感染性休克使用呼吸機(jī)的老年患者脫機(jī)失敗的相關(guān)因素

榮愛(ài)紅 戴國(guó)興 吳先正 王秀芹 (上海市同濟(jì)醫(yī)院急診科，上海 200065)

臨床上對(duì)于影響呼吸循環(huán)的感染性休克患者需要行呼吸機(jī)輔助呼吸，研究撤機(jī)失敗發(fā)生的危險(xiǎn)因素，以便及時(shí)給予干預(yù)是目前臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本研究擬探討感染性休克需上呼吸機(jī)老年患者撤機(jī)失敗的相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2013年1月至2014年6月120例我院行呼吸機(jī)輔助呼吸的感染性休克老年患者，男73例，女47例，年齡60～87歲，平均(68.6±3.7)歲。所有患者在達(dá)到撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)后循序漸進(jìn)進(jìn)行撤機(jī)，根據(jù)撤機(jī)后48 h情況分為撤機(jī)成功組與失敗組。感染性休克標(biāo)準(zhǔn)〔1〕:有明確感染病灶;體溫＞40.5℃或＜36℃;非神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)及精神改變，如表情淡漠或煩躁不安;呼吸頻率及幅度改變;心率增快或出現(xiàn)心律失常;尿量＜0.5 ml/kg至少1 h以上，血壓＜90 mmHg;皮膚蒼白、發(fā)紺伴斑狀收縮等。排除標(biāo)準(zhǔn):重癥肌無(wú)力、支氣管哮喘、心腦血管病、惡性腫瘤、外傷性出血、結(jié)締組織病、巨大肺大泡或肺囊腫等。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采用回顧性方法記錄相關(guān)信息:性別、年齡、高血壓病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)病史、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、機(jī)械通氣時(shí)間、白蛋白(ALB)、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FPG)、急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHE-Ⅱ評(píng)分)、呼吸頻率、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2，正常值為400～500 mmHg)、淺快呼吸指數(shù)。采用連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、肺血管滲透性指數(shù)(PVPI)、全心舒張末容積(GEDI)以及胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)等。

撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)〔2〕:原發(fā)感染灶痊愈或病情控制;神志清醒;有自主呼吸與咳嗽有力，吞咽功能良好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，無(wú)喉梗阻。撤機(jī)過(guò)程:逐漸降低吸氧濃度，呼氣末正壓(PEEP)逐漸降至3～4 cm水柱，將間歇正壓通氣(IPPV)改為IMV(或SIMV)或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過(guò)渡到持續(xù)正壓通氣(CPAP)或完全撤離呼吸機(jī)，整個(gè)過(guò)程需嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。氣管插管可一次拔出，氣管切開者可經(jīng)過(guò)換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。

撤機(jī)成功:撤機(jī)后拔管48 h患者呼吸等生命體征平穩(wěn);撤機(jī)失敗:撤機(jī)后拔管48 h患者生命體征不平穩(wěn)，需要重新插管或恢復(fù)機(jī)械通氣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件。計(jì)量資料采用±s表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析進(jìn)行多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 呼吸機(jī)輔助呼吸的感染性休克老年患者情況分析 見(jiàn)表1，表2。120例呼吸機(jī)輔助呼吸患者中有10例患者撤機(jī)失敗，發(fā)生率為8.3%，其中男7例，女3例，年齡60～87)歲，平均(68.2±4.2)歲;110例(91.7%)撤機(jī)成功，其中男66例，女44例，年齡60～86歲，平均(69.0±5.3)歲。失敗組患者年齡、COPD病史、并發(fā)VAP、機(jī)械通氣時(shí)間、APACHE-Ⅱ評(píng)分、呼吸頻率、EVLWI及ITBI、ALB、氧合指數(shù)與成功組比較差異顯著(P＜0.05);其余因素比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 撤機(jī)失敗發(fā)生的單因素分析與構(gòu)成比〔n(%)〕

2.2 撤機(jī)失敗發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 COPD病史、并發(fā)VAP、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、ALB降低、APACHE-Ⅱ評(píng)分高、氧合指數(shù)低、EVLWI高是撤機(jī)失敗發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 撤機(jī)失敗發(fā)生的單因素分析(±s)

表2 撤機(jī)失敗發(fā)生的單因素分析(±s)

因素 失敗組(n=10)成功組(n=110)t/χ2值 P值BMI(kg/m2)23.53±1.75 24.05±1.55 0.557 0.323機(jī)械通氣時(shí)間(d) 5.53±1.75 8.65±1.55 3.957 0.023 ALB(g/L) 34.53±6.24 42.54±5.14 3.816 0.024 FPG(mmol/L) 6.14±1.18 6.13±1.25 0.383 0.551 APACHE-Ⅱ評(píng)分 25.44±3.16 33.64±2.36 2.879 0.033呼吸頻率(次/min) 25.53±3.75 16.65±2.55 3.957 0.023氧合指數(shù) 345.53±80.75 443.65±89.55 3.463 0.036 EVLWI(ml/kg) 35.53±6.75 14.65±2.55 4.494 0.024 PVPI(ml/m2) 1.54±0.53 1.65±0.55 0.533 0.339 GEDI 2.53±0.75 2.65±0.55 0.383 0.551 ITBI 10.64±1.34 2.64±0.56 4.162 0.026

表3 撤機(jī)失敗發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

臨床上機(jī)械輔助通氣的目的為糾正低氧血癥，治療急性呼吸性酸中毒，緩解呼吸窘迫等〔3〕。對(duì)于感染性休克老年患者而言，由于感染及休克的雙重影響，極易出現(xiàn)肺功能衰竭，部分患者甚至出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，同時(shí)由于老年患者機(jī)體本身機(jī)能下降，進(jìn)一步加重呼吸功能障礙〔4〕。因此一部分該類患者需要行呼吸機(jī)輔助呼吸。

任世友等〔5〕對(duì)撤機(jī)失敗的影響因素分析發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣時(shí)間、基礎(chǔ)肺部疾病、近期肺部感染、APACHE-Ⅱ、ALB為影響撤機(jī)成敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，成功撤機(jī)的概率不斷下降，與本研究結(jié)果相似。

COPD病史患者的呼吸道黏膜纖毛功能下降，容易發(fā)生黏液的滯留，增加細(xì)菌感染的機(jī)會(huì);同時(shí)COPD引起的低氧血癥又可以減少肺表面的活性物質(zhì)及肺毛細(xì)血管床，導(dǎo)致通氣血液比例的失調(diào)而發(fā)生感染〔6〕。長(zhǎng)期的COPD病史，機(jī)體本身的肺功能明顯下降，隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)，撤機(jī)后更容易發(fā)生呼吸肌群的疲勞，導(dǎo)致撤機(jī)的失敗〔7〕。VAP發(fā)生后可以進(jìn)一步加重感染性休克的病情，增加低氧血癥程度，進(jìn)而使呼吸機(jī)疲勞，增加患者脫機(jī)的困難度〔8〕。臨床上APACHE-Ⅱ評(píng)分是重癥患者進(jìn)行病情評(píng)價(jià)的重要評(píng)估方法之一，得分越高，表明患者病情越重〔9〕。本研究中APACHE-Ⅱ評(píng)分的增加，表明感染性休克癥狀越重，而撤機(jī)的成功率與病情的嚴(yán)重程度呈反比。ALB不僅可以通過(guò)代謝形成氨基酸，提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)，且可以氧化分解供應(yīng)能量，同時(shí)可以提高機(jī)體的免疫能力〔10〕。邰春等〔11〕研究發(fā)現(xiàn)，撤機(jī)成敗的肺外因素主要為ALB水平，ALB水平正?；颊叩拿摍C(jī)成功概率遠(yuǎn)高于ALB水平低于正常者，是后者的40倍。因此在臨床實(shí)際中，對(duì)于ALB水平較低的患者，需要在補(bǔ)充ALB后再考慮撤機(jī)。臨床上可以通過(guò)PaO2/FiO2的比值反映肺的呼吸功能，只有當(dāng)氧合指數(shù)達(dá)到400～500 mm-Hg時(shí)才能證明機(jī)體得到足夠的氧氣〔12〕。氧合指數(shù)越低，撤機(jī)后失敗的風(fēng)險(xiǎn)更大。

EVLW可以有效反映肺水腫的嚴(yán)重程度，與氧合指數(shù)呈負(fù)相關(guān)關(guān)系〔13〕。Ranjan等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，隨著感染性休克患者撤機(jī)時(shí)間的延長(zhǎng)，EVLWI呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，相對(duì)撤機(jī)成功組，撤機(jī)失敗組EVLWI隨撤機(jī)進(jìn)程增加顯著;Logistic回歸分析顯示EVLWI是感染性休克患者撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素，支持本研究結(jié)果。

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