“腦心同治”理論之中西醫(yī)學考辨

，，，，，

心腦血管疾病是危害人類健康的嚴重疾病，亦是中老年人的常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復發(fā)率高、并發(fā)癥多的特點，其死亡率排在惡性腫瘤之后。隨著我國人口老齡化的發(fā)展，心血管疾病和腦血管疾病的發(fā)病率呈顯著增高的趨勢，常相互伴發(fā)，互為因果。心、腦相關，中醫(yī)學與西醫(yī)學的認識是統(tǒng)一的?，F(xiàn)代醫(yī)學心、腦相關的神經(jīng)-內分泌-免疫網(wǎng)絡調控系統(tǒng)的相互作用[1-3]，正是中醫(yī)學整體觀思想中形神一體觀和五臟一體觀的體現(xiàn)；心腦二者在生理上相互作用，在病理上相互影響。中西醫(yī)結合“腦心同治”即：從循環(huán)系統(tǒng)改善心腦的供血和血管的危險因素，同時減輕心、腦的病理損害；心腦血管病同法治療，采用相同的治法方藥治療心腦血管疾病?！澳X心同治”觀點的提出，標志著心腦血管病的治療已由單純“治腦”“治心”轉入“腦心同治”時代[4]。

1 腦心同治的提出

“腦心同治”在歷家醫(yī)書典籍中沒有明確的述及，應屬于“異病同治”的范疇。異病同治是指不同的疾病，由于病機相同，故采取相同治則和治法，該法始見于《黃帝內經(jīng)》，廣泛應用于《傷寒雜病論》，書中闡明若不同疾病出現(xiàn)同一脈象、或同一病因、或同一病機、或同一病位，則治法相同，可異病同治。近年來，眾多醫(yī)家在繼承、發(fā)掘和發(fā)揚祖國醫(yī)學遺產的基礎上，結合臨床經(jīng)驗，對“異病同治”進行深化和創(chuàng)新，創(chuàng)立并提出了“腦心同治”理論[5]。

2 “腦心同治”的中醫(yī)理論基礎

2.1 心主血脈 心主血脈包括心主血和心主脈。主血者，《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“血者，神氣也”，《靈樞·平人絕谷》又曰：“血脈和利，精神乃居”。唯有血液供應充足，腦的功能活動才能得以正常運行。主脈者，《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”。主者，主宰也，總管一身血液之運行。腦亦需血液濡養(yǎng)，亦有血脈運行，唐·孫思邈《備急千金要方》曰：“頭者，人神所注，氣血精明三百六十五絡上歸頭，頭者，諸陽之會也”。腦和心之間有血脈相通，血之運行受心主宰，腦得血則行神明之功能。

2.2 心、腦共主神明 張錫純《醫(yī)學衷中參西錄·癰痙癲狂門》曰：“心腦息息相通，其神明自湛然長醒”，心與腦正是以“神明”為紐帶緊密聯(lián)系起來的。腦為元神，心為識神，腦中之神，體也；心中識神，用也[6]。人欲用其神明則自腦達心，不用其神明，則仍由心歸腦?？梢姡X藏神，心受神明之調控，即腦通過“神明”調控心的功能[7]。正所謂腦神為體，心神為用的體現(xiàn)，共同調控著心，因此腦之神明傷，可累及于心，心之神明傷，可累及于腦，故有“一處神明傷，則兩處俱傷”的說法[8]。

2.3 腦、心以脈絡相連 唐·孫思邈《備急千金要方 》曰：“頭者，身之元首，氣血精明，三百六十五絡，皆上歸于頭”，而《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”。《內經(jīng)》亦云：“手少陰心經(jīng)其支者，從心系上挾咽，系目系；手少陰之別，名曰通里，去腕一寸半，別而上行，循經(jīng)入心中，系舌本，屬目系”。足太陽膀胱經(jīng)“屬腦”“絡心”，可將腎之精氣、心之氣血以及其他臟腑之精微上輸于腦，以奉元神，而且足太陽膀胱經(jīng)是治療心腦相關疾病的主要經(jīng)脈[9]。經(jīng)絡“內屬于臟腑，外絡于肢節(jié)”，是運行氣血、溝通上下、貫穿內外的通道，從而將人體聯(lián)絡成一個有機的整體，腦與心因此而相連。

2.4 心、腦疾病具有共同之病因病機 心為“君主之官”“生之本”“五臟六腑之大主”，心主血者，即所謂“奉心化赤”；心主脈者，即如《素問·六節(jié)藏象論》所云：“心折……其充在血脈”，脈為血之府，是容納和運輸血液的通道。心藏神者，《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，又如《靈樞·本神》曰：“所以任物者謂之心”，心為神明之臟，主宰意識、思維及情志活動。腦為奇恒之腑，《素問·五藏生成》曰：“諸髓者，皆屬于腦”，又如《本草綱目》曰：“腦為元神之府”，是生命的樞機，主宰人體的生命活動。腦主司精神活動者，《醫(yī)林改錯》曰：“靈機記憶不在心而在腦”，心主司感覺運動者，“人身能知覺運動，及能記憶古今，應對萬物者，無非腦之權”。由此可知，聯(lián)系心腦的主要是氣血、津液，他們是臟腑功能活動的物質基礎。氣病、血病、氣血同病、津液病，本虛標實，虛實夾雜，相互轉化，久病入絡是心腦血管疾病的病理基礎[10]?！毒霸廊珪し秋L》曰：“卒倒多由昏聵，本皆內傷積損頹敗而然”?！吨T病源候論·心腹痛病諸侯》曰：“心腹痛者，由臟腑虛弱，風寒客于其間故也”。心、腦本虛則以氣虛、血虛為主，標實則以瘀血和痰濁為主，而兩者又相互為因，或因實致虛，或因虛生實。氣血虧虛，心、腦失于濡養(yǎng)，則發(fā)為心慌，心悸，氣短，頭暈，目眩等癥。而當瘀血和痰濁閉阻經(jīng)絡，則發(fā)為“不通則痛”之頭痛，胸痹心痛等[11]。

3 現(xiàn)代醫(yī)學對“腦心同治”理論的認識

3.1 心、腦生理上的相互作用 腦與心分別歸于現(xiàn)代醫(yī)學的神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)。首先，心臟的正常泵血為大腦提供充足的血氧供應，而同時大腦正常的神經(jīng)功能支配也調控著心臟的正常機能。神經(jīng)解剖學證明：心、腦通過自主神經(jīng)網(wǎng)聯(lián)絡，腦內的中樞自主神經(jīng)網(wǎng)絡通過自主神經(jīng)、內分泌等途徑調控心臟功能[12]。與此同時，心臟不僅是動力射血器官和神經(jīng)-體液調節(jié)的效應器官， 也是一個內分泌器官，合成分泌多種激素和血管活性物質，如心鈉素(atrial natriuretic peptide，ANP)、腦鈉素(brain natriuretic peptide，BNP)、內源性類洋地黃素、抗心律失常因子、心肌生長因子等多種生物活性物質等[13]。這些活性物質可通過自分泌、旁分泌、循環(huán)分泌以及神經(jīng)分泌等不同方式，作用于心臟自身和機體(包括大腦)，發(fā)揮調節(jié)功能，維持循環(huán)系統(tǒng)和其他器官功能穩(wěn)定，同時參與多種生理、病理過程[14]。研究證實，BNP、ANP 均能調節(jié)血管緊張性，并通過神經(jīng)內分泌穩(wěn)態(tài)機制和局部內皮因子調節(jié)血壓的變化[15]。同時血管內皮細胞不僅為血管的內襯，維持著血管的完整性，并且合成與分泌多種生物活性物質，如內皮細胞舒張因子(EDRF)、內皮素(ET)、血管內皮生長因子(VEGF)、神經(jīng)生長因子(NGF)、腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)等，參與血腦屏障構成[16]。說明心臟與腦在生理上密不可分，相互關聯(lián)，共同維持著二者的正常生理機能。

3.2 心、腦病理上的相互影響

3.2.1 心、腦血管疾病的共同病理基礎 代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)、血流動力學改變、動脈粥樣硬化等是心、腦血管疾病的共同病理基礎[17]。代謝綜合征是一組多種代謝異常聚集的病理狀態(tài)和臨床癥候群[18]，主要包括高血糖、中心性肥胖、高脂血癥、高血壓等，具有共同的發(fā)病機制，常易導致心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)及心血管事件的發(fā)生[19]。研究證明，代謝綜合征病人患心腦血管疾病的風險是非代謝綜合征病人的3倍，且病死率增加5倍～6倍[20]。動脈粥樣硬化是一種多因素相關的疾病，其中血流動力學的改變是動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展過程中的一個重要因素。動脈粥樣硬化所致?lián)p傷往往具有局限性，并有特定的好發(fā)部位，常見于動脈血管彎曲、分枝、狹窄等血管處[21]。有學者在動物實驗中復制肺動脈高壓動物模型，在肺動脈形成較多的動脈粥樣硬化斑塊造成局部血流動力學改變的同時，導致血管內皮損傷，使內膜通透性增加，血管內皮損傷又是促進動脈粥樣硬化形成的主要病理因素；電鏡觀察到：生理情況下正常內皮細胞約(10～15)μm×(50～80)μm梭形，排列規(guī)整；而在血流動力學改變的作用下，內皮細胞縮短為(10～15)μm×(40～60)μm，立方形，排列不規(guī)整，甚至脫落。內皮損傷后其合成前列腺素(PGI2)減少，而血栓素A2(TXA2)相對增多，破壞了PGI2和TXA2之間的動態(tài)平衡，促進動脈粥樣硬化形成；同時內皮損傷，其下方暴露的膠原纖維也可進一步使血小板黏附聚集，釋放血小板促生長因子，導致內膜和中膜平滑肌細胞增生，對動脈粥樣硬化的形成發(fā)揮了重要作用[22]。糖尿病、高血壓、血脂異常已經(jīng)成為心、腦血管疾病的共同危險因素，而這些危險因素易誘發(fā)動脈粥樣硬化的發(fā)生導致心、腦動脈管腔狹窄，血栓形成，最終導致心、腦供血不足，發(fā)生缺血性梗死。因此預防和治療動脈粥樣硬化為“腦心同治”治療方法提供了現(xiàn)代醫(yī)學理論依據(jù)。

3.2.2 “腦心綜合征”與“心腦綜合征” 心、腦功能紊亂主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的病變。其紊亂在神經(jīng)系統(tǒng)以“腦心綜合征”為主?！澳X心綜合征”是指因急性腦病，如急性腦卒中、急性顱腦外傷，累及丘腦下部腦干和自主神經(jīng)系統(tǒng)導致心血管功能障礙，發(fā)生類似急性心肌梗死、心肌缺血、心律失常和心力衰竭等[23]，主要表現(xiàn)為腦源性心電圖異常，如自律性變化和傳導阻滯、急性心肌梗死、急性非Q波梗死、心肌酶譜的改變等。發(fā)生的主要原因有：①腦對心臟的調節(jié)失衡，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)失衡。②神經(jīng)體液調節(jié)紊亂：如大量兒茶酚胺(catecholamine，CA)等遞質釋放入血，血液中高濃度的CA促進血小板聚集形成血栓，阻塞心臟小血管造成局部心肌缺血，引起心電圖ST段改變[24]。③電解質紊亂：如丘腦下部損傷可導致神經(jīng)調節(jié)障礙，使細胞外液中K+轉入肌內及肝細胞內，從而造成體內K+代謝紊亂；又如急性腦病在治療時大量使用利尿劑，常會導致血Na+、Cl-、K+濃度下降，而心臟對于K+的變化又非常敏感，低鉀血癥時，心電圖出現(xiàn)T波低平、U波，進一步加重時可能導致室性心律失常、心室顫動或死亡[25]。④其他：顱內壓升高可導致血壓升高或原有高血壓加重，心臟負荷增加，進而導致心肌缺血及心功能下降等[26]。因此在腦血管疾病發(fā)生后，對于心臟出現(xiàn)的病理改變不可忽視，故在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，適當?shù)毓芾硇呐K的損害，對改善病人的預后意義重大。

心腦功能紊亂在循環(huán)系統(tǒng)以“心腦綜合征”為主。“心腦綜合征”是指因心臟血管器質性病變或功能失常導致腦循環(huán)障礙或腦實質損害的一組綜合征[27]。主要表現(xiàn)為頭暈、頭痛、一過性黑蒙、暈厥、抽搐、昏迷、肢體癱瘓等，嚴重者可發(fā)生猝死，是心血管病最嚴重的并發(fā)癥。其發(fā)生的原因可能是：①心律失常。當發(fā)生心房顫動或心輸出量顯著減少時，致使血液在心房中發(fā)生不同程度的瘀滯，附壁血栓的發(fā)生率也隨之升高，最后栓子脫落可致腦栓塞發(fā)生；同時多種原發(fā)性心臟病，如風濕性心臟瓣膜病、擴張型心肌病等，由于心肌損傷、瓣膜贅生物的形成及脫落亦可導致腦栓塞的發(fā)生[28]。②當發(fā)生心肌梗死后，心肌梗死面積較大者，會出現(xiàn)顯著的心肌收縮力減弱，明顯弱化心室壁運動的順應性，致使腦供血嚴重不足而發(fā)生腦梗死。③左心室受左側頸交感神經(jīng)纖維支配，與主動脈弓、頸動脈竇有密切聯(lián)系，當發(fā)生心肌缺血時，該區(qū)病理沖動沿交感神經(jīng)傳導通路至延髓，引起腦干及腦血管痙攣，持續(xù)痙攣造成腦梗死的發(fā)生[28]?！靶哪X綜合征”是心臟疾病嚴重的并發(fā)癥，在處理基礎病變的同時應積極去除心腦綜合征發(fā)生的誘發(fā)因素，避免神經(jīng)系統(tǒng)突發(fā)事件的發(fā)生。

4 “腦心同治”在心腦血管疾病治療中的應用

4.1 心腦血管疾病同法治療 心、腦血管疾病的同法治療秉承了“異病同治”的理論內涵，即不同的疾病有著相同的證候和病機，故采用相同的治法治療。本虛標實，久病入絡是“腦心同治”的病理基礎。故針對心、腦疾病的這一共同病理基礎，采用的治法有：①益氣活血。中風與冠心病多發(fā)生于中、老年人，元氣虧虛、氣虛血瘀為本病的根本病因，故以益氣活血為中風和冠心病的基本治法，代表方補陽還五湯的臨床療效顯著[29]。②活血化瘀通絡。久病入絡，閉阻不通，不通則痛，故可辛香宜透，選用引經(jīng)通絡藥，《素問陰陽應象大論》：“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”“味厚則瀉，薄則通”。辛香者宣，橫貫穿透，壅塞不通之弊，皆可宣而散之[30]。選藥可用麝香、菖蒲、冰片之屬[31]，研究證實，上述芳香開竅藥物能通過血腦屏障，起到引藥入腦的作用，同時又能擴張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣，增加冠狀動脈血流量，快速緩解心絞痛，是治療心腦血管病不可缺少的引經(jīng)藥[32]。③針刺治療。基于心、腦之間的橋梁——絡脈，針刺治療心腦血管疾病已經(jīng)取得顯著的臨床療效[33]，臨床“腦心同治”選用頻率最高的經(jīng)穴是手厥陰心包經(jīng)的內關穴，內關穴屬手厥陰心包經(jīng)，絡穴，八脈交會穴之一。其主治作用廣泛，可用以治療心包經(jīng)及前臂諸疾。心主血脈，又主神明，心包與心本同一體，其氣相通，心包為心之外膜，絡為膜外氣血通行的道路，心包絡是心臟所主的經(jīng)脈，心不受邪，由心包代心受邪而為病，凡邪犯心包影響心臟的神志病和氣滯脈中，心絡瘀阻所致病證皆取本穴。內關通于陰維脈，陰維脈聯(lián)系足太陰、少陰、厥陰經(jīng)并會于任脈還與陽明經(jīng)相合，以上經(jīng)脈都循行于胸脘脅腹，故內關又善治胸痛、心痛、結胸、失眠、中風等[34]?！夺樉募滓医?jīng)》曰：“急則心暴痛，虛則煩心，心懾惕不能動，失智，內關主之；心擔倉而善驚恐，心悲，內關主之”。錢宇斐等[35]觀察“醒腦開竅”法治療腦卒中，選用的主穴之一是內關穴，結果顯示，與非穴位組相比，內關穴治療組的腦血流量升高。上述均證實了內關穴在心腦血管疾病中的治療作用[36]。

4.2 心腦血管疾病同時治療 心、腦血管疾病同時發(fā)生，類似于中醫(yī)學中的“并病”，《景岳全書·傷寒典》曰：“并病者，一經(jīng)先病，然后漸及他經(jīng)而皆病也”，在治療上，需要同時兼顧兩經(jīng)病變。故“腦心綜合征”和“心腦綜合征”在治療過程中，應根據(jù)心、腦疾病的病理、生理學特點，相兼治療，以減輕心腦的病理互損。如高血壓病人并發(fā)癥多，靶器官病變常見于心、腦、腎，故對于高血壓病的治療，常常體現(xiàn)了心腦同治的思維，應充分認識到血流動力學改變、動脈粥樣硬化是心腦血管疾病共同的病理基礎。

5 小 結

“腦心同治”不但有堅實的中醫(yī)理論基礎，也有現(xiàn)代醫(yī)學的病理、生理及臨床學內涵，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治和整體觀思想，是異病同治理論的深化和發(fā)展。 “腦心同治”理論的提出，促進系統(tǒng)、全面地認識心腦血管疾病的共同核心病機[37]，解決了臨證單純治療腦血管疾病或心血管疾病的弊端，改善了病人的預后?！澳X心同治”不僅僅體現(xiàn)在心腦缺血和出血性疾病的治療中，還可應用于很多遺傳性和非遺傳性的神經(jīng)功能障礙性疾病的治療中，如癲癇、蛛網(wǎng)膜下腔出血、細菌性腦膜炎和腦部外傷等，有待于進一步探究。