經(jīng)皮腎臟穿刺檢查116例臨床病理分析

林為民 石鵬 付宇 曹海妮 趙養(yǎng)俊 楊宗善

經(jīng)皮腎臟穿刺檢查116例臨床病理分析

林為民 石鵬 付宇 曹海妮 趙養(yǎng)俊 楊宗善

目的 分析經(jīng)皮腎臟穿刺活檢患者的臨床、病理結(jié)果。方法 回顧分析3種引導(dǎo)方法腎臟穿刺的116例患者臨床資料：術(shù)前臨床診斷、病理結(jié)果、并發(fā)癥等。結(jié)果 腎病綜合征42例；慢性腎炎40例；隱匿性腎炎18例等。病理以IgA腎病、系膜增生性腎炎、膜性腎病居多。結(jié)論 腎病臨床診斷具有不確定性，因此腎臟病理檢查已成為目前腎病診斷所必須，選擇更優(yōu)的方法引導(dǎo)穿刺既提高穿刺成功率又降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，使穿刺順利開展。

腎臟穿刺；穿刺引導(dǎo)；腎臟病理

腎臟疾病具有較高發(fā)病率，晚期腎臟替代治療費(fèi)用高，生存質(zhì)量低，早期診斷和恰當(dāng)正確治療可預(yù)防或延緩腎功能衰竭。不同病理類型預(yù)后差異較大，治療方案不同，合格的病理結(jié)果可明確診斷，指導(dǎo)治療，判斷病情輕重及預(yù)后。解放軍第四五一醫(yī)院于1985年即獨(dú)立完成了首例Goodpasture病腎臟病理檢查[1]，但直至1991年在馮學(xué)亮教授指導(dǎo)下正式開展腎穿刺活組織檢查，開始采用黑白B超腎臟定位后半盲穿刺，后來有部分病例采用CT定位穿刺[2]，2012年11月以來采用彩色多普勒超聲穿刺探頭實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，穿刺質(zhì)量及安全性均明顯提高。由于早期部分資料缺失，現(xiàn)將1992年～2014年解放軍第四五一醫(yī)院3種引導(dǎo)方式腎臟穿刺的臨床及病理資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組116例均為1992年～2014年本院取到腎組織病例（另4例穿刺失?。?，男88例，女28例；年齡5～77歲，平均（31.52±14）歲；病史1周～14年，平均（1.2±1）年。臨床診斷：腎病綜合征42例；慢性腎炎40例；隱匿性腎炎18例；狼瘡性腎炎4例；紫癜性腎炎4例；乙肝病毒相關(guān)性腎炎3例；高血壓腎病2例；急進(jìn)性腎炎1例；Alport綜合征1例；腎臟占位病變待查1例。其中慢性腎功能衰竭氮質(zhì)血癥18例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 116例患者術(shù)前均查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白定量、凝血功能、肝腎功能、乙型肝炎病毒五項(xiàng)、免疫球蛋白、補(bǔ)體、腎臟B超、胸透或胸部正位片、心電圖，自2012年以來術(shù)前均查抗-HCV、抗-TP、抗-HIV。對(duì)有腎臟活組織穿刺禁忌證的：如獨(dú)腎、慢性腎功能衰竭-接近終末期、雙腎體積縮小、明確的糖尿病腎病、凝血功能障礙等不做，高度浮腫、未控制的高血壓患者緩做[3]。

1.2.2 腎臟穿刺及分組 穿刺部位首選右腎下極，個(gè)別選左腎下極。Tru-cut針，操作時(shí)患者取俯臥位，上腹部墊枕，穿刺部位常規(guī)消毒鋪洞巾、利多卡因局麻。非穿刺探頭超聲半定位組62例；CT引導(dǎo)組19例；彩色多普勒超聲穿刺探頭實(shí)時(shí)引導(dǎo)組35例。2012年11月以前主要是黑白B超半定位法，1998～1999年部分采用CT定位，2012年11月后采用彩超穿刺探頭實(shí)時(shí)引導(dǎo)。黑白非穿刺探頭超聲組、CT組2000年前采用手動(dòng)穿刺針18G或16G活檢針，2001年后采用半自動(dòng)穿刺針，以18G為主；彩色多普勒超聲穿刺探頭組采用BARD穿刺槍18G活檢針。穿刺時(shí)一般取2條腎組織，如組織不足針槽70%，則取第3針。非超聲探頭組和CT組在腎下極垂直進(jìn)針為主，非超聲探頭組2005年后少部分患者采用斜向上進(jìn)針[4]；彩色多普勒超聲穿刺探頭實(shí)時(shí)引導(dǎo)組順腎軸在腎下極自上斜向下進(jìn)針?；颊咝g(shù)后局部用腹帶加壓，按腎臟穿刺常規(guī)護(hù)理要求臥床24h，監(jiān)測(cè)血壓、尿常規(guī)、預(yù)防感染、出血等[3]。

1.2.3 組織處理 所取腎組織按要求分割后放入組織保存液中冷藏后分別送光鏡、免疫熒光檢查，2010年以來根據(jù)病情部分加做電鏡、乙型肝炎病毒標(biāo)志物，病理均送外院檢查。

1.2.4 其他 4例穿刺失敗，無腎組織。B超非穿刺探頭組、CT組各1例為結(jié)締組織，非穿刺探頭組1例為肌組織、1例為腎上腺組織（游走腎），肌組織者半年后采用穿刺探頭引導(dǎo)復(fù)穿成功。3例嚴(yán)重血尿：肉眼血尿夾凝血塊，其中2例出現(xiàn)腎絞痛，予解痙、止血等處理后疼痛、肉眼血尿次日消失，1例肉眼血尿持續(xù)1周后緩解，腎周血腫3例，直徑≤3cm，穿刺探頭引導(dǎo)組未出現(xiàn)此類并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 3組患者穿刺情況比較

表2 116例患者腎穿刺活檢病理分類

3 討論

腎活檢是各種腎臟疾病診斷、治療、判斷預(yù)后的不可替代的手段，近年得以快速發(fā)展[5-6]，并向基層醫(yī)院開展，非穿刺探頭超聲及CT引導(dǎo)仍在一些單位使用[7-8]，但腎穿刺活檢是一種有創(chuàng)檢查，其風(fēng)險(xiǎn)除操作者熟練外，也取決于引導(dǎo)方式及患者體質(zhì)等[9]，穿刺失敗即影響患者，也對(duì)穿刺操作者產(chǎn)生不良影響，并被其他患者不接受，而影響項(xiàng)目開展。本院于1991年既已開展腎穿刺活檢，但每因穿刺失敗或較嚴(yán)重并發(fā)癥而暫時(shí)停止。以往所選患者多是病史較長(zhǎng)，大多數(shù)患者已經(jīng)內(nèi)科治療或激素治療效果欠佳或激素治療有效但反復(fù)復(fù)發(fā)者，方行腎穿刺活檢病理，因此開展例數(shù)相對(duì)較少。CT引導(dǎo)患者需受X線輻射、穿刺定位時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用較B超高，穿刺瞬間也脫離引導(dǎo)，我們體會(huì)不優(yōu)于B超非穿刺探頭引導(dǎo)，終被放棄。彩色多普勒超聲穿刺探頭實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺活檢更準(zhǔn)確、安全、有效，本組35例，成功率100%，除個(gè)別病例腰痛外，無1例其它并發(fā)癥，亦無肉眼血尿發(fā)生，本組中有18例慢性腎衰氮質(zhì)血癥，其中2例腎皮質(zhì)部分變薄，選擇稍厚區(qū)域穿刺，結(jié)果分別為：1例局灶節(jié)段硬化、1例輕系膜增生，局灶節(jié)段性加重，而這2例患者腎小球率過濾分別為18mL/min、34mL/ min(本例右腎臟縮小，穿左腎)，病理結(jié)果相對(duì)臨床輕，反之如穿刺皮質(zhì)變薄區(qū)域則可能是以硬化為主，因此分析病理時(shí)應(yīng)結(jié)合穿刺時(shí)腎臟大體結(jié)構(gòu)實(shí)際情況綜合考慮。此外彩色多普勒超聲穿刺探頭實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺活檢，也要求術(shù)者有良好的B超技術(shù)基礎(chǔ)。

根據(jù)病理結(jié)果，本組116例患者的部分修正了入院時(shí)診斷及治療方案，避免了治療不當(dāng)及過度治療。5例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，3例為非典型膜性腎病、免疫病理呈現(xiàn)滿堂亮特點(diǎn)。2例臨床表現(xiàn)為腎病綜合征，缺乏系統(tǒng)癥狀，其中1例有抗核抗體等3項(xiàng)以上自身抗體陽(yáng)性，通過腎穿確診，采用激素、環(huán)磷酰胺雙沖擊治療好轉(zhuǎn)[10]；另1例腎病綜合癥抗核抗體1∶40陽(yáng)性，病理示微小病變、免疫熒光均陰性，不符合狼瘡腎炎病理改變，診斷需隨訪觀察，即相應(yīng)減少免疫抑制劑劑量，病情很快獲得緩解。1例 Alport綜合征為1995年病例，患者18歲男性，表現(xiàn)為腎病綜合癥、耳聾、視物不清、球形晶體、白內(nèi)障，1兄在患者發(fā)病2年前因尿毒癥死亡，其父健康，母親健康狀況不詳。2例高血壓腎病，穿刺前考慮慢性腎炎腎衰，穿刺后修正診斷。非穿刺探頭組，穿刺病理≤8個(gè)小球的組織中：2例僅1個(gè)腎小球，分別示系膜中、重度增生；1例普通病理、免疫熒光各1個(gè)腎小球；1例普通病理、免疫熒光均無腎小球、電鏡腎小球示系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，系膜區(qū)電子致密物沉積。普通病理或免疫熒光無腎小球2例。這些情況即是穿刺位置不當(dāng)或穿刺過深所致，而彩色多普勒超聲彩超穿刺探頭實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)組，順腎軸由上向下在腎皮質(zhì)表層穿刺所取得標(biāo)本，分割后均合格。因此彩色多普勒超聲穿刺探頭實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)穿刺活檢更具優(yōu)勢(shì)[11-12]，對(duì)開展腎穿刺未采用穿刺探頭實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)者或準(zhǔn)備開展腎穿刺檢查者提供參考。

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Objective To analysis clinic and pathology with percutaneous renal biopsy technique. Methods One hundred and sixteen renal biopsies cases with 3 guided means were reviewed by clinic diagnosis and pathology and complications in 20 years. Results There were 42 nephrotic syndromes and 40 chronic nephritis and 18 concealed nephritis etc on clinic diagnosis. Pathology main were IgA nephropathy and mesangial proliferative glomerulonephritis and membranous nephropathy etc. Conclusion Nephrotic clinic diagnosis is inadequate. Pathology of renal biopsies is essential at present. A superior to guide percutaneous renal biopsy may improve the achievement ratio and reduce the risk of complications.

Renal biopsy ;Puncture Guided ;Nephrotic pathology

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.35.039

陜西 710054 解放軍第四五一醫(yī)院腎病中醫(yī)科 （林為民 石鵬付宇 曹海妮 趙養(yǎng)俊 楊宗善）