期待治療時限及分娩方式對未足月單純羊水過少新生兒的影響觀察

沈葉群

期待治療時限及分娩方式對未足月單純羊水過少新生兒的影響觀察

沈葉群

目的 觀察期待治療時限及分娩方式對未足月單純羊水過少新生兒的影響。方法 回顧性分析未足月單純羊水過少的95例孕婦的臨床資料，按臨床期待治療時間分為期待治療＜5d組和期待治療≥5d組。比較期待治療時限及不同分娩方式對新生兒各項(xiàng)指標(biāo)的影響。結(jié)果 期待治療≥5d組與＜5d組治療前后羊水指數(shù)均無明顯增加。期待治療≥5d組的新生兒體質(zhì)量較＜5d組增加顯著（P＜0.05），且治療≥5d組新生兒入住新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）率（2.33%）與治療＜5d組（34.62%）比較顯著降低（P＜0.05）。新生兒出生體質(zhì)量＜2500g者入住NICU率（32.0%）較≥2500g者（5.7%）顯著增加（P＜0.05）。選擇性剖宮產(chǎn)患者較急診剖宮產(chǎn)及陰道分娩患者出現(xiàn)新生兒窒息、胎兒窘迫及胎糞吸入綜合征等發(fā)生率均低（均P＜0.01）。結(jié)論 未足月單純羊水過少孕婦盡量實(shí)施期待治療可使醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率降低，同時結(jié)合胎心監(jiān)護(hù)以選擇最佳的分娩方式，以改善新生兒的預(yù)后。

未足月羊水過少；期待治療；分娩方式；新生兒

羊水過少是在羊水產(chǎn)生及吸收失衡的因素下產(chǎn)生羊水量異常的一種常見病理妊娠并發(fā)癥，在妊娠晚期羊水量＜300mL者即為羊水過少，其發(fā)生率介于0.5%～5.5%之間。目前，關(guān)于未足月（孕周≥33周）單純羊水過少者是否需要進(jìn)行干預(yù)及采取的分娩方式仍存在爭議[1]。本文回顧性分析95例羊水過少孕婦的資料，以觀察期待治療時限及分娩方式對新生兒的影響，詳見如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科住院且分娩、孕周≥33周且≥2次在本院行超聲檢查提示羊水過少的95例孕婦作為研究對象。其中，初產(chǎn)婦90例，經(jīng)產(chǎn)婦5例，年齡20～43歲，平均（29.2±9.5）歲；體質(zhì)量56～96kg，平均（68.6±10.2）kg；身高153～175cm，平均（161.2±3.5）cm。除外合并妊高征、糖尿病、妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積、胎兒畸形、胎盤功能低下等妊娠合并癥及并發(fā)癥孕婦。頭先露82例，臀先露12例，肩先露1例。產(chǎn)后檢查均無新生兒明顯畸形，分娩過程中亦無死胎、死產(chǎn)史。

1.2 評判標(biāo)準(zhǔn) (1)產(chǎn)前以超聲測定羊水指數(shù)（AFI）≤5.0 cm為羊水過少的絕對值，5.0cm＜AFI≤8.0cm為羊水偏少值，8.0cm＜AFI≤18.0cm表示羊水量正常。上述AFI均由本院超聲專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行≥2次的超聲檢查而獲得。(2)陰道分娩人工破膜者將彎盤置于會陰部收集羊水，剖宮產(chǎn)者術(shù)中以吸引器收集羊水，測量羊水＜300mL診斷為羊水過少。羊水糞染程度以樂杰主編的（婦產(chǎn)科學(xué)）為標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 方法 （1）分組：按臨床期待治療的時間將所有孕婦分為2組進(jìn)行觀察研究。期待治療＜5d組：指在期待治療的過程中出現(xiàn)胎兒窘迫或AFI進(jìn)行性減少及因醫(yī)患雙方對羊水過少可能導(dǎo)致的胎兒意外而要求終止妊娠，共52例。期待治療≥5d組：指給予水化及靜脈營養(yǎng)支持治療、低分子肝素皮下注射治療，若出現(xiàn)上述終止妊娠的情況或已足月而終止妊娠，共43例。按分娩方式將所有孕婦分為3組進(jìn)行觀察研究，所有孕婦產(chǎn)前均行胎心監(jiān)護(hù)、無負(fù)荷試驗(yàn)（NST）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)（OST），將期待治療后羊水偏少、無頭盆不稱及其他高危因素而行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)順利分娩者為陰道分娩組；產(chǎn)程中監(jiān)護(hù)胎心變化，若出現(xiàn)產(chǎn)程延長及停滯、胎兒窘迫、羊水深Ⅱ°～Ⅲ°糞染等情況而行急診剖宮產(chǎn)；入院時孕婦要求行剖宮產(chǎn)或AFI＜3cm且宮頸評分低者行選擇性剖宮產(chǎn)。其中選擇性剖宮產(chǎn)組65例，急診剖宮產(chǎn)組21例，陰道分娩組9例。（2）治療方法：對于胎兒宮內(nèi)狀態(tài)良好的孕婦，給予丹參注射液及低分子右旋糖酐靜脈滴注、低分子肝素皮下注射及口服補(bǔ)液水化治療，5～7d為1個療程，促進(jìn)胎兒進(jìn)一步生長發(fā)育。同時行超聲、NST等監(jiān)測觀察胎兒在宮內(nèi)的情況，決定是否繼續(xù)期待治療及終止妊娠。（3）觀察指標(biāo)：期待治療時間、AFI數(shù)值變化、新生兒出生體質(zhì)量、入住新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）率、新生兒并發(fā)癥（包括胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以“x±s”表示，2組間的AFI和新生兒體質(zhì)量均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，入住NICU率及分娩方式對新生兒的影響比較采用χ2檢驗(yàn);P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 期待治療時限對AFI變化的影響 期待治療≥5d組治療前AFI（4.7±0.2）cm，治療后AFI（4.9±1.6）cm（t=9.032）；治療＜5d組治療前AFI（4.7±1.3）cm，治療后AFI（4.6±0.4）cm（t=10.051），2組AFI經(jīng)期待治療均無顯著增加,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 期待治療時限對新生兒預(yù)后的影響 期待治療≥5d組出生的新生兒體質(zhì)量（2952.63±317.12）g，顯著大于期待治療＜5d組的（2623.68±424.28）g，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.560，P＜0.05）。期待治療≥5d組的新生兒入住NICU率（2.33%，1/43）顯著低于期待治療＜5d組（34.62%,18/52），2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.378,P＜0.05）。

2.3 新生兒體質(zhì)量與羊水指數(shù)、入住NICU率的關(guān)系 新生兒體質(zhì)量與期待治療開始和結(jié)束時羊水指數(shù)值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明新生兒體質(zhì)量不受羊水指數(shù)影響，但出生體質(zhì)量≥2500g的新生兒入住NICU率顯著低于出生體質(zhì)量＜2500g的新生兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這說明期待治療不但增加新生兒體質(zhì)量，而且還可以降低新生兒入住NICU率。見表1。

表1 新生兒體質(zhì)量與期待治療開始和結(jié)束時羊水指數(shù)、入住NICU率的關(guān)系（x±s）

2.4 不同分娩方式對新生兒的影響 選擇性剖宮產(chǎn)較急診剖宮產(chǎn)和陰道分娩出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率均低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。3組均無新生兒死亡。見表2。

表2 不同分娩方式對新生兒的影響[n（%）]

3 討論

羊水過少的臨床病因較多，導(dǎo)致羊水過少的直接原因至今未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與胎兒畸形、過期妊娠、胎兒宮內(nèi)生長受限（FGR）、妊娠期高血壓疾病等因素有關(guān)[3]。在妊娠中期羊水過少主要與胎兒畸形有關(guān)，而在妊娠晚期則主要與胎兒宮內(nèi)缺氧、胎盤功能減退有關(guān)。對于未足月妊娠由于母體因素等引起的單純羊水過少需期待治療，其期待治療時間常受到不同因素的影響，而對于未足月妊娠且已排除上述因素所致的單純羊水過少或偏少且胎兒宮內(nèi)情況良好者，若短期內(nèi)終止妊娠，早產(chǎn)就不可避免。但早產(chǎn)兒并發(fā)癥較多，新生兒預(yù)后不佳，因此，目前臨床上需盡量期待到胎兒成熟再終止妊娠。

3.1 期待治療時限對新生兒的影響 本研究旨在觀察單純羊水過少期待治療對新生兒的影響，對于羊水過少者給予靜脈滴注丹參注射液（可擴(kuò)張冠狀動脈、抑制血小板聚集、清除氧自由基）和低分子右旋糖酐（改善微循環(huán)、增加組織供氧供血、利于胎兒生長發(fā)育）加口服補(bǔ)液及低分子肝素皮下注射等期待治療方案，同時進(jìn)行超聲、NST監(jiān)測，只要發(fā)現(xiàn)羊水指數(shù)驟減或出現(xiàn)胎兒窘迫等情況，則立即終止妊娠。本研究結(jié)果提示，期待治療≥5d組新生兒入住NICU率較＜5d組顯著降低，且新生兒體質(zhì)量顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。同時新生兒體質(zhì)量與入住NICU率有相關(guān)性，出生體質(zhì)量≥2500g的新生兒入住NICU率較＜2500g的新生兒顯著降低（χ2=15.661，P＜0.05）。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)未足月妊娠羊水過少者，若產(chǎn)前各項(xiàng)監(jiān)護(hù)指標(biāo)正常，則可盡量延長孕周，予以期待治療，促進(jìn)胎肺成熟和胎兒生長發(fā)育，降低新生兒RDS、濕肺等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，對于未足月妊娠羊水過少的胎兒，若已經(jīng)排除明顯的胎兒畸形而胎肺未成熟者，可盡量延長孕周實(shí)施期待治療[4]。若發(fā)生于晚孕期的羊水過少，其病因方面若已經(jīng)排除胎兒畸形、母體因素和藥物及胎膜早破影響，則大多數(shù)考慮胎盤功能不良，導(dǎo)致胎兒缺氧，血液循環(huán)量重新分配，使胎尿生成及肺內(nèi)液體減少，從而導(dǎo)致羊水生成減少。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過水化、靜脈營養(yǎng)及低分子肝素皮下注射治療后，羊水指數(shù)期待治療≥5d組略有增加，而期待治療＜5d組治療無明顯增加，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。故水化、靜脈營養(yǎng)、低分子肝素皮下注射治療不一定增加羊水量。這與Rosenberg等[5]的研究結(jié)果相一致，對于羊水過少的孕婦無論是否進(jìn)行靜脈補(bǔ)液等支持治療，都無法確定能否在短期內(nèi)迅速增加羊水量。此外，宋薇薇等[6]發(fā)現(xiàn)靜脈補(bǔ)液治療后患者羊水量有明顯增加，另一組臨界性羊水過少而不補(bǔ)液治療，僅動態(tài)觀察，羊水量也發(fā)生了明顯的變化，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因而對于單純羊水過少孕婦，通過靜脈營養(yǎng)支持治療后能否增加羊水量尚需要進(jìn)一步大樣本多中心研究。本研究提示羊水過少孕婦經(jīng)過靜脈營養(yǎng)期待治療后，不一定能增加羊水量，但期待治療時間延長則明顯增加新生兒體質(zhì)量。至于羊水指數(shù)值具體在什么范圍內(nèi)不會影響新生兒體質(zhì)量尚需要進(jìn)一步大樣本前瞻性的研究。

3.2 不同分娩方式對新生兒的影響 臨床上不同分娩方式對新生兒的影響報道較多，本研究中陰道分娩率9.47%，急診剖宮產(chǎn)率22.11%，選擇性剖宮產(chǎn)率68.42%，結(jié)果顯示，選擇性剖宮產(chǎn)出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率均較急診剖宮產(chǎn)和陰道分娩低（均P＜0.01），且急診剖宮產(chǎn)新生兒并發(fā)癥發(fā)生率偏高。雖本研究3組分娩方式均未造成新生兒死亡，但有研究報道陰道分娩組較剖宮產(chǎn)組的新生兒病死率高[7]。選擇性剖宮產(chǎn)組新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率低，這與新生兒沒有經(jīng)產(chǎn)道擠壓及產(chǎn)時宮縮等的影響而未加重宮內(nèi)缺氧有關(guān)。陰道試產(chǎn)過程中發(fā)生急診剖宮產(chǎn)率高，可能與陰道試產(chǎn)過程中羊水過少，羊膜囊擴(kuò)張宮頸作用減弱，同時羊水潤滑產(chǎn)道作用減少，可使宮縮不協(xié)調(diào)，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露下降阻力增加，使產(chǎn)程延長，手術(shù)產(chǎn)率增高[8]。胎兒窘迫率高致新生兒窒息、胎糞吸入綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率高。適時選擇性剖宮產(chǎn)可迅速終止妊娠，減少胎糞吸入綜合征、胎兒窘迫及新生兒窒息，降低新生兒病死率。

綜上所述，未足月單純羊水過少者，通過水化、靜脈營養(yǎng)及低分子肝素皮下注射治療等期待治療方案，雖然不一定增加孕婦羊水量，但可以適當(dāng)延長孕周，從而既增加了新生兒體質(zhì)量，又降低了新生兒入住NICU率。因此，在加強(qiáng)產(chǎn)前綜合監(jiān)護(hù)且胎兒相對安全的前提下，可盡量期待到胎肺成熟或足月妊娠再考慮終止妊娠，這有利于降低醫(yī)源性早產(chǎn)的發(fā)生率，從而防止新生兒并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步改善新生兒預(yù)后。有報道指出，若已經(jīng)排除胎兒畸形，當(dāng)AFI＜3.0cm時，因圍生兒發(fā)病率和病死率高而建議孕婦即刻行剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究亦表明適時選擇性剖宮產(chǎn)可降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，除非宮頸條件和胎兒監(jiān)護(hù)均好，可考慮陰道試產(chǎn)，但需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡量降低新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.12.031

江蘇 215000 蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 （沈葉群）