肝門部膽管癌術(shù)前膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值

張曉劍

肝門部膽管癌術(shù)前膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用價(jià)值

張曉劍

目的 探討術(shù)前膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療對(duì)肝門部膽管癌根治性切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取肝門部膽管癌根治性切除手術(shù)患者53例，根據(jù)術(shù)前治療方式的不同分為觀察組（n=24）和對(duì)照組（n=29）。對(duì)照組患者術(shù)前僅接受常規(guī)治療，觀察組患者術(shù)前加行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)。觀察并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肝功能情況、術(shù)后住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)前1天的總膽紅素（total bilirubin，TBil）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）及堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）均比入院時(shí)有所下降（P＜0.05）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后7 d觀察組患者的TBil、白蛋白（albnmin，Alb）、C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）、ALT及ALP與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者的平均住院時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。觀察組與對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 術(shù)前行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療對(duì)肝門部膽管癌根治性切除術(shù)可產(chǎn)生積極作用，安全性高，能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

術(shù)前膽汁回輸；腸內(nèi)營養(yǎng)；肝門部膽管癌；根治性切除術(shù)

肝門部膽管癌早期癥狀不典型，由于位于肝門部，不同程度的梗阻性黃疸多是首發(fā)癥狀，屬于肝膽外科常見的惡性腫瘤之一。由于飲食因素和疾病本身，肝門部膽管癌患者多伴有免疫功能低下和營養(yǎng)不良，手術(shù)的打擊又使患者體內(nèi)分解代謝加快，增加營養(yǎng)消耗，影響患者的預(yù)后。降低并發(fā)癥、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高肝門部膽管癌根治性手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵在于有效的圍手術(shù)期治療[1-3]。本研究通過對(duì)24例術(shù)前行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療的肝門部膽管癌根治性切除患者術(shù)前及術(shù)后情況的分析，以探討該方法的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月～2014年5月于商丘市第一人民醫(yī)院肝膽外科行肝門部膽管癌根治性切除手術(shù)患者53例，年齡19～70歲，平均（52.2±2.6）歲，術(shù)前所有患者均有皮膚、鞏膜黃染的梗阻性黃疸表現(xiàn)，術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診為肝門部膽管癌。排除：(1)術(shù)前無梗阻性黃疸表現(xiàn)；(2)術(shù)后病理證實(shí)為良性病變；(3)術(shù)前血清總膽紅素＞500 μmol/L，皮膚、鞏膜黃染時(shí)間＞20 d入院行常規(guī)膽汁外引流；(4)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)無法行根治性切除或僅能做姑息性切除；(5)合并嚴(yán)重心、腦及代謝性疾病等。53例患者入院時(shí)皮膚、鞏膜黃染的平均時(shí)間為（10.3±4.5）d，平均血清總膽紅素（TBil）為（241.3±87.4）μmol/L，平均血清白蛋白（Alb）為（37.6±6.1）g/L，平均血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）為（194.6±106.4）U/L，半肝切除38例，肝段切除15例。根據(jù)是否行術(shù)前膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)將53例患者分為觀察組（n=24）和對(duì)照組（n=29）。2組患者的性別、年齡、皮膚鞏膜黃染時(shí)間、平均血清TBil、Alb、ALT及切除方式比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較（x±s）

1.2 術(shù)前評(píng)價(jià)及治療方法 術(shù)前所有患者進(jìn)行血常規(guī)、肝、腎功能、心電圖、腫瘤標(biāo)準(zhǔn)物等檢查，以及64排螺旋CT平掃加增強(qiáng)檢查，同時(shí)進(jìn)行CT三維血管重建，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果制定手術(shù)方案。入院后觀察組患者在1～3 d內(nèi)行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（PTCD），引流出的膽汁進(jìn)行常規(guī)鏡檢、涂片革蘭染色及脫落細(xì)胞學(xué)檢查。置入鼻空腸營養(yǎng)管后1～2 d內(nèi)通過腹部X線平片觀察鼻空腸營養(yǎng)管位置是否通過幽門。隨后開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)劑采用紐迪西亞公司生產(chǎn)的TP-MCT（康全甘），經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵每天管飼500 mL，逐漸增加至術(shù)前3 d 1000 mL/d。膽汁外引流3～7 d經(jīng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，革蘭染色未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌后開始膽汁回輸。每6～8小時(shí)收集膽汁，用雙層紗布過濾，加溫器加溫后經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管回輸。觀察組患者入院后經(jīng)術(shù)前評(píng)價(jià)后即進(jìn)行手術(shù)治療，不行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）膽汁外引流及腸內(nèi)營養(yǎng)。2組均行根治性手術(shù)切除（肝段/半肝切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃+肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù))。觀察組患者術(shù)中將原鼻空腸營養(yǎng)管放置在Roux-en-Y橋襻-空腸吻合口遠(yuǎn)端。對(duì)照組患者術(shù)中置入鼻空腸管，并放置在Rouxen-Y橋襻-空腸吻合口遠(yuǎn)端。術(shù)后所有患者經(jīng)腹部檢查聞及腸鳴音后開始以腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵通過鼻空腸營養(yǎng)管輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液，待患者肛門排氣后進(jìn)低脂流質(zhì)飲食，并逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)。2組患者術(shù)后均給予保肝、抗生素、補(bǔ)充白蛋白等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄觀察組患者入院時(shí)及手術(shù)前1天血清TBil、Alb、C反應(yīng)蛋白（CRP）、ALT及堿性磷酸酶（ALP）的變化；2組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；術(shù)后第1、3、5、7、10天所有患者的肝功能情況及術(shù)后住院時(shí)間；2組患者出現(xiàn)肝功能衰竭、膽漏、腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者術(shù)前肝功能等指標(biāo)變化情況 觀察組患者手術(shù)前1天的TBil、ALT及ALP均比入院時(shí)有所下降（P＜0.05），但Alb和CRP與入院時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 觀察組肝門部膽管癌根治術(shù)患者術(shù)前肝功能等指標(biāo)變化情況（x±s）

2.2 術(shù)中情況及術(shù)后7 d肝功能等指標(biāo)恢復(fù)情況 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后7 d觀察組患者的TBil、Alb、CRP、ALT及ALP與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者的平均住院時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。見表2。

表2 2組肝門部膽管癌根治術(shù)患者術(shù)中情況及術(shù)后7 d肝功能等指標(biāo)恢復(fù)情況（x±s）

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況 術(shù)后觀察組出現(xiàn)2例腹腔感染，1例膽漏；對(duì)照組出現(xiàn)3例腹腔感染，1例膽漏，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均采用保守治療后好轉(zhuǎn)。2組均未出現(xiàn)死亡病例。

3 討論

肝門部膽管癌是肝膽外科常見疾病之一，起源于左右肝管和膽囊管匯入位置以上的肝總管[4]。該病起病隱匿，患者就診時(shí)多數(shù)合并有不同程度的梗阻性黃疸，并且由于飲食等因素，導(dǎo)致患者免疫功能低下、營養(yǎng)不良及器官功能損害。目前肝門部膽管癌最有效的治療手段是根治性切除術(shù)（RO），但由于腫瘤部位特殊，肝門部有重要血管等解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)操作難度高[5]。通常認(rèn)為，糾正梗阻性黃疸最佳治療方法是膽道引流，但臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，患者的血清膽紅素得到明顯降低，但膽道梗阻引起的免疫功能低下、營養(yǎng)不良及器官功能損害未能得到改善，并且長(zhǎng)時(shí)間膽道內(nèi)外引流會(huì)增加電解質(zhì)紊亂、膽道感染等并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有研究提出，對(duì)于血清膽紅素不超過500 μmol/L，黃疸持續(xù)時(shí)間不超過20 d或不需要大范圍肝切除或患者，可以不行術(shù)前膽道引流[6]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膽道引流對(duì)于擬行半肝及以上肝切除患者的好處較多，能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高手術(shù)安全性和根治率。膽道引流導(dǎo)致機(jī)體膽汁流失，膽鹽缺乏，而膽鹽具有抑制厭氧菌和革蘭氏陰性菌生長(zhǎng)的作用，從而導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸功能及黏膜受到破壞。同時(shí)，由于缺乏膽汁對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)行乳化分解，患者會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)吸收差，以及腹瀉、腹脹等胃腸道不良反應(yīng)[7-8]。因此，目前有研究提出采用鼻空腸管置入和膽道引流的方法對(duì)可能進(jìn)行長(zhǎng)期引流的患者同時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)和膽汁回輸，這種方法使失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期膽道腫瘤患者一般營養(yǎng)狀況得到改善，生存期得到延長(zhǎng)，治療效果較好[9-10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察組患者手術(shù)前1天的TBil、ALT及ALP均比入院時(shí)有所下降（P＜0.05），且觀察組患者的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均低于對(duì)照組（P＜0.05），這提示術(shù)前行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可改善肝門部膽管癌患者的肝功能及營養(yǎng)情況，并對(duì)根治性手術(shù)產(chǎn)生積極的作用。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后7 d觀察組患者的TBil、Alb、CRP、ALT及ALP與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者的平均住院時(shí)間比對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。術(shù)后觀察組出現(xiàn)2例腹腔感染，1例膽漏，對(duì)照組出現(xiàn)3例腹腔感染，1例膽漏，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明術(shù)前行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)未增加術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，術(shù)前行膽汁回輸聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療對(duì)肝門部膽管癌根治性切除術(shù)后患者的肝功能及營養(yǎng)恢復(fù)情況可產(chǎn)生明顯的積極作用，安全性高，能促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

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Objective To explore the application values of preoperative bile reinfusion combined with enteral nutrition for radical resection of hilar cholangiocarcinoma. Methods 53 patients with hilar cholangiocarcinoma treated with radical resection were selected and divided into observation group (n=24) and control group (n=29) according to preoperative treatment. The control group only

conventional therapy, while observation group received preoperative bile reinfusion combined with enteral nutrition in addition. Operation time, intraoperative bleeding volume, liver function, postoperative hospitalization time and complications in two groups were observed and compared. Results The levels of total bilirubin (TBil), alanine aminotransferase (ALT) and alkaline phosphatase (ALP) at the day before operation were lower than on admission in observation group(P＜0.05). Operation time, intraoperative bleeding volume in observation group were better than control group(P＜0.05). The levels of TBil, albnmin (Alb), C-reactionprotein (CRP), ALT and ALP were not different between two groups(P＜0.05). The average postoperative hospitalization time in observation group was shorter than control group(P＜0.05). There was no difference of the incidence of complications between observation group and control group(P＜0.05). Conclusion Preoperative bile reinfusion combined with enteral nutrition could play a positive role for radical resection of hilar cholangiocarcinoma with high safety and promotion of promotion of postoperative recovery.

Preoperative bile reinfusion；Enteral nutrition；Hilar cholangiocarcinoma；Radical resection

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.14.003

河南 476100 商丘市第一人民醫(yī)院普外科 （張曉劍）