應(yīng)用高頻噴射通氣行大容量全肺灌洗術(shù)麻醉體會(huì)

趙文輝 朱樺

應(yīng)用高頻噴射通氣行大容量全肺灌洗術(shù)麻醉體會(huì)

趙文輝 朱樺

目的 總結(jié)全憑靜脈麻醉下高頻噴射通氣行全肺灌洗術(shù)的麻醉處理體會(huì)。方法 25例男性塵肺患者在雙腔支氣管插管全憑靜脈麻醉下施行大容量全肺灌洗術(shù)，灌洗側(cè)肺用高頻噴射呼吸機(jī)間斷行高頻通氣，頻率80次/min，O2驅(qū)動(dòng)壓為0.6～0.8mpa,I∶E=1∶1.5～2。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）,無創(chuàng)血壓（BP）,血氧飽和度（SpO2），心率(HR)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。并于灌洗前后分別測(cè)定肺功能。結(jié)果 25例患者術(shù)中無1例發(fā)生低氧血癥，術(shù)后自覺癥狀均明顯改善，灌洗前后肺功能改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 高頻噴射通氣在雙腔支氣管插管全憑靜脈麻醉下施行大容量全肺灌洗術(shù)是安全有效的。

高頻噴射通氣，大容量全肺灌洗，塵肺，雙腔支氣管導(dǎo)管

肺灌洗治療可以清除吸入肺部的粉塵及細(xì)胞因子，在一定程度上能阻止或減緩肺部病理改變的進(jìn)程[1]。1986年談光新在國(guó)內(nèi)率先開展此法工作[2]。肺灌洗方法的報(bào)道很多，但將高頻噴射呼吸機(jī)用于肺灌洗的報(bào)道并不多見。江西省中醫(yī)院在2011～2013年間在雙腔支氣管插管全憑靜脈麻醉下，對(duì)25例42人次塵肺患者采用高頻噴射通氣施行大容量全肺灌洗術(shù)麻醉體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 25例患者都是男性，年齡30～52歲，塵肺Ⅰ期22例，Ⅱ期3例，無其他系統(tǒng)合并癥。術(shù)前所有患者均測(cè)定肺功能。

1.2 麻醉及灌洗方法 所有患者均未使用術(shù)前藥，麻醉誘導(dǎo)為米唑安定0.1mg/kg，芬太尼4?g/kg,丙泊酚2mg/ kg,羅庫(kù)溴胺0.15mg/kg。采用國(guó)產(chǎn)駝人牌雙腔支氣管導(dǎo)管（左側(cè)管）插管成功，纖維支氣管鏡檢查定位，確認(rèn)兩肺隔離滿意，分別行單肺通氣，觀察非灌洗側(cè)肺通氣患者的SPO2維持情況，以決定灌洗是否進(jìn)行。以丙泊酚3～5mg/（kg·h），瑞芬太尼5～6?g/（kg·h）持續(xù)靜脈泵入維持麻醉，間斷追加羅庫(kù)溴胺維持肌松。術(shù)中監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）,無創(chuàng)血壓（BP）,血氧飽和度（SpO2），心率(HR)，呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。灌洗期間通氣側(cè)肺呼吸機(jī)行純氧正壓通氣，頻率12～14次/min，潮氣量10mL/kg,I∶E=1∶2。按照大容量全肺灌洗術(shù)操作規(guī)程[3]開通灌洗通路向肺內(nèi)以100mL/min左右速度灌入37℃生理鹽水1000～2000mL后進(jìn)行吸引，以后每次800～1000mL，總量10000～12000mL，每次灌洗間歇期（就是吸引器吸引時(shí)）使用高頻噴射呼吸機(jī)間斷行高頻通氣，頻率80次/min，O2驅(qū)動(dòng)壓為0.6～0.8mpa,I∶E=1∶1.5～2，每次通氣3～5min，將肺內(nèi)殘留的灌洗液沖出。術(shù)畢使肺內(nèi)殘留液約為200～300mL，靜脈用速尿20mg，地塞米松10mg，以利于肺內(nèi)殘留液更好的吸收及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。待患者清醒，恢復(fù)自主呼吸和咳嗽、吞咽反射，呼吸頻率和潮氣量基本正常，吸空氣SpO2在92%以上時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后6h測(cè)定肺功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)中ECG、BP、SpO2、HR、PETCO2均維持平穩(wěn),無1例發(fā)生低氧血癥。術(shù)后患者自覺癥狀均明顯改善，灌洗后肺功能測(cè)定值與灌洗前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 灌洗前后肺功能比較（x±s）

3 討論

塵肺是一種危害嚴(yán)重的職業(yè)病，運(yùn)用大容量全肺灌洗方法可以清除長(zhǎng)期滯留于塵肺患者的肺泡腔和細(xì)支氣管內(nèi)的大量粉塵、炎性細(xì)胞和至纖維化因子等，以減輕和延緩肺纖維化的進(jìn)展，使肺小氣道通暢，改善肺功能作用[3-4]。早期灌洗排出患者肺泡內(nèi)沉積的大量能分泌纖維化介質(zhì)的塵細(xì)胞及矽塵，不僅臨床顯效且有利于抑制病變的進(jìn)展，延緩塵肺病升級(jí)的作用[5]。甚至對(duì)X線胸片尚未出現(xiàn)病變的密切接觸粉塵人員及可疑塵肺的人進(jìn)行肺灌洗也可能防止其發(fā)病，起到二級(jí)預(yù)防作用[6]。

進(jìn)行大容量全肺灌洗需要用雙腔支氣管導(dǎo)管行氣管插管將兩肺隔離，確保兩肺完全隔離滿意是全肺灌洗能夠進(jìn)行的首要條件，否則灌洗液進(jìn)入通氣側(cè)肺，必定會(huì)導(dǎo)致有效通氣面積減少而產(chǎn)生低氧血癥，甚至危及生命。無論灌洗左側(cè)還是右側(cè)，常規(guī)選擇左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管是考慮到左側(cè)支氣管插管的導(dǎo)管套囊充氣后不會(huì)對(duì)右肺上葉開口產(chǎn)生影響，纖維支氣管鏡定位也比右側(cè)管好定。因?yàn)橐磸?fù)灌洗、高頻噴射通氣和吸引，手術(shù)刺激較大，因此麻醉要控制在一定深度，肌松要充分，防止咳嗽和支氣管痙攣而產(chǎn)生的導(dǎo)管移位。

大容量全肺灌洗要保證患者的充分氧供，避免低氧血癥。預(yù)防低氧血癥是大容量全肺灌洗的關(guān)鍵。單肺通氣狀態(tài)下因?yàn)橥?血流比例失調(diào)而容易導(dǎo)致低氧血癥，所以灌洗期間通氣側(cè)肺行常規(guī)純氧正壓通氣，灌洗側(cè)肺采用高頻噴射通氣,通氣時(shí)氣道內(nèi)壓低(8～12cmH2O)，胸內(nèi)壓仍為負(fù)壓，動(dòng)脈壓、中心靜脈壓和肺動(dòng)脈壓均無明顯波動(dòng)，肺動(dòng)脈楔嵌壓變化甚小，對(duì)回心血流的干擾小有利于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。高速氣流的渦流有利于氣體均勻分布，從而加強(qiáng)氣體彌散，糾正不同肺泡氣體不均勻狀態(tài)，提高肺順應(yīng)性，改善肺氧合作用。不僅是預(yù)防低氧血癥的有效方法，而且由于高頻氣流的震蕩作用，有利于清除粉塵，促進(jìn)殘留灌洗液的排出，提高療效，縮短恢復(fù)時(shí)間，促進(jìn)肺泡充分膨脹[7]。由于該通氣方式具有較低的平均氣道壓、較高的功能殘氣量、較好的通氣/血流匹配、較低的氣道擴(kuò)張壓和較小的潮氣量不易損害肺表面活性物質(zhì)[8]。由于是間斷的使用高頻噴射通氣，在整個(gè)手術(shù)過程中監(jiān)測(cè)無PETCO2明顯增高，也就是無CO2潴留。本研究統(tǒng)計(jì)經(jīng)過高頻噴射通氣的肺內(nèi)殘留灌洗液僅為200～300mL，明顯要少于常規(guī)正壓通氣方法的肺內(nèi)殘留灌洗液。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，采用高頻噴射通氣在雙腔支氣管插管全憑靜脈麻醉下施行大容量全肺灌洗術(shù)是安全有效的。

[1] 李德鴻.職業(yè)病醫(yī)師培訓(xùn)教材[M].北京：人民日?qǐng)?bào)出版社，2004；41-43.

[2] 談光新，黃怡真，胡樹德，等.全肺灌洗治療矽肺與其它塵肺[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，1990,8（4）：220-222.

[3] 陳志遠(yuǎn)，張志浩，車審言.大容量全肺灌洗術(shù)醫(yī)療護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)程[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：9-14.

[4] 陳志遠(yuǎn)，張志浩，車審言，等.規(guī)范的大容量肺灌洗術(shù)治療塵肺病[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005,85（40）：2856-2858.

[5] 張映銘，談光新，秦佩寧，等.全肺灌洗治療矽（塵）肺遠(yuǎn)期療效的初步探討[J].鐵道勞動(dòng)安全衛(wèi)生與環(huán)保，1997,24（4）：241-244.

[6] 陳志遠(yuǎn)，張志浩，車審言.大容量全肺灌洗術(shù)治療塵肺病十二年回顧[J].中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)雜志，2003，12（1）：32-34.

[7] 趙維珊，黃怡真.大容量全肺灌洗圍術(shù)期低氧血癥的防治[J].臨床肺科雜志，2003,8（5）：432-433.

[8] 胡俊發(fā)，劉玉芬.高頻噴射通氣在肺心?、蛐秃粑ソ呒本戎械膽?yīng)用[J].天津醫(yī)藥，1989,17（19）：520.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.053

江西 330004 江西省中醫(yī)院麻醉科 （趙文輝） 330100 江西省新建縣恒湖醫(yī)院 （朱樺）