膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻的療效

吳燕玲 陶黎明 胡賢春 鄒彩亮 王洪云 疏云 夏小龍

膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻的療效

吳燕玲 陶黎明 胡賢春 鄒彩亮 王洪云 疏云 夏小龍

目的 探討膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻的療效。方法 選取30例惡性膽道梗阻患者作為研究對象，采用膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療，觀察其臨床癥狀改善情況。結果 30例患者均完成治療治療后26例患者復查CT，其中14例患者靶區(qū)腫瘤明顯縮小，12例患者腫瘤無明顯改善，腫瘤控制率53.8%。治療后患者TBIL和DBIL水平均明顯下降，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 惡性膽道梗阻應用膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療可取得理想治療效果，值得推廣應用。

三維適形放療；膽道支架；惡性膽道梗阻

近年來，介入經皮肝膽管引流術（percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD）置入膽道支架在膽道梗阻治療中的應用效果已經得到較多臨床研究的驗證，其手術創(chuàng)傷小、不用攜帶引流管和有效恢復膽汁引流的特點使其在臨床上得到普遍歡迎[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，單純膽道支架治療膽道梗阻后再阻塞發(fā)生率較高，且發(fā)生風險與術后時間呈正相關，其中腫瘤體積過大是導致再阻塞發(fā)生的主要因素[2]。本研究采用膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療惡性膽道梗阻，使微創(chuàng)治療和精確放療有機的結合起來，可優(yōu)勢互補，可達到理想的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2014年10月九江市第三人民醫(yī)院收治的30例惡性梗阻性黃疸患者作為研究對象，均行經皮膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療進行治療。30例患者中男17例，女13例，年齡38～65歲，中位年齡58歲，其中胰頭癌8例，壺腹癌6例，膽管癌10例，原發(fā)性肝癌6例。所有患者入院后均行腫瘤免疫學和影像學檢查確診。

1.2 治療方法

1.2.1 經皮肝膽管引流術 術前無需腸道準備，術中監(jiān)測患者生命體征，在大型C臂機下行肝內膽管穿刺，并置入擴張鞘管擴大 穿刺孔，指引導管和6F導管鞘交替進行膽管，導絲通過狹窄段后推注造影劑測量梗阻長度，并置入膽道支架，留置引流管，觀察引流液性狀，行膽道造影確認支架通暢后，結束手術。

1.2.2 三維適形放療 待患者膽紅素下降至正常，或者部分患者下降緩慢，在膽紅素開始下降，即開始放療?；颊呷∑脚P位，交叉上舉雙手，采用真空墊固定體位，靜脈注射100mL碘佛醇[規(guī)格50mL：15g(I)]，行螺旋CT增強掃描定位，層厚3～5mm，確定腫瘤位置和腫瘤區(qū)，根據靶區(qū)位置和體積及周圍器官制定放療計劃。本次研究為計劃靶體積覆蓋95%以上臨床靶體積，采用常規(guī)分割照射，1次/d，每次照射劑量1.8～2.0Gy，5次/周，總劑量50～54Gy。

1.2.3 觀察指標 記錄放療后瘤體縮小情況、臨床癥狀的改善和血清膽紅素在治療前后的變化情況。

1.3 統(tǒng)計學方法 本次研究采用SPSS18.0處理數(shù)據，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 癥狀緩解情況 30例患者均完成治療，治療期間未發(fā)生明顯并發(fā)癥。27例患者存活超過6個月，16例患者存活超過1年，平均生存時間(329.4±38.7)d，治療后26例患者復查CT，其中14例患者靶區(qū)腫瘤明顯縮小，12例患者腫瘤無明顯改善，腫瘤控制率53.8%。

2.2 治療前后血清膽紅素變化情況對比 治療后患者TBIL和DBIL水平均明顯下降，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后血清膽紅素變化情況對比（x±s）

3 討論

惡性膽道梗阻是因壺腹癌、膽囊癌、膽管癌、胰頭癌及其它相鄰部位腫瘤轉移引起膽道受壓，以及膽管癌癌栓和肝癌癌栓導致的梗阻性黃疸[3]。有研究認為，惡性膽道梗阻主要發(fā)生部位是肝門部，較少于遠端膽管，同時其與原發(fā)或繼發(fā)無關。而通常導致膽道梗阻的腫瘤已處于高度惡性晚期，此時患者的肝臟功能已經嚴重下降，同時腎臟功能和消化道癥狀也較重[4]。因此該病發(fā)生后伴有較高的病死率，而外科根治性切除是其主要的治療方式，但發(fā)生該病的患者通?；A狀況較差，大多合并惡病質表現(xiàn)，導致外科手術可行性降低[5]。因此非手術治療或姑息性治療就成為了該病較為常用的治療手段。

PTCD是一種微創(chuàng)術式，通過支架的擴張主義，恢復膽道的引流功能，進而改善黃疸癥狀。與其它引流術相比，PTCD的內徑更大，擴張性更好，極少發(fā)生再梗阻及感染。但需要注意的是，PTCD本身對惡性腫瘤并無治療作用，有報道指出單純PTCD治療再狹窄發(fā)生率超過50%[6]。而主要原因大多是腫瘤體積擴大后支架受壓變性導致再狹窄的發(fā)生。此外，膽泥淤積和反應性增生也是導致再狹窄發(fā)生的因素。因此在采用PTCD治療惡性膽道梗阻時應加強腫瘤的抑制是進一步提高其治療效果的重要途徑。

惡性膽道梗阻多因壺腹部腫瘤、膽管癌等惡性腫瘤所致，而該部位解剖位置復雜，貿然采用射頻或微波治療風險較大[7]。此外，此類腫瘤多為乏血供腫瘤，化療治療敏感性低。本次研究聯(lián)合PTCD進行三維適形放療，取得了較為理想的治療效果，27例患者存活超過6個月，16例患者存活超過1年，平均生存時間(329.4±38.7)d，所有患者均未發(fā)生梗阻性黃疸復發(fā)。治療后3月內19例患者黃疸消退，11例患者黃疸明顯減輕，黃疸改善率達到100.0%。26例患者回院復查CT，其中14例患者靶區(qū)腫瘤明顯縮小，12例患者腫瘤無明顯改善，腫瘤控制率53.8%。治療后患者TBIL和DBIL水平均明顯下降，治療前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與文獻相比，本次治療效果比較理想，腫瘤控制及黃疸消退率均處于較高水平[8]。本次治療放射劑量較大，腫瘤細胞增殖得到控制，支架再狹窄發(fā)生率得到降低，因此既控制了腫瘤生長，又保證了引流效果。

綜上所述，惡性膽道梗阻應用膽道支架置入聯(lián)合三維適形放療治療可取得理想治療效果，值得推廣應用。

[1] 石瑩,陳曉星.惡性梗阻性黃疸的內鏡診治進展[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(10)：865-870.

[2] 李立恒,肖承江,韋佩瑩，等.膽道支架置入聯(lián)合適形放療治療惡性膽道梗阻的療效觀察[J].當代醫(yī)學,2010,16(17)：309-312.

[3] 李玉澤,任克,李光,等.三維適形放射治療解除惡性膽道梗阻療效的實驗研究[J].中國醫(yī)科大學學報,2014,43(1)：71-74.

[4] 王堅,郝立校,蔡珍福，等.膽胰惡性腫瘤放療前膽道引流的方式[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2010,16(6)：628-630.

[5] 李明武,殷占新,韓國宏，等.經皮肝穿膽道引流術治療惡性梗阻性黃疸的臨床應用現(xiàn)狀[J].介入放射學雜志,2013,22(10)：877-880.

[6] 單雪蓮,毛鑫群.金屬支架置入術聯(lián)合放療治療惡性梗阻性黃疸患者的護理[J].護士進修雜志,2010,25(8)：711-712.

[7] 趙紹偉,賀慶,李平，等.經動脈灌注化學藥物聯(lián)合三維適形放療解除膽管癌所致膽道梗阻1例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(11)：1113-1114.

[8] 茹利新,紀鵬天,許建偉，等.膽道成形術在惡性梗阻性黃疸治療中的應用價值[J].浙江臨床醫(yī)學,2012,14(3)：260-262.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.047

江西 332000 九江市第三人民醫(yī)院放療一科 （吳燕玲 陶黎明胡賢春 鄒彩亮 王洪云 疏云 夏小龍）