關(guān)節(jié)鏡在閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用

邵鋒 盧緒章

關(guān)節(jié)鏡在閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用

邵鋒 盧緒章

目的 探討關(guān)節(jié)鏡在閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的應(yīng)用效果。方法 對15例單側(cè)足跟骨骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療，觀察患者的臨床療效及優(yōu)良率。結(jié)果 觀察組所有患者骨折解剖復(fù)位滿意，另1例改行小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)；對照組12例手術(shù)順利完成，骨折解剖復(fù)位滿意，固定牢固；另3例為Ⅱ型、Ⅲ型骨折骨折端壓縮太深使復(fù)位不佳，改行小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。觀察組術(shù)后跟骨寬度、B?hler角、Gissane角分別為(32.2±1.0)mm、(25.5±3.4)°、(118.6±6.5) °較術(shù)前[(36.0±2.1)、(18.3±5.7)°、(108.8±11.2)°]明顯改善(P＜0.05)。對照組術(shù)后跟骨寬度、B?hler角、Gissane角分別為(33.4±1.1)mm、(21.4±2.7)°、(112.7±6.0)°較術(shù)前[(36.1±1.9)、(18.2±5.2)°、(108.2±10.8)°]明顯改善(P＜0.05)。觀察組術(shù)后跟骨寬度、B?hler角、Gissane角改善程度明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。觀察組平均住院時(shí)間為（7.5±1.1）d明顯短于對照組(9.8±0.9)d (P＜0.05)。觀察組優(yōu)良率為92.3%，明顯高于對照組的76.9%(P＜0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折具有較好的臨床療效，但也有一定的局限性。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；關(guān)節(jié)鏡；閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定

跟骨骨折治療方法很多，但治療原則是一致的，均要求盡可能做到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期進(jìn)行功能鍛煉。保守治療較難達(dá)到解剖復(fù)位，內(nèi)固定雖可獲得較滿意復(fù)位及固定，但術(shù)后易出現(xiàn)后關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位差及軟組織感染等并發(fā)癥。本研究對15例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療，效果確切，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年6月～2011年6月在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院就診的單側(cè)足跟骨骨折患者30例，其中男18例，女12例；年齡21～64歲，平均（35.7±3.5）歲；交通事故傷6例，墜落傷22例，打傷2例；左側(cè)跟骨骨折14例，右側(cè)跟骨骨折16例。合并胸腰椎骨折1例，合并下肢骨折2例。傷后至手術(shù)時(shí)間平均（4.3±0.6）d。根據(jù)Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ型20例，Ⅲ型10例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組15例和對照組15例。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)的閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。觀察組則采用關(guān)節(jié)鏡閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，所選設(shè)備及操作如下：

1.2.1 設(shè)備 03型超能型關(guān)節(jié)鏡（北京中科恒健國際醫(yī)學(xué)科技有限公司提供），角度15°，直徑1.9mm，外部連接光導(dǎo)纖維、彩色顯示器及攝像頭等，另有相關(guān)配套設(shè)備。

1.2.2 手術(shù)方法 采用腰麻，對Ⅱ型骨折塌陷不嚴(yán)重者取側(cè)臥位，Ⅱ型較嚴(yán)重和Ⅲ型骨折患者取仰臥位，手術(shù)均在牽引情況下進(jìn)行。關(guān)節(jié)鏡選擇2個(gè)入路，分別為前外側(cè)入路（腓骨尖前方2cm、下方1cm處）、后外側(cè)入路（腓骨肌腱與跟腱之間，平外踝水平）和中間入路(外踝尖前1cm處)。通常選前外側(cè)入口和后外側(cè)入路，這兩個(gè)入路可觀察關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊移位及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。關(guān)節(jié)鏡檢查、注水等操作可2個(gè)入路相互配合。對舌形骨折，用1根克氏針先從其后側(cè)向前插入至骨折端近端，跟骨后外側(cè)骨折塊向后下牽引，牽引時(shí)左右搖動克氏針后端使舌形骨折塊松動，再用此克氏針撬撥骨折塊并與載距突骨折塊和距下關(guān)節(jié)恢復(fù)解剖位置。再用此克氏針壓向外側(cè)以糾正成角畸形，同時(shí)以手掌擠壓跟骨外側(cè)壁糾正跟骨寬度。對SandersⅢ型骨折則從新另插1根克氏針把壓縮塌陷骨折塊撬撥復(fù)位至解剖位置。C臂X線機(jī)透視檢查復(fù)位情況，滿意后以2根克氏針暫時(shí)固定。再用關(guān)節(jié)鏡檢查后關(guān)節(jié)面骨折臺階和間隙＜1mm則表示已恢復(fù)解剖位置，若＞1mm則需重新復(fù)位。用1～2枚空心螺釘(直徑6.5mm)經(jīng)跟骨丘部，與后關(guān)節(jié)面平行固定于載距突骨折塊上，再用1～2枚空心螺釘(直徑4.5mm)從外向內(nèi)把丘部骨折塊和載距突固定，螺釘平行于關(guān)節(jié)面。檢查骨折線若至跟骰關(guān)節(jié)，則用1根空心螺釘(直徑4.5mm)將前外側(cè)骨折塊固定。其他較大骨折塊根據(jù)情況用同樣方法進(jìn)行固定。再用關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)面骨折臺階和間隙＜1mm后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)小的游離骨片，用夾鉗取出。檢查復(fù)位固定滿意后常規(guī)縫合切口。

術(shù)后不放引流，不上石膏。術(shù)后第2天即鼓勵(lì)患者主動活動腳趾，第3天踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動，6周后腋杖輔助下不完全負(fù)重行走，3個(gè)月后復(fù)查確認(rèn)骨折愈合后完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)前后進(jìn)行跟骨前后位、側(cè)位、軸位X片檢查，測量并記錄跟骨高度、B?hler角及Gissane角。按照Maryland足功能評分系統(tǒng)[1](總分100分)評價(jià)術(shù)后患足功能，優(yōu)：90～100分；良75～89分為可；差:≤74分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)計(jì)量資料用“x±s”表示，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組14例患者手術(shù)均順利完成，骨折解剖復(fù)位滿意，固定牢固，另1例Ⅱ型骨折因中間骨折壓縮太深使復(fù)位不佳，后改行小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中12例用2枚空心螺釘(直徑6.5mm)固定，2例用1枚固定；2例加用了3枚空心螺釘(直徑4.5mm)，5例加用2枚，8例加用1枚。術(shù)中骨折復(fù)位固定后節(jié)鏡檢查均達(dá)復(fù)位要求。對照組15例患者中12例手術(shù)順利完成，骨折解剖復(fù)位滿意，固定牢固；另3例為Ⅱ型、Ⅲ型骨折骨折端壓縮太深使復(fù)位不佳，改行小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。

2.2 臨床療效 2組患者術(shù)前跟骨寬度、B?hler角、Gissane角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后均較術(shù)前明顯改善，但觀察組改善程度更大（P＜0.05）。見表1。觀察組患者術(shù)后均未發(fā)生深部感染、切口邊緣壞死等并發(fā)癥。平均住院時(shí)間為（7.5±1.1）d。對照組3例因轉(zhuǎn)切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，1例發(fā)生感染并出現(xiàn)切口邊緣壞死，平均住院時(shí)間為(9.8±0.9)d。觀察組住院時(shí)間明顯短于對照組(t=3.947,P＜0.05)。

表1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者關(guān)節(jié)鏡輔助下行閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)前、術(shù)后跟骨寬度、B?hler角、Gissane角改變情況（x±s）

2.3 隨訪情況 觀察組關(guān)節(jié)鏡輔助下行閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定的15例患者中，13例獲得隨訪，隨訪率為86.7%，隨訪時(shí)間9～24個(gè)月，平均（17.2±4.8）個(gè)月?；紓?cè)跟骨功能評分：8例優(yōu)，4例良，優(yōu)良率為92.3%(12/13)。對照組15例患者中，13例獲得隨訪，隨訪率為86.7%，隨訪時(shí)間8～25個(gè)月，平均(17.9±5.0）個(gè)月。患側(cè)跟骨功能評分：7例優(yōu)，3例良，優(yōu)良率為76.9%(10/13)。觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組(χ2=6.842,P＜0.05)。

3 討論

閉合復(fù)位和手術(shù)是跟骨骨折常用的治療方法，傳統(tǒng)的閉合復(fù)位如整復(fù)石膏固定等降低了并發(fā)癥發(fā)生率，但很難使骨折面恢復(fù)至解剖位置，影響了早期的功能鍛煉，骨折易發(fā)生畸形愈合而降低了療效。據(jù)研究證實(shí)，跟骨骨折治療的長期療效有賴于關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位的好壞[2]。后關(guān)節(jié)面骨折臺階和間隙即便僅有1～2mm也可導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)負(fù)重和接觸點(diǎn)改變很大，最終引起術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和持續(xù)性疼痛的發(fā)生。故有學(xué)者建議當(dāng)后關(guān)節(jié)面骨折臺階和間隙＞1mm時(shí)應(yīng)給予糾正。目前，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定能較好的滿足復(fù)位和固定的要求，但鋼板內(nèi)固定的手術(shù)切口較大，容易損傷跟骨周圍覆蓋較少的軟組織，尤其容易損傷外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)角處主要供應(yīng)血管(跟骨外側(cè)動脈)[3]，從而引起切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如深部組織感染、腓腸神經(jīng)損傷、感染、血腫、邊緣壞死、愈合不良等，從而影響骨折部位的血供，最終導(dǎo)致骨折愈合不良的發(fā)生。另一方面，鋼板內(nèi)固定所占空間較大，容易損傷周圍軟組織、神經(jīng)及血管，而鋼板取出術(shù)需再次剝離軟組織，影響了足關(guān)節(jié)功能，從而降低了療效[4]。

近年來，關(guān)節(jié)鏡輔助閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折逐漸得到重視。該法可行閉合多點(diǎn)撬撥和手法復(fù)位骨折塊，內(nèi)固定操作入口僅需幾個(gè)小切口即可，減少了對跟骨骨折附近軟組織的破壞，從而降低了軟組織損傷、皮膚壞死、切口愈合不良、術(shù)后瘢痕形成及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)，由于血運(yùn)破壞小，有利于骨折愈合，關(guān)節(jié)功能受到的影響較小[5]。有研究報(bào)道，常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，閉合性、開放性骨折術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率分別為0%～20%、19%～31%[6]。有研究者采用關(guān)節(jié)鏡輔助閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后平均Maryland足功能評分達(dá)94.1分[7]。本研究觀察組獲得隨訪13例，無1例發(fā)生骨折愈合不良、關(guān)節(jié)僵硬、感染、切口邊緣壞死等并發(fā)癥，住院時(shí)間也較短。該法骨折愈合良好得益于較好的骨折復(fù)位和固定質(zhì)量。由于后關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)不規(guī)則，X線拍照對1～3mm的骨折移位很難顯示，尤其是凹陷區(qū)和關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨折臺階及間隙。CT掃描可較準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)面復(fù)位好或差，但CT掃描需于術(shù)后進(jìn)行，即使發(fā)現(xiàn)復(fù)位不良也為時(shí)已晚。而關(guān)節(jié)鏡輔助可實(shí)時(shí)了解骨折的復(fù)位情況，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)位不佳可及時(shí)糾正。另外，關(guān)節(jié)鏡可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留的細(xì)小骨碎片。故明顯改善了骨折復(fù)位和固定的質(zhì)量，提高了臨床療效。觀察組除了1例II型骨折因中間骨折壓縮太深使復(fù)位不佳改行小切口切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)外，其余14例跟骨寬度、B?hler角、Gissane角均達(dá)到復(fù)位要求，其改善程度明顯優(yōu)于對照組；術(shù)后無需外固定，患者可在早期進(jìn)行功能活動，隨訪期間無一例發(fā)生骨折畸形愈合、螺釘松動等并發(fā)癥，其優(yōu)良率明顯高于對照組，臨床療效明顯提高。

關(guān)節(jié)鏡輔助閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ型、壓縮塌陷不嚴(yán)重Sanders Ⅲ型的跟骨骨折以及跟骨局部軟組織較差或機(jī)體不能耐受常規(guī)切口的跟骨骨折患者時(shí)臨床療效較好，而對存在嚴(yán)重塌陷、撬撥骨折塊難以達(dá)到準(zhǔn)確復(fù)位的Ⅲ型及Ⅳ型骨折，療效相對較差[8]。因此該方法治療跟骨骨折具有一定的局限性。

為了提高該手術(shù)的成功率和臨床療效，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[9]：（1）術(shù)前充分分析X線、CT片，了解骨折情況，包括分型、骨折塊大小及移位等，制訂手術(shù)方案。（2）關(guān)節(jié)鏡入路選擇應(yīng)避免損傷小隱靜脈、腓腸神經(jīng)、腓骨長短肌腱。（3）手術(shù)時(shí)可適當(dāng)牽引使關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大，便于觀察關(guān)節(jié)鏡骨折情況及骨折塊的復(fù)位固定。（4）骨折復(fù)位時(shí)若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面骨折間隙和臺階＞1mm應(yīng)及時(shí)糾正，關(guān)節(jié)內(nèi)游離的骨碎片及時(shí)取出。（5）前內(nèi)側(cè)、后外側(cè)兩大骨折塊用直徑6.5mm的空心螺釘固定，l枚螺釘固定時(shí)從居中水平打入；2枚螺釘固定時(shí)則分別從跟骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)水平打入。其他較大骨折塊用直徑4.5mm的空心螺釘固定，由外向內(nèi)將螺釘打入將骨折塊固定于載距突上。螺釘打入丘部時(shí)，應(yīng)切一約8mm的入口以免損傷腓骨長、短肌腱。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.27.018

河南 453003 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 （邵鋒 盧緒章）