行不下去，這是反應(yīng)機制和工作部署推進出現(xiàn)了問題。

高效管理是最直接有力的效益提升手段

云南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)務(wù)部鄒新春針對看病難、看病貴的問題，認(rèn)為體制機制問題短期之內(nèi)無法改變，那么可以借由管理水平和運行效率來提高整體醫(yī)療水平。

鄒新春說，縱觀國內(nèi)醫(yī)院，絕大多數(shù)的決策者、掌舵者都是由一線臨床專家多年苦耕學(xué)術(shù)和臨床上來的，他們在業(yè)務(wù)領(lǐng)域具有無可爭議的權(quán)威，但這并不代表他們擁有適合運營醫(yī)院這種復(fù)雜機構(gòu)的思維要求?！爱?dāng)然不排除既懂技術(shù)又善管理的領(lǐng)導(dǎo)者，但多年訓(xùn)練而來的嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的思維視角，使很多院長在管理方面謹(jǐn)慎滯后，在需要創(chuàng)新思維的管理領(lǐng)域會錯失稍縱即逝的機會?！泵駹I醫(yī)院基于市場所迅速做出的反應(yīng)和對策，相較公立醫(yī)院層層的申報考察，顯然更能抓住市場機會，從流程優(yōu)化角度出發(fā)，實現(xiàn)醫(yī)療的高效率運轉(zhuǎn)。鄒新春一直堅持，醫(yī)改應(yīng)該涉及院長職業(yè)化，他用“可能少了一個專家，多了一個平庸的管理者”來表達自己的擔(dān)憂和疑惑，認(rèn)為如果是一線專家做管理者，除了過硬的醫(yī)療水平之外，還要學(xué)習(xí)相應(yīng)的管理知識，通過一定考核之后再上崗。

“很常見的情況是，一流的醫(yī)院、專家和設(shè)備，配套不入流的管理手段，這種不順暢的管理是對資源的極大浪費?！编u新春以臺灣長庚醫(yī)院為例，試圖說明高效的運營管理對于釋放醫(yī)療效益的重要性。臺灣長庚醫(yī)院醫(yī)生配備率只有9%左右，但其核心醫(yī)療資源足以撐起整個醫(yī)院的高效運轉(zhuǎn)，而內(nèi)地醫(yī)院一般則要占到30%～40%。專業(yè)“幕僚系統(tǒng)”科學(xué)地運營醫(yī)院，使得醫(yī)療、管理兩條線相得益彰，成就了臺灣的醫(yī)療神話，使整個島內(nèi)的公立醫(yī)院與民營醫(yī)院數(shù)量比由8：2翻轉(zhuǎn)為2：8，成為業(yè)內(nèi)公認(rèn)的民營醫(yī)療體系成功模式。

前不久，北京協(xié)和醫(yī)院急診科主治醫(yī)生、微博紅人“急診科女超人”于鶯從協(xié)和離職，與民營醫(yī)療集團合作出任綜合門診CEO，楊長青對此表示，體制內(nèi)的醫(yī)生要更好地發(fā)揮作用有兩種方式：一種是于鶯式出走，真正進入社會成為社會人;另一種則是在原工作崗位上，通過改變醫(yī)院管理運營來認(rèn)認(rèn)真真、踏踏實實地高效為病人服務(wù)。這兩種方式對于社會來說其實效果是一樣的。公立醫(yī)院、民營醫(yī)院抑或是個人辦醫(yī)，無論哪一種，只要更符合社會的需要，就會成為最普遍的醫(yī)療服務(wù)形式。

楊長青和鄒新春都認(rèn)為，在醫(yī)改的大幕下探討醫(yī)酬改革不可規(guī)避。經(jīng)過長達五年本科、三年碩士、三年博士的學(xué)習(xí)以及數(shù)年的規(guī)培，漫長的人才培養(yǎng)如果沒有合理的薪酬激勵制度作為補償，對于醫(yī)生來說都是不公平的，會嚴(yán)重制約其工作積極性。在無法全面復(fù)制三明模式的情況下，改善醫(yī)院管理和醫(yī)生薪酬制度，給予醫(yī)務(wù)工作者合理體面的薪酬，賦予他們社會認(rèn)可度，使之可以安心專注業(yè)務(wù)，而非急功近利一味追求高收入已經(jīng)是醫(yī)改不得不面對的當(dāng)務(wù)之急。

而一直被專家學(xué)者呼吁的全科醫(yī)生和人才基層下沉更是如此。全科醫(yī)生是醫(yī)療體系金字塔的塔基?！皣獾纳鐓^(qū)醫(yī)生，比如美國，都是自由人。相較于國內(nèi)基層醫(yī)療體系下的醫(yī)生，最大的區(qū)別不僅僅在于收入差別，更重要的是他們擁有良好的發(fā)展空間，對醫(yī)生的定位、社會地位、長期發(fā)展都有清晰的前景。所以無論是當(dāng)前收入還是遠期發(fā)展，國內(nèi)社區(qū)醫(yī)生都無法與之比擬，反而更像基層公務(wù)員，被綁在自己的位置上。”楊長青這樣分析。同時，他也指出，醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展、技術(shù)的進步和更新，很大程度上還是要依賴大型公立醫(yī)院，一味追求基層下沉，可能會導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展速度的下降。在陸彥明看來，現(xiàn)如今實行的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)》項目正好解決了部分問題，由基層醫(yī)院與醫(yī)生簽訂合同，將其送至三甲醫(yī)院進行扎實的經(jīng)驗積累，再將所學(xué)很好地運用在救死扶傷、發(fā)揚醫(yī)德上。

“中國醫(yī)療的現(xiàn)狀是幾十年沒有調(diào)整過醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的定價，人為壓低醫(yī)療中醫(yī)護診療服務(wù)的人工費用。而藥品、設(shè)備隨著更新水漲船高，才導(dǎo)致似是而非的‘以藥養(yǎng)醫(yī)’現(xiàn)象。在我看來，要分清到底誰貼補了誰，才能說清楚誰‘養(yǎng)’了誰?，F(xiàn)實更像是反過來，是醫(yī)護人員用血汗勞動貼補了整個醫(yī)療體系和病人，是‘以醫(yī)養(yǎng)病’。醫(yī)療生產(chǎn)模式要改進，而不要壓榨醫(yī)護人員，要讓他們多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得，調(diào)整與人有關(guān)的人工費用，這些問題就會‘不藥而愈’?！睏铋L青的語氣聽起來總是堅定自信。