老年2型糖尿病合并急性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素

張薇薇 嚴(yán) 光 (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院干部?jī)?nèi)科二病區(qū)，安徽 合肥 230001)

2型糖尿病(T2DM)患者發(fā)生急性腦梗死(ACI)的風(fēng)險(xiǎn)是非T2DM患者的2～3倍，而老年T2DM患者更為常見，其危險(xiǎn)性可增至2～5倍〔1〕。T2DM老年患者ACI的致殘率和致死率高。本研究通過(guò)分析T2DM合并ACI(DCI)的老年患者空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿酸(UA)、纖維蛋白原(FIB)、尿微量白蛋白(MAU)及血脂不同成分、血肌酐(SCr)及γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)水平，探討2型DM老年患者各項(xiàng)危險(xiǎn)因素與ACI的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2013年6月我院干部?jī)?nèi)科住院的ACI患者254例，其中男220例，女34例，根據(jù)有無(wú)DM分為2組，DCI組117例，包括既往DM和入院時(shí)新發(fā)現(xiàn)DM，病程(10.4±7.3)年;對(duì)照組無(wú)DM 137例。兩組平均年齡、性別構(gòu)成、吸煙者比例、高血壓、冠心病及心律失常比例均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。入選標(biāo)準(zhǔn):①病程為24～72 h內(nèi)ACI住院患者，主要表現(xiàn)為不同程度的頭痛、頭昏，偏癱及感覺障礙等。均經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查提示缺血病灶，診斷為腦梗死，均符合1995年全國(guó)第4次腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn);②心、肝、腎功能正常，無(wú)感染征象、免疫疾病、惡性腫瘤、血栓性及出血性并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作;②發(fā)病≥7 d;③與高血糖有關(guān)的疾病，如甲狀腺和腎上腺、垂體疾患;④近期使用影響尿酸代謝藥物，如利尿劑、溴苯馬隆、別嘌呤醇等藥物或影響凝血功能的藥物。腦梗死符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn);T2DM符合中國(guó)T2DM防治指南(2010版)的診斷標(biāo)準(zhǔn);高尿酸血癥的國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)為尿酸值:男＞420 mol/L，女 ＞ 375 mol/L〔2〕。

表1 兩組一般資料的比較(±s)

表1 兩組一般資料的比較(±s)

項(xiàng)目 n 男/女(n)年齡(歲)高血壓(n)冠心病(n)心律失常(n)吸煙(n)117 101/16 83.0±6.6 97 47 31 22對(duì)照組 137 119/18 84.4±5.6 102 57 38 28 t或 χ2值 0.016 －1.812 2.658 0.054 0.049 0.107 P值DCI組0.900 0.073 0.103 0.817 0.825 0.744

1.2 方法 住院后即測(cè)血壓，詢問(wèn)病程，了解有無(wú)吸煙史。第2天清晨空腹采肘部靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(7600-020型，日本日立公司)及配套試劑測(cè)定FPG、HbA1c、UA、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、血清高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血清載脂蛋白(Apo)A-1、ApoB、SCr及γ-GT。脂蛋白(α)〔LP(α)〕測(cè)定選用免疫比濁法，F(xiàn)IB用全自動(dòng)血凝儀(CA-7000，日本SYSMES公司)及配套試劑測(cè)定。同日留取中段晨尿，30 min內(nèi)取2 ml免疫比濁法檢測(cè)MAU。

1.3 危險(xiǎn)因素定義 高血壓根據(jù)既往史及本次入院結(jié)果確定;長(zhǎng)期吸煙指每日吸煙 ≥10支，連續(xù) ≥7年，當(dāng)前中斷吸煙＜3個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素比較 與對(duì)照組相比，DCI組FPG、HbA1c、UA、MAU、FIB、TG、TC、LDL-C、ApoB、Lp(a)、SCr及 γ-GT顯著升高(P＜0.05);而HDL-C和ApoA-1含量顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

2.2 Logistic回歸相關(guān)分析 表3可見，F(xiàn)PG、HbA1c、MAU、FIB、TG、TC、LDL-C、Lp(α)、ApoB 和 γ-GT 為 DCI的危險(xiǎn)因素，ApoB與 HbA1c的危險(xiǎn)度高(分別為7.704和8.684)。而HDL-C和ApoA-1為保護(hù)因素，偏回歸系數(shù)為負(fù)值。

表2 兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較(±s)

表2 兩組相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較(±s)

危險(xiǎn)因素DCI組(n=117)對(duì)照組(n=137) t值 P值6.08±1.71 5.00±0.77 6.420 0.000 HbA1c(%) 7.76±1.70 5.48±0.83 3.176 0.002 UA(μmol/L) 382.99±17.62340.19±10.73 2.139 0.034 MAU(mg/L) 183.07±17.49 52.63±4.24 7.306 0.000 FIB(g/L) 3.38±1.44 3.02±1.11 2.056 0.042 TG(mmol/L) 1.77±1.14 1.41±0.90 2.182 0.031 TC(mmol/L) 4.25±0.93 3.92±1.29 2.114 0.037 LDL-C(mmol/L) 3.02±1.10 2.75±0.82 2.072 0.041 ApoA-1(g/L) 1.12±0.34 1.23±0.33 －2.530 0.013 ApoB(g/L) 0.99±0.26 0.89±0.25 2.184 0.031 HDL-C(mmol/L) 0.99±0.24 1.12±0.31 －3.562 0.001 Lp(α)(mg/L) 255.63±77.71215.71±70.082.036 0.044 γ-GT(U/L) 47.20±23.81 35.56±10.92 2.120 0.036 SCr(μmol/L)FPG(mmol/L)98.56±39.60 88.75±32.46 2.040 0.044

表3 DCI相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

3 討論

T2DM是急性缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。T2DM愈嚴(yán)重，腦梗死進(jìn)展概率越高〔3〕。Bos等〔4〕認(rèn)為，當(dāng)存在 T2DM 時(shí)，高尿酸血癥與心腦血管事件的發(fā)生率有相關(guān)性。胡大一等〔2〕發(fā)現(xiàn)，在校正心血管危險(xiǎn)因素后(如高血壓、T2DM、TC)，血尿酸水平仍與腦卒中的發(fā)病率和死亡率密切相關(guān)，提示高尿酸血癥為腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素。T2DM由于胰島素抵抗及腎微血管病變導(dǎo)致尿酸重吸收增加，而尿酸結(jié)晶與脂蛋白結(jié)合，使血管內(nèi)膜受損，促進(jìn)LDL-C的氧化及脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，引起血小板黏附、聚集及內(nèi)皮功能失調(diào)，引發(fā)炎性反應(yīng)及動(dòng)脈粥樣硬化〔5〕。研究體內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平與超聲測(cè)量的頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚正相關(guān)〔6〕。FIB既是一種凝血因子，也是一種炎癥標(biāo)記物，它沉積于血管壁中刺激平滑肌細(xì)胞增生遷移，增加血小板聚集及血液黏稠度，影響白細(xì)胞及游離脂肪酸，促進(jìn)血栓形成〔7〕。伴微量白蛋白尿的老年DM患者存在明顯內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂及腎功能不全。因?yàn)镸AU水平提示全身血管內(nèi)皮功能障礙程度，是全身內(nèi)皮功能在腎的表現(xiàn)〔8〕。

本研究表明DCI患者存在明顯的脂質(zhì)異常。TC、TG、LDLC可在血管壁沉積侵入內(nèi)皮細(xì)胞，是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素〔9〕。ApoB作為 LDL-C和極低密度脂蛋白(VLDL)的主要載脂蛋白成分，參與將TC從肝內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到肝外組織，刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖進(jìn)入內(nèi)膜下層，促進(jìn)LDL-C進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞，被認(rèn)為是最強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)〔10〕。LP(α)是一種獨(dú)立運(yùn)載TC的脂蛋白顆粒，由LDL-C、ApoA和ApoB-100組成，具有致動(dòng)脈硬化和血栓形成的雙重作用，其中ApoA與纖溶酶原還有部分同源性〔11〕。高濃度的Lp(α)還可以抑制纖溶酶原與鏈激酶結(jié)合，從而阻止血栓溶解〔12〕。HDL-C可促進(jìn)外周組織過(guò)量的脂質(zhì)運(yùn)往肝臟代謝;ApoA-1是HDL-C的主要載脂蛋白成分，參與TC從外周到肝臟異化的逆向轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程。同時(shí)，ApoA-1還是一種有抗炎保護(hù)作用的負(fù)向時(shí)相蛋白，可作用于炎癥過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)，在預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的危險(xiǎn)性方面優(yōu)于 TC、TG、LDL-C 和 HDL-C 等〔13〕。另外，T2DM 與血脂紊亂、體內(nèi)氧化代謝相互影響，共同增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，γ-GT與T2DM強(qiáng)烈相關(guān)，T2DM促進(jìn)γ-GT升高，γ-GT與腦卒中也明確相關(guān)〔14〕。

因此，對(duì)老年T2DM患者，一定要嚴(yán)格控制血糖，堅(jiān)持低脂飲食，建議少食高嘌呤類的食物，同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性的降壓、降脂、抗凝、降纖等治療，并控制MAU等危險(xiǎn)因素，以減少腦梗死的發(fā)生。

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