不同測試方法評價老年全膝關節(jié)置換術后關節(jié)功能

張建軍 許 良 孫 銳 劉家林 (六盤水鐘山人民醫(yī)院外二科，貴州 六盤水 553000)

膝關節(jié)疾病多見于老年人，膝關節(jié)置換(TKA)是解決膝關節(jié)疾病的終極手段，其主要的目的是改善膝關節(jié)功能，因為簡單方便，站起行走測試(TUG)和6 min步行測試(6 MW)被廣泛用于評價TKA術后關節(jié)功能的恢復情況〔1〕。但部分研究認為TUG和6 MW測試結果與TKA患者自主報告的功能符合度一般;有研究顯示相對較長的30 MW對患者自主功能的符合度可能更強，但在老年患者中實施起來相對麻煩〔2〕。本研究對TKA術后1年以上的老年TKA患者分別進行 TUG、6 MW、30 MW測試和自主功能問卷調查，并與健康患者進行對比，分析TUG、6 MW與30 MW的關系以及三種測試方法對患者自主報告的關節(jié)功能的預測性，為TKA術后關節(jié)功能評價手段的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月至2014年2月我院收治的單側TKA老年患者32例，TKA術后12～18個月;年齡55～80歲。排除標準:(1)急性或慢性呼吸系統、心臟疾病;(2)神經和肌肉骨骼失調疾病;(3)6個月內進行脊髓或下肢手術;(4)最近有未進行控制的高血壓病史;(5)不能配合者。同時選擇同期在我院查體的健康者43例作為對照組。其中TKA組男14例，女18例;平均年齡(64.3±12.4)歲;平均身高(1.69±0.16)m，平均體質指數(BMI)(24.5±2.3)kg/m2;對照組男19例，女24例;平均年齡(64.6±12.2)歲;平均身高(1.70±0.18)m，平均BMI(24.7±2.2)kg/m2。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得本院道德倫理委員會同意，入選者均簽訂書面的知情同意書。

1.2 研究設計 所有入選者使用同一測試路段，此路段為由瀝青鋪就的標線清晰無障礙物的平緩路面。入選者穿著舒適，測試時間一致，空氣干燥溫度13℃～24℃。測定試驗開始前受測者的心率。通過監(jiān)控心率來獲知受測者的努力情況〔3〕。計算同齡最快和平均心率將同齡最快心率的65%作為是否已達到適度的運動強度的指示標準，記錄每個患者達到最快心率65%以上的持續(xù)時間〔4〕。由四名測試員管理本研究。所有入選者步行試驗的順序一致。先進行TUG和6 MW試驗，休息10 min，待心率恢復后進行30 MW試驗。

1.3 試驗

1.3.1 TUG測試〔3〕將一個45 cm高帶扶手的椅子放置在試驗路面上，據椅子前3 m距離劃一橫線。指示研究對象盡快安全地站起走到橫線后返回坐下。評估員記錄從探身站起到臀部接觸椅子的時間。每人至少進行兩次試驗，選擇最短的數據進行分析。

1.3.2 6 MW測試〔5〕:選擇試驗路段25 m，研究對象被要求在6 min沿著25 m的路段內盡快地走，每到盡頭時返回。從開始時進行計時，每分鐘結束時給予標準的鼓勵。6 min后停止試驗，試驗中允許使用助行器和站立休息或者如果有人不能完成6 min試驗，可以保持位置同時剩下的部分由測試員用輪椅完成。6 MW具有高度可重復性，為了不影響隨后的30 MW試驗結果，本試驗只進行一次〔6〕。

1.3.3 30 MW 測試〔3〕:30 MW 試驗采用200 m試驗路段。200 m既可以使參與者不用做過多的轉身。受測者要求與6 min測試一致。每圈結束時給予鼓勵。測試員從開始計時到30 min后結束。受測者如果不能堅持可停止試驗并記錄行走距離。為了評價步態(tài)特征，測試員記錄受測者行走的圈數、步數、前5 min與后5 min走一圈所費時間，記錄休息的次數和持續(xù)時間。據此，可計算出平均步頻，平均步長和30 min步行距離。

1.4 膝關節(jié)功能自主反饋調查

1.4.1 骨關節(jié)炎指數(WOMAC)〔7〕采用WOMAC測量患者自主報告的疼痛和功能。疼痛和功能評分量表中每個問題均采用10 cm視覺模擬評分，計算總分。

1.4.2 身體活動問卷〔8〕采用標準的身體活動調查表，此表用來調查同時期所有人群的活動能力。

1.5 統計學方法 應用SPSS15.0軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，相關性分析采用Pearson相關性分析;三種測試方法對WOMAC和身體活動問卷結果的預測因子采用Logistic分析。

2 結果

2.1 兩組測試結果比較 TKA組在TUG、6 MW和30 MW步行試驗中的表現均比對照組差(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組TUG、6 MW和30 MW測試表現

2.2 TKA組三種測試方法的相關性 30 MW與TUG和6 MW之間呈正相關(r=0.82，0.97，P ＜0.01)。見圖1。

圖1 30 MW距離與TUG及6 MW距離的散步分析圖

2.3 三種測試方法對患者自主報告功能的預測性 三種測試方法均對患者自主報告功能具有較好的預測性，其中以30 MW最強，6 MW 次之(P ＜0.05)，見表2、表3。

表2 三種測試方法對患者WOMAC功能預測性的回歸分析

表3 三種測試方法對患者身體活動功能預測性的回歸分析

3 討論

6 MW是評估活動功能的主要標準，但這種測試方法能否真實反映日常生活行走功能需求還未完全清楚〔9〕。本研究將TKA患者和同齡健康人群的30 MW距離進行對比。同時，證明了6 MW測試是TKA術后長時間步行能力的優(yōu)良預測手段。因此，本研究為采用6 MW試驗測試TKA患者行走能力的有效性提供了強有力支持。雖然30 MW展現出與自訴功能結果更強的相關性，但是TUG和6 MW同樣也與自訴功能結果具有較強的相關性。因此，30 MW作為一種測試手段并不比6 MW更有價值，并且在老年TKA術后患者中實施起來更費勁〔10〕。

本文發(fā)現在30 MW試驗中TKA組表現仍然比對照組差，從受測者的報告中認為這可能與假關節(jié)存在和術側關節(jié)疼痛以及其他影響恢復的因素例如嚴重的并發(fā)癥、關節(jié)疾病、肥胖等有關〔11〕。

研究結果顯示6 MW與30 MW之間存在近乎完美的相關性，6 MW對30 MW具有高度預測性。研究發(fā)現對照組在30 MW中的速度更快，這可能因為在較長的測試路段上無需更多的減速轉身。而TKA組在兩種試驗中的速度是一致的，長路段帶來的優(yōu)勢沒有體現在TKA組身上，說明30 MW試驗很艱巨。在30 MW試驗中因休息而影響速度的受試者在6 MW試驗中的速度也是最慢的。那些沒有休息的受測者的速度稍快但卻沒有統計學意義。因此認為雖然疲勞是長時間試驗的影響因素，但是它的影響非常小，對30 MW試驗結果影響最大的是在6 MW試驗中表現糟糕的那些人。因此6 MW與30 MW的強相關性對臨床和研究都很有意義〔12〕。

綜上所述，6 MW試驗是TKA患者術后長期功能恢復強有力的測試方法。本次研究結果支持應用6 MW和TUG聯合自主報告結果的方案評估TKA老年患者術后活動功能的恢復。

1 McClelland JA，Webster KE，Feller JA，et al.Knee kinematics during walking at different speeds in people who have undergone total knee replacement〔J〕.Knee，2011;18(3):151-5.

2 Rossi MD，Hasson S，Kohia M，et al.Mobility and perceived function after total knee arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2006;21(1):6-12.

3 Alnahdi AH，Zeni JA，Snyder-Mackler L.Gait after unilateral total knee arthroplasty:Frontal plane analysis〔J〕.J Orthop Res，2011;29(5):647-52.

4 Kennedy DM，Stratford PW，Hanna SE，et al.Modeling early recovery of physical function following hip and knee arthroplasty〔J〕.BMC Musculoskelet Disord，2006;7(1):100.

5 Kennedy DM，Stratford PW，Riddle DL，et al.Assessing recovery and establishing prognosis following total knee arthroplasty〔J〕.Phys Ther，2008;88(1):22-32.

6 Yoshida Y，Mizner RL，Ramsey DK，et al.Examining outcomes from total knee arthroplasty and the relationship between quadriceps strength and knee function over time〔J〕.Clin Biomech，2008;23(3):320-8.

7 Petterson SC，Mizner RL，Stevens JE，et al.Improved function from progressive strengthening interventions after total knee arthroplasty:a randomized clinical trial with an imbedded prospective cohort〔J〕.Arthritis Rheum，2009;61(2):174-83.

8 Bade MJ，Kohrt WM，Stevens-Lapsley JE.Outcomes before and after total knee arthroplasty compared to healthy adults〔J〕.J Orthop Sports Phys T-her，2010;47(9):559-67.

9 Stratford PW，Kennedy DM，Maly MR，et al.Quantifying self-report measures＇overestimation of mobility scores postarthroplasty〔J〕.Phys Ther，2010;90(9):1288-96.

10 Naylor JM，Harmer AR，Heard RC.Severe other joint disease and obesity independently influence recovery after joint replacement surgery:an observational study〔J〕.Aust J Physiother，2008;54(1):57-64.

11 Prince S，Adamo K，Hamel M，et al.A comparison of direct versus selfreport measures for assessing physical activity in adults:a systematic review〔J〕.Int J Behav Nut Phys Activ，2008;5(1):56.

12 Mizner RL，Petterson SC，Snyder-Mackler L.Quadriceps strength and the time course of functional recovery after total knee arthroplasty〔J〕.J Orthop Sports Phys Ther，2005;35(7):424-36.