甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體在妊娠早期篩查中的臨床意義

陳志強(qiáng) 周樂(lè)平

甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體在妊娠早期篩查中的臨床意義

陳志強(qiáng) 周樂(lè)平

目的 探討妊娠早期甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）篩查的重要性。方法 選擇妊娠早期婦女140例，采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清TSH、TPOAb水平，將140例妊娠早期孕婦分為甲狀腺功能正常組（n=105）和紊亂組（n=35），TPOAb陽(yáng)性組（n=38）和陰性組（n=102），分析TPOAb和TSH水平，進(jìn)一步分析TPOAb陽(yáng)性與TSH異常的相關(guān)性。結(jié)果 甲狀腺功能正常組孕婦TSH水平與TPOAb水平分別為（1．81±0．78）uIU/mL、（13．14±5．21）IU/mL，TPOAb陽(yáng)性率為10．5%；甲狀腺功能紊亂組TSH水平與TPOAb水平分別為（2．39±0．61）uIU/mL、（19．65±6．44）IU/mL，TPOAb陽(yáng)性率為77．1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；TPOAb陽(yáng)性組中TSH＜0．1uIU/mL者有2例，TSH在正常范圍內(nèi)的有15例，TPOAb陰性組中TSH＜0．1uIU/mL者有3例，TSH在正常范圍內(nèi)的有89例，TSH＞2．5uIU/mL者有10例。TPOAb陽(yáng)性組和TPOAb陰性組的TSH水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 TPOAb可作為妊娠早期診斷甲狀腺功能紊亂病因的指標(biāo)；TPOAb陽(yáng)性的孕婦甲狀腺功能減退明顯增加，預(yù)示對(duì)妊娠結(jié)局有不利影響，應(yīng)早期篩查。

甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體；促甲狀腺素；妊娠早期

甲狀腺疾病是妊娠婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，妊娠期甲狀腺功能紊亂對(duì)母體及胎兒均會(huì)造成不同程度影響，可增加流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、胎盤早剝、新生兒呼吸窘迫綜合癥、子代神經(jīng)智力低下、母體甲亢危象、先兆子癇等并發(fā)癥［1-2］。以往，臨床上診斷和篩查妊娠期甲狀腺功能紊亂的主要指標(biāo)為血清TSH、FT3、FT4水平。然而，妊娠期有相當(dāng)部分甲狀腺功能紊亂可能與自身免疫因素有關(guān)，僅憑TSH、FT3、FT4并無(wú)助于早期診斷，容易產(chǎn)生漏診，威脅母嬰安全。TPOAb是自身免疫性甲狀腺疾病患者血清中的一種主要抗體，在自身免疫性甲狀腺疾病中具有重要的診斷價(jià)值。為此，本研究觀察妊娠早期孕婦體內(nèi)的TPOAb水平，以探討其作為產(chǎn)前篩查的重要性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2013年4月～2014年4月來(lái)江西省新余市婦幼保健院檢查的妊娠早期婦女140例，其中甲狀腺功能正常者105例，年齡22～32歲，平均年齡（26．4±3．5）歲，甲狀腺功能紊亂者35例，年齡23～31歲，平均年齡（25．9±4．2）歲；TPOAb陽(yáng)性組（n=38）和陰性組（n=102），孕婦妊娠周數(shù)不超過(guò)8周，均為單胎初產(chǎn)婦，無(wú)自然流產(chǎn)史及家族遺傳史，排除既往甲狀腺相關(guān)疾病、其他自身免疫性疾病、血糖代謝及心肝腎等方面異常。

1．2 方法 （1）標(biāo)本采集：所有研究對(duì)象于清晨空腹采集靜脈血3mL(無(wú)抗凝劑)，3500轉(zhuǎn)/min，離心5min，分離血清后測(cè)定。（2）儀器與方法：采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司（BECKMAN COULTER）提供的Dxl800 化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑測(cè)定，以TPOAb＜15IU/mL為參考范圍，超出此范圍的值定為陽(yáng)性。妊娠早期采用特異性參考值，以TSH0．1～2．5uIU/mL為甲狀腺功能正常，超出此范圍的定為甲狀腺功能紊亂。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 甲狀腺正常組與甲狀腺功能紊亂組血清TSH、TPOAb水平對(duì)比 甲狀腺功能正常105例，TPOAb陽(yáng)性11例，甲狀腺功能紊亂35例，TPOAb陽(yáng)性27例，TPOAb陽(yáng)性者占篩查總?cè)藬?shù)的27．1%（38/140）。甲狀腺功能紊亂組和正常組TSH、TPOAb水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01，P＜0．05），說(shuō)明TSH、TPOAb均可作為甲狀腺功能檢測(cè)指標(biāo)。見(jiàn)表1。

表1 甲狀腺功能正常組和甲狀腺功能紊亂組血清TSH、TPOAb水平（x±s）

2．2 TPOAb陽(yáng)性組與TPOAb陰性組TSH水平對(duì)比TPOAb陽(yáng)性組中TSH＜0．1uIU/mL者有2例，TSH在正常范圍內(nèi)的有15例，說(shuō)明無(wú)論孕婦的TSH正常與否，TPOAb均可能陽(yáng)性，TSH＞2．5uIU/mL者有21例；TPOAb陰性組中TSH＜0．1uIU/mL者有3例，TSH在正常范圍內(nèi)的有89例，TSH＞2．5uIU/mL者有10例。TPOAb陽(yáng)性組和TPOAb陰性組的TSH水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說(shuō)明TPOAb陽(yáng)性孕婦甲狀腺功能減退（甲減）比例明顯增加，不能排外自身免疫性疾病存在。見(jiàn)表2。

表2 TPOAb陽(yáng)性組和TPOAb陰性組的TSH水平比較［n（%）］

3 討論

甲狀腺過(guò)氧化物酶（TPO）本身由甲狀腺濾泡細(xì)胞合成，參與甲狀腺激素的合成，是主要的甲狀腺自身抗原。TPOAb在自身免疫性甲狀腺疾病致病機(jī)理目前認(rèn)為：（1）TPOAb可以抑制TPO的活性而抑制甲狀腺激素的合成；（2）TPOAb與TPO結(jié)合后激活補(bǔ)體，引起甲狀腺細(xì)胞損傷；（3）TPOAb通過(guò)抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒效應(yīng)（ADCC）破壞甲狀腺細(xì)胞，使甲狀腺激素分泌不足，造成自身免疫相關(guān)的甲減。TPOAb具有較好的靈敏度、特異性和可靠性，已成為診斷甲狀腺自身免疫性疾病的首選指標(biāo)［3］。

妊娠期由于雌激素、人絨毛膜促性腺激素(hCG)、甲狀腺結(jié)合球蛋白等分泌增加，甲狀腺功能紊亂發(fā)生率也隨之增加。妊娠期母體處于免疫抑制狀態(tài)，血清TPOAb陽(yáng)性是甲狀腺功能紊亂的標(biāo)志，其病情發(fā)展可從甲狀腺功能正常到亞臨床甲減、臨床甲減過(guò)程。早期，甲狀腺激素雖然未表現(xiàn)異常，但預(yù)示甲狀腺組織已受損，存在潛在的甲狀腺功能不足，其妊娠期亞臨床甲減的危險(xiǎn)性較陰性者明顯升高。本研究結(jié)果提示，TSH＞2．5uIU/mL的比例陽(yáng)性組明顯高于陰性組，說(shuō)明陽(yáng)性組甲狀腺功能減退所占比例較高。其中15例TPOAb陽(yáng)性孕婦盡管甲狀腺自身抗體的滴度有所減低，但血清TSH水平卻接近于正常值的上限，處于代償狀態(tài)，說(shuō)明甲狀腺的儲(chǔ)備功能下降，甲狀腺功能有向亞臨床甲減發(fā)展趨勢(shì)。TPOAb陽(yáng)性組中TSH＜0．1uIU/mL的孕婦有2例，Graves病可能是其病因；TPOAb陰性組中TSH＜0．1uIU/ mL的孕婦有3例，檢查FT3、FT4輕度升高，血清促甲狀腺素受體抗體（TRAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）水平均在正常范圍，診斷為妊娠甲亢綜合征(SGH)。

甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，可能是引發(fā)自然流產(chǎn)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子。Roti等［4］研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期TPOAb陽(yáng)性的孕婦，即使其甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)，但胎盤功能降低，妊娠期間發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒呼吸窘迫及低體重的風(fēng)險(xiǎn)均有所上升。王麗敏等［5］研究結(jié)果為早期自然流產(chǎn)中甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率為37．9%。甲狀腺自身抗體的滴度越高，就越可能造成自然流產(chǎn)，兩者呈正相關(guān)，這也解釋了少數(shù)正常孕婦體內(nèi)有一定量的甲狀腺自身抗體，但并不造成流產(chǎn)的原因。甲狀腺自身抗體陽(yáng)性造成流產(chǎn)的機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為免疫調(diào)節(jié)紊亂及胎盤功能下降是其重要原因。賈詠存等［6］研究認(rèn)為，孕婦TPOAb滴度和新生兒的TSH水平呈正相關(guān)，提示孕婦早期甲狀腺自身免疫狀態(tài)可能會(huì)對(duì)新生兒甲狀腺功能造成一定影響。此外，TPOAb陽(yáng)性還可能是母體發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的重要危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)指標(biāo)，其滴度水平與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)［7］。

根據(jù)2012年中國(guó)版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》［8］建議，支持懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)。由于隨著孕周的增加，甲狀腺自身抗體的滴度會(huì)逐漸下降，甚至轉(zhuǎn)為陰性，而發(fā)生自身免疫反應(yīng)時(shí)，TPOAb的升高遠(yuǎn)在TSH、FT4變化之前，因此，建議TPOAb在妊娠早期篩查，與TSH、FT4起協(xié)調(diào)互補(bǔ)作用，可以較早明確甲狀腺功能紊亂發(fā)生的原因。對(duì)TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減、臨床甲減孕婦應(yīng)盡早左旋甲狀腺素（L-T4）治療，治療目標(biāo)妊娠早期TSH 0．1～2．5uIU/mL，妊娠中期TSH 0．2～3．0uIU/mL，妊娠晚期TSH 0．3～3．0uIU/mL；對(duì)單純TPOAb陽(yáng)性的孕婦，《指南》不推薦也不反對(duì)給予干預(yù)治療，但應(yīng)每4～6周監(jiān)測(cè)1次甲狀腺功能，如TSH超過(guò)妊娠特異的參考范圍，給予L-T4治療，可以有效減少產(chǎn)科并發(fā)癥，降低不良妊娠結(jié)局。值得一提的是，妊娠過(guò)程中，血清TSH、FT4水平受胎盤分泌的其他激素影響很大，而TPOAb既不受下丘腦-垂體-甲狀腺軸激素回路調(diào)節(jié)及其他激素影響，又不受甲狀腺藥物干擾，因此更具臨床意義［9］。

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10．3969/j．issn．1009-4393．2015．18．013

江西 338000 江西省新余市婦幼保健院（陳志強(qiáng) 周樂(lè)平）