舒芬太尼和地佐辛預防瑞芬太尼麻醉后疼痛過敏效果比較

王桂平 常立華 張鵬 白廣

舒芬太尼和地佐辛預防瑞芬太尼麻醉后疼痛過敏效果比較

王桂平 常立華 張鵬 白廣

目的 比較舒芬太尼和地佐辛預防婦科腹腔鏡手術瑞芬太尼復合麻醉術后疼痛過敏的臨床療效。方法 選取行婦科腹腔鏡手術的患者60例。隨機分為舒芬太尼組（A組）、地佐辛組（B組）和空白對照組（C組），每組20例。A組和B組分別于手術結束前30min靜脈滴注舒芬太尼（0.05μg／kg）和地佐辛（0.1mg／kg），60例患者均為結束手術前10min停止泵注丙泊酚和吸入七氟烷，結束手術立即停止泵入瑞芬太尼，記錄并比較

3組患者的手術時間、手術停止至恢復自主呼吸及意識的時間、手術停止至拔除氣管導管的時間；3組患者于拔管即刻(T1)、拔管后10min（T2）及拔管后

60min（T3）的鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）、視覺模擬評分（VAS）；以及3組患者拔管后的惡心、嘔吐及躁動等不良反應的發(fā)生例數(shù)。結果 A、B、C 3組患者的恢復自主呼吸時間、恢復意識時間和拔除氣管導管時間差異無統(tǒng)計學意義。A、B組術后發(fā)生中等和嚴重疼痛的患者比例各占（0%、5%）明顯低于C組（40%）(P＜0.05);B組發(fā)生惡心8例、嘔吐9例(各占40%、45%)，高于A組（5%、10%）、C組（15%、10%），差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);C組的躁動發(fā)生率（60%）明顯高于A組（5%）、B組（5%），差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結論 手術結束前30min靜脈滴注舒芬太尼（0.05μg/kg）和地佐辛（0.1mg/kg），均能夠有效預防婦科腹腔鏡瑞芬太尼所引起的術后疼痛過敏，但地佐辛的惡心嘔吐的發(fā)生率較高。

舒芬太尼；地佐辛；瑞芬太尼；全身麻醉；疼痛過敏

瑞芬太尼作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，已被廣泛用于各種手術的麻醉中。國內外有很多關于瑞芬太尼所引起的疼痛過敏的相關報道[1-3]，表明患者在使用瑞芬太尼麻醉后，疼痛發(fā)生明顯，且程度較重，這也是患者術后躁動的一個重要原因，導致患者術后需要鎮(zhèn)痛藥物的用量有所增加，很多學者做了治療瑞芬太尼麻醉后所引起的疼痛過敏的研究[4-6]，足以證實它在麻醉領域的重要作用。本研究選擇進行婦科腹腔鏡手術的患者60例，比較舒芬太尼（0.05μg／kg）和地佐辛（0.1mg／kg）預防瑞芬太尼復合麻醉術后疼痛過敏的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2014年6月天津市大港油田總醫(yī)院婦科腹腔鏡手術的患者60例，年齡25～65歲，ASA分級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對手術患者體質狀況和手術危險性進行的分級） I～Ⅱ級，體質量50～80kg。將60例患者隨機分為A、B、C 3組，每組20例。其中A組為舒芬太尼鎮(zhèn)痛組，B組為地佐辛鎮(zhèn)痛組，C組為空白對照組。3組均剔除了合并全身系統(tǒng)性疾病或慢性疾病患者；無精神病、癲癇及過敏等特殊病史，無長期使用血管活性藥物史。

1.2 方法 3組患者術前用藥均為肌注阿托品0.5mg，入室后建立外周靜脈通道，使用飛利浦MP60監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、有創(chuàng)血壓（ABP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸末二氧化碳分壓（PetCO2）、氣道平均壓，BIS（腦電雙頻譜指數(shù)） 使用BIS Vista麻醉深度監(jiān)測儀監(jiān)測。

3組患者均為快誘導氣管插管靜吸復合全身麻醉，麻醉誘導順序使用咪達唑侖（2mL:10mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20120527）0.04mg/kg、舒芬太尼（1mL:50μg，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：113058）4μg/kg、依托咪酯（10mL：20mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：20131001）0.15mg/kg及羅庫溴銨[5mL:50mg,歐加農(nóng)(荷蘭），批號：478569]0.8mg/kg，2min待肌肉松馳后行氣管插管。接Drager Fabius GS麻醉機行定容機械式通氣，設定潮氣量8mL/kg，呼吸頻率16次/min[7]，吸呼比（I∶E）1∶2，純氧流量為1.5～2L/min。維持麻醉采用Graseby3500靜脈持續(xù)泵注丙泊酚（50mL:0.5g，四川國瑞藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，批號：13091711）2～4mg/(kg·h)、瑞芬太尼（1mg/支，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：6130406）0.1～0.2μg/(kg?min)，同時吸入0.8%～1%七氟烷（喜保福寧，雅培制藥公司生產(chǎn)，批號：8Z02）。術中根據(jù)患者監(jiān)測的血流動力學指標及BIS值調節(jié)麻醉深度，根據(jù)呼吸曲線追加順式阿曲庫胺。術中SpO2和PetCO2分別維持在95%～100%和35～45mmHg。

A組和B組于手術結束前30min分別靜脈滴注舒芬太尼(0.05μg/kg)和地佐辛（1mL:5mg，江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，批號：13082741）(0.1mg／kg)，3組患者均在手術結束前大約10min停止麻醉藥的使用，即停止吸入七氟烷和丙泊酚泵注，手術結束時即刻停止瑞芬太尼的泵注。繼續(xù)用麻醉機維持通氣至自主呼吸恢復，使用氟馬西尼拮抗咪達唑侖催眠作用、新斯的明拮抗肌松殘余作用。當患者自主呼吸頻率＞12次/min、潮氣量＞300mL、有吞咽反射時拔出氣管插管，轉入復蘇室；至患者意識清醒、對答切題、能深呼吸和自由咳嗽、吸空氣SpO2能夠維持于92%以上、肢體活動自由時安返病房。

術后記錄并比較3組患者的手術時間、手術停止至恢復自主呼吸及意識的時間、手術停止至拔除氣管導管的時間；3組患者于拔管即刻（T1）、拔管后10min（T2）及拔管后60min（T3）的鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；以及3組患者拔管后的惡心、嘔吐及躁動等不良反應的發(fā)生例數(shù)及需要補救鎮(zhèn)痛的發(fā)生例數(shù)。

1.3 評分標準 采用目前國際較通用的評分標準。Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準[8]：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜、合作；3分，嗜睡，能聽從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼喚反應遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。VAS疼痛評分標準[9]：0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4～6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)計量資料以“x±s”表示，3個樣本均數(shù)兩兩比較的采用q檢驗；率的比較用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的手術時間、手術停止至恢復自主呼吸及意識的時間、手術停止至拔除氣管導管的時間差異無統(tǒng)計學意義。見表1。2.2 手術后患者A、B 2組間Ramsay鎮(zhèn)靜評分于T1、T2

表1 3組婦科腹腔鏡手術患者手術時間、手術停止至恢復自主呼吸及意識的時間、手術停止至拔除氣管導管的時間比較（x±s）

時點間比較，A組優(yōu)于B組但差異無統(tǒng)計學意義，VAS鎮(zhèn)痛評分于T1、T2時點間比較，A、B 2組差異無統(tǒng)計學意義；C組與A、B 2組比較Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS鎮(zhèn)痛評分于T1、T2各時點間均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；3組間Ramsay鎮(zhèn)靜評分、VAS鎮(zhèn)痛評分于T3時間比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 術后3組婦科腹腔鏡手術患者VAS、RAMSAY的比較(x±s)

2.3 手術后不良反應B組發(fā)生惡心8例、嘔吐9例(各占40%、45%)，高于A（5%、10%）、C（15%、10%），差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，C組的躁動發(fā)生率（60%）明顯高于A（5%）、B（5%），差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表3。若拔管后患者VAS評分＞4分，則進行補救鎮(zhèn)痛給予舒芬太尼5μg，C組拔管后使用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)為8例,多于A組0例、B組1例(P＜0.05)。

表3 3組婦科腹腔鏡手術患者不良反應發(fā)生的比較[n(%)]

3 討論

麻醉醫(yī)生常利用瑞芬太尼起效迅速，在體內無蓄積等優(yōu)點，以縮短麻醉蘇醒時間，加快周轉。Kontrimaviciute等[10]研究發(fā)現(xiàn)將瑞芬太尼用于腹腔鏡手術麻醉患者能迅速蘇醒。但也正是因為瑞芬太尼具有快速代謝的特點，可誘發(fā)術后的疼痛過敏[11-12]，不利于患者的恢復，又成為每一位麻醉醫(yī)生不能不面對的問題。本研究中涉及的舒芬太尼和地佐辛都是阿片類藥物，也是治療各種急、慢性疼痛的重要藥物，但這與阿片類藥物能誘導疼痛過敏又有著矛盾。這一矛盾的現(xiàn)象在麻醉和慢性疼痛治療中已備受關注。

舒芬太尼是一種芬太尼的衍生物，同時也是一種特異性μ阿片受體激動劑, 對μ受體的親合力比芬太尼強7～10倍。舒芬太尼起效迅速，靜脈滴注后幾分鐘內就能發(fā)揮最大的藥效，且鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時間長，但所引起的呼吸抑制作用卻遠遠小于芬太尼，具有穩(wěn)定性的血流動力學，安全范圍較寬，同時供應足夠的心肌氧量，被廣泛應用于術中和術后的鎮(zhèn)痛中[13-14]。研究表明，舒芬太尼能很好的預防瑞芬太尼所致的疼痛過敏[15]，且具有較佳的心臟循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定性[16]。

地佐辛是一種混合激動-拮抗劑，主要對κ受體激動，而對μ受體具有激動和拮抗雙作用從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其特點是鎮(zhèn)痛作用強，5～10mg的地佐辛鎮(zhèn)痛效果與哌替啶50～100mg的陣痛效果相當[17]，成癮性小，在體內吸收快而清除慢，靜脈滴注地佐辛15min內即可起效，半衰期＞2h，故能迅速達到血藥物濃度并鎮(zhèn)痛作用時間長、作用效果穩(wěn)定，術后鎮(zhèn)痛效果較好。有研究表明地佐辛能夠有效減少術后疼痛[18-19]，且能有效預防瑞芬太尼麻醉后產(chǎn)生的痛覺過敏，對患者恢復自主呼吸時間、恢復意識時間和拔除氣管導管時間無明顯影響[20]。

本研究比較了舒芬太尼與地佐辛在預防婦科腹腔鏡手術瑞芬太尼麻醉后疼痛過敏效果，通過60例患者的對比。結果顯示，在婦科腹腔鏡手術結束前30min靜脈滴注舒芬太尼（0.05μg/ kg）和地佐辛（0.1mg/kg），兩者均能夠有效預防停止麻醉后的瑞芬太尼所引起的疼痛過敏，可在瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用消失前即發(fā)揮出最大效能，而對術后呼吸運動有促進作用，并且有利于意識恢復?；颊咛K醒迅速、安靜，血流動力學穩(wěn)定，可安全地應用于臨床，提高了麻醉復蘇質量，但地佐辛的惡心嘔吐的發(fā)生率較高。

[1] Lee M，Silverman SM，Hansen H，et al．A Comprehensive Review of Opioid-Induced Hyperalgesia[J]．Pain Physician，2011，14：145-161.

[2] 陳輝，熊源長，鄧小明，等.瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺敏感發(fā)生的評價[J].中華麻醉學雜志，2010,30（4）:503-504.

[3] 王哲銀，楊亞利，任永功.瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的研究進展[J].中國臨床實用醫(yī)學，2010,4（9）：245-246.

[4] Jo HR,Chae YK,Kim YH,et al.Remifentanil-induced pronociceptive effect and its prevention with pregabalin[J].Korean J Anesthesiology,2011，60(3):198-204.

[5] Lenz H,Raeder J,Draegni T,et al.Effects of COX inhibition on experimental pain and hyperalgesia during and after remifentanil infusion in humans[J].Pain,2011，152(6):1289-1297.

[6] Lee C,Song YK,Jeong HM,et al.The effects of magnesium sulfate infiltration on perioperative opioid consumption and opioid-induced hyperalgesia in patients undergoing robot-assisted laparoscopic prostatectomy with remifentanil-based anesthesia[J].Korean J Anesthesiology,2011，61(3):244-250.

[7] 周莉莉，張睿，楊云,等.全身麻醉婦科腹腔鏡手術中呼吸頻率和潮氣量研究[J].臨床誤診誤治，2013，2：93-95.

[8] Ramsay MA,Savege TM,Simpson BR,et al.Controlled sedation with alphaxalone and alphadolone[J].Br Med J,1974,22(920):656-659.

[9] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學[M].第二版.人民衛(wèi)生出版社：1431.

[10] Kontrimaviciute E，Sipylaite J，Aksionova D，et al.Comparison of different anesthetic regimens in patients undergoing laparoscopic adjustable gastric banding operations:a prospective randomized trial[J].Medicina (Kaunas)，2012,48(12):613-618.

[11] 胡古月，薛朝霞．瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的機制研究進展及預防措施[J]．中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013(12):187-189.

[12] 仇瀾.瑞芬太尼誘發(fā)痛覺過敏的研究進展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6(12):171-172.

[13] 李平，周長浩，魏硯硯.枸櫞酸舒芬太尼超前鎮(zhèn)痛對大面積燒傷患者切削痂植皮術術后鎮(zhèn)痛的影響[J].河北醫(yī)科大學學報，2013，34（8）：972-973.

[14] 張曉俊.七氟醚靜吸復合麻醉與舒芬太尼靶控輸注靜脈麻醉在婦科腹腔鏡手術麻醉中的效果比較[J].河北醫(yī)科大學學報，2011，32（3）：350-352.

[15] 陳碧嵐，歐陽海清，胡耿平.舒芬太尼防治瑞芬太尼麻醉蘇醒期痛覺過敏效應[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（2）：237.

[16] Chen QL,Gu EW,Zhang L,et al.Diabetes mellitus abrogates the cardioprotection of sufentanil against ischaemia/reperfusion injury by altering glycogen synthase kinase-3β[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2013,57(2):236-242.

[17] 陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學[M]．17版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：163-179.

[18] Zhu Y，Jing G，Yuan W，et al.Preoperative administration of intramuscular dezocine reduces postoperative pain for laparoscopic cholecystectomy[J].J Biomedical Research，2011，25(5)：356-361.

[19] 楊筠，孫永濤，李榮.地佐辛與布托啡諾用于婦科手術后PCIA效果的對照研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（13）：41-46.

[20] 謝其毅，吳克宏.地佐辛防治瑞芬太尼麻醉術后痛覺過敏的觀察[J].當代醫(yī)學，2011，17（11）：94.

Objective To compare the effectiveness of sufentanil (0.05μg/kg) and dezocine (0.1mg/kg) at preventing hyperalgesia in remifentanil-associated gynecological laparoscopic surgery. Methods 60 participants receiving gynaecological laparoscopic operation from January to June 2014 were selected and randomLy placed in one of three groups: sufentanil group (group A), dezocine group (group B) and control group (group C), with 20 patients in each group. Participants in group A and B

sufentanil (0.05μg/kg) and dezocine (0.1mg/kg), respectively, via intravenous infusion 30 minutes before their operation ended. All 60 participants were discontinued from propofol infusion and sevoflurane inhalation 10 minutes before their operation ended. Remifentanil infusion was stopped at the end of the operation. Duration of operation, recovery time for spontaneous respiration and consciousness, time required before tracheal extubation, pain scores (visual analogue scale) and sedation scores (Ramsay) at the moment of extubation (T1), 10 minutes (T2) and 60 minutes (T3) after extubation were recorded and compared between groups. Post extubation nausea, vomiting, adverse reactions and agitation were also recorded. Results No statistically significant differences were found between groups A, B and C in recovery time for spontaneous respiration and consciousness and time required before tracheal extubation. Number of participants experiencing moderate to severe pain in groups A and B were significantly less than group C (P＜0.05). Group A had fewer reports of nausea and vomiting than group B (P＜0.05). Conclusion Administering sufentanil (0.05 μg/kg) and dezocine (0.1mg/kg) 30 minutes prior to the endof operation can effectively prevent hyperalgesia in remifentanil-associated gynecological laparoscopic surgery. However, dezocine is associated with a higher incidence of nausea and vomiting.

Sufentanil; Dezocine; Remifentanil; General anesthesia; Hhyperalgesia

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.003

天津 300280 天津市大港油田總醫(yī)院麻醉科 （王桂平 常立華 張鵬 白廣）