術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸對減少全膝關(guān)節(jié)置換出血量的臨床研究

宋進(jìn)良 黃明輝 趙愛玲 李福 盧健 蔡偉

術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸對減少全膝關(guān)節(jié)置換出血量的臨床研究

宋進(jìn)良 黃明輝 趙愛玲 李福 盧健 蔡偉

目的 探討氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的止血作用。方法 選擇80例行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，平均分為A、B 2組（n=40），A組應(yīng)用氨甲環(huán)酸，B組應(yīng)用同量生理鹽水，觀察2組患者失血量、輸血情況以及凝血指標(biāo)變化情況。結(jié)果 A組總失血量、顯性及隱性失血量均顯著低于B組（P＜0.05)；輸血量和輸血例數(shù)A組均顯著低于B組（P＜0.05)；2組患者在松止血帶時(shí)和術(shù)后3h凝血功能沒有明顯改變。結(jié)論 應(yīng)用氨甲環(huán)酸能顯著減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的出血量，縮短康復(fù)周期，且安全性較高。

氨甲環(huán)酸；全膝關(guān)節(jié)置換；止血

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量較大，會影響術(shù)后效果的關(guān)鍵因素之一，高達(dá)67%的患者需要自體或異體輸血[1]，由于異體輸血存在病毒傳播和ABO不相容性潛在危險(xiǎn)性，臨床上開始重視如何減少全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)中和術(shù)后出血。本研究80例行初次單側(cè)TKA的患者術(shù)中使用氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA），探討其減少失血量的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組選取2010年10月～2013年6月信陽市中醫(yī)院共收治的行初次單側(cè)TKA的患者80例，其中男22例，女58例；年齡55～82歲，平均（70.28±14.72）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血及出血傾向性血液病、血栓栓塞病史、TXA禁忌證；術(shù)前均停用非甾體抗炎及抗血小板藥大于2周。隨機(jī)分為2組：氨甲環(huán)酸組（A組）40例、對照組（B組）40例。2組在年齡、身高、體質(zhì)量等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 均由同一主刀醫(yī)師完成手術(shù)，手術(shù)方式相同，腰硬聯(lián)合麻醉，假體為相同品牌。A組：1gTXA稀釋于250mL生理鹽水，松止血帶后立即靜滴，控制在40～60滴/ min，3h后同劑量再次給藥；B組：等量生理鹽水靜滴。2組患者在術(shù)后10h均給予低分子量肝素4000IU皮下注射，每天1次，至術(shù)后2周。術(shù)后12h復(fù)查血紅蛋白，低于90g/L則輸血進(jìn)行治療。引流管常規(guī)留置48h。

1.2.2 觀察指標(biāo) 總失血量：包括顯性失血量和隱性失血量,顯性失血量包括術(shù)中失血量、術(shù)后引流量和術(shù)后傷口輔料上滲出量；輸血量和輸血例數(shù)；術(shù)中松止血帶時(shí)和術(shù)后3h纖維蛋白原（fibrinogen,FIB）、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)和活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等凝血指標(biāo)變化情況。

1.2.3 總失血量計(jì)算方法 術(shù)前2d、術(shù)后3d行血常規(guī)檢查，記錄紅細(xì)胞壓積(Hct)值，根據(jù)Gross[2]的圍手術(shù)期平均Hct計(jì)算循環(huán)血量的線性方程:總紅細(xì)胞丟失量=術(shù)前血容量×(術(shù)前Hct－術(shù)后Hct)。

術(shù)前血容量=k1×身高(m)+k2×體質(zhì)量(kg)+k3(男：k1=0.3669、k2=0.03219、k3=0.6041，女:k1=0.3561,k2= 0.03308、k3=0.1833)[3]。

顯性紅細(xì)胞丟失量=（術(shù)中失血量+術(shù)后引流量)×(術(shù)前Hct+術(shù)后Hct)/2[4]。

隱性性紅細(xì)胞丟失量=總紅細(xì)胞丟失量-顯性紅細(xì)胞丟失量+紅細(xì)胞輸入量[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失血情況比較 氨甲環(huán)酸組總失血量、顯性及隱性失血量均顯著低于對照組，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 輸血量和輸血例數(shù)比較 輸血量和輸血例數(shù)氨甲環(huán)酸組也顯著低于對照組，2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 凝血指標(biāo)比較 2組患者在松止血帶時(shí)和術(shù)后3h纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表1 2組失血情況比較(mL)

表2 2組輸血量和輸血例數(shù)比較(n)

表3 2組凝血指標(biāo)比較

住院14d內(nèi)2組患者均未出現(xiàn)下肢靜脈血栓及肺栓塞等臨床癥狀，傷口均一期愈合，未出現(xiàn)傷口感染以及延遲愈合等并發(fā)癥。

3 討論

人體內(nèi)的纖溶系統(tǒng)會被手術(shù)和創(chuàng)傷激活造成出血，而且TKA手術(shù)為減少術(shù)中出血和增加術(shù)野清晰度，術(shù)中需使用止血帶，但應(yīng)用止血帶會激活局部纖溶系統(tǒng)，造成術(shù)后出血量增加。術(shù)后患者關(guān)節(jié)腔及周圍皮下淤血較多，關(guān)節(jié)腫脹較重，切口感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。對于如何減少TKA術(shù)后出血臨床上常用的方法有彈力繃帶包扎、定時(shí)關(guān)閉引流管、冰敷以及術(shù)中局部腎上腺素封閉等，一定程度上減少了出血量[6]。TXA是一種賴氨酸合成衍生物，因?yàn)樗w溶酶原及纖溶酶的賴氨酸結(jié)合區(qū)有高度親和力，通過競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶原結(jié)合，阻止纖維蛋白酶解，從而達(dá)到止血效果。目前TXA應(yīng)用比較廣泛，包括骨科、婦科、心臟外科手術(shù)、上消化道、產(chǎn)后出血等的止血治療。

TKA術(shù)中應(yīng)用TXA能有效降低總失血量，且不會增加術(shù)后下肢靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用氨甲環(huán)酸能顯著降低患者的總失血量，隱性和顯性失血量均得到顯著降低；觀察組的輸血量和輸血例數(shù)也顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

TKA圍手術(shù)期應(yīng)用止血藥臨床上一直存在爭議，其安全性備受關(guān)注。TXA雖然抗纖溶作用較強(qiáng)，但其起效時(shí)間僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，它主要功用是阻斷纖溶酶和纖維蛋白之間的結(jié)合，減少纖維蛋白的酶解，但不會造成纖維蛋白合成的增加,不會增加血栓發(fā)生的概率。Yang等[8]研究表明，應(yīng)用TXA組和對照組的下肢靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生率的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果也顯示，應(yīng)用氨甲環(huán)酸對凝血功能未有明顯影響，術(shù)中松止血帶后和術(shù)后3h患者的 FIB、PT和APTT 2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；未出現(xiàn)下肢靜脈血栓和肺栓塞的臨床癥狀。

綜上所述，在TKA手術(shù)過程中使用TXA進(jìn)行抗纖溶治療，有助于減少患者圍術(shù)期的出血量及輸血量，并且安全有效。

[1］ 卿忠,王志遠(yuǎn),馬建兵,等.小劑量氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換失血量的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(32):5-7.

[2］ Gross JB.Estimating allowable blood loss:corrected for dilution[J]. Anaesthesiology,1983,58(14):277－280．

[3］ Nadler SB，Hidalgo JU，Bloch T．Prediction of blood volume in normal human adults[J]．Surgery,1962,51(8):224－232．

[4］ Bourke DL,Smith TC.Estimating allowable haemodilution[J].Anaesthesiology, 1974,41(22):609-612．

[5］ Sehat KR,Evans RL,Newman JH．Hidden blood loss following hip and knee arthroplasty．Correct management of blood loss should take hidden loss into account[J].The Journal of Bone and Joint Surgery,British Volume,2004,86(4):561-565．

[6] 馮宗權(quán),陳志維,王金兵,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血綜合管理的探討[J].中國矯形外科雜志,2009,17(11):829-831.

[7] 傅德杰，陳凱寧，楊柳,等.氨甲環(huán)酸對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量影響的系統(tǒng)評價(jià)[J].中國矯形外科雜志,2013,20(13):1172-1177.

[8] Yang ZG,Chen WP,Wu LD.Effectiveness and safety of tranexamic acid in reducing blood loss in total knee arthroplasty:ameta-analy?sis[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(13):1153-1159.

Objective This article aims to explore tranexamic acid on the hemostatic effect of total knee arthroplasty. Methods 80 patients who underwent unilateral TKA was selected,and divided into 2 groups as follows: group A accept Tranexamic acid, group B apply the same amount of saline. Patients blood loss, blood transfusion and blood coagulation index changes were studied. Results In group A total blood loss, dominant and recessive blood loss were significantly lower than that of group B (P＜0.05); amount of blood transfusion and transfusion cases in group A were significantly lower than that of group B (P＜0.05); 2 groups of patients in the tourniquet and 3 h after coagulation function when there is no obvious change. Conclusion Application of tranexamic acid could significantly reduce the blood loss, shorten the recovery period, and high safety in total knee arthroplasty.

Tranexamic acid; Total knee arthroplasty; Hemostasis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.5.052

河南 64000 信陽市中醫(yī)院骨傷科 （宋進(jìn)良 黃明輝 趙愛玲 李福 盧健 蔡偉）