MSCT多平面重建對急性闌尾炎的診斷價(jià)值

廣東省東莞市厚街醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523945)

原仲暉 黃炎標(biāo) 敖振杰 金新安 區(qū)俊興 黃開勝

MSCT多平面重建對急性闌尾炎的診斷價(jià)值

廣東省東莞市厚街醫(yī)院放射科(廣東 東莞 523945)

原仲暉 黃炎標(biāo) 敖振杰 金新安 區(qū)俊興 黃開勝

目的探討MSCT多平面重建對急性闌尾炎的診斷價(jià)值。方法回顧性分析50例臨床診斷急性闌尾炎患者的臨床資料、薄層CT圖像及多平面重建圖像，全部病例均手術(shù)及病理證實(shí)。結(jié)果CT確診急性闌尾炎38例，主要表現(xiàn)闌尾增粗（＞6mm）,管壁增厚（＞2mm），闌尾周圍炎、膿腫，腔內(nèi)外積氣、糞石等；誤診或漏診12例，包括5例急性闌尾炎和其他急腹癥病變。結(jié)論急性闌尾炎是臨床上常見、不可忽視的急腹癥之一，MSCT多平面重建圖像能更好顯示闌尾位置及其病變情況，對鑒別其他急腹癥、術(shù)前定位、決定手術(shù)方式有重要意義。

急性闌尾炎；多層螺旋CT；急腹癥；多平面重建

急性闌尾炎是臨床最常見的急腹癥之一，任何年齡階段均可發(fā)生，可慢性發(fā)病，更多的患者是急性起病，變化快，如不能及時處理可能闌尾穿孔、膿腫形成、發(fā)生腹膜炎，進(jìn)而毒血癥、敗血癥危及生命。同時急性闌尾炎也容易與附件炎、急性胃腸炎及其他急腹癥混淆，造成臨床的誤診，耽誤診療時間。本文旨在探討MSCT多平面重建對急性闌尾炎的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集本院2010年1月至2014年11月50例臨床診斷急性闌尾炎且手術(shù)病理證實(shí)的臨床和影像資料?；颊吣挲g7～60歲，平均年齡33.5歲，急性起病，病程一周以內(nèi)。臨床表現(xiàn)包括：轉(zhuǎn)移性右下腹痛、臍周疼痛、腰痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、乏力及白細(xì)胞增高等。

1.2 檢查與方法檢查時，訓(xùn)練患者呼吸方式，囑咐掃描時應(yīng)屏住呼吸，以減少腹部運(yùn)動偽影，達(dá)到最佳的圖像效果。取仰臥位，采用Philips Brilliance 64排128層螺旋CT以層厚1mm無間隔容積掃描。掃描范圍為全腹部：上線達(dá)肝頂部，下線約平恥骨聯(lián)合下緣，掃描后將圖像傳入后處理工作站及天健報(bào)告系統(tǒng)進(jìn)行多平面重建處理；利用橫軸位圖像結(jié)合多平面重建重點(diǎn)觀察闌尾的位置、長度、管徑及周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系。

2 結(jié) 果

所有CT圖像均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師共同閱片分析，結(jié)果由筆者整理所得：急性闌尾炎非穿孔型35例，主要表現(xiàn)有闌尾增粗,管壁增厚，闌尾周圍滲出，腔內(nèi)積氣及糞石征象；穿孔型8例，主要表現(xiàn)有腔外游離氣體、糞石，單側(cè)或雙側(cè)膿腫形成。以上急性闌尾炎均可伴有盆腔積液、腹膜炎、淋巴結(jié)腫大(見圖1-9)。

圖1 顯示闌尾周圍膿腫形成、闌尾糞石。圖4 顯示闌尾內(nèi)明顯積氣擴(kuò)張，管壁增厚，周圍可見炎性滲出。圖2 顯示闌尾糞石形成。圖3 顯示闌尾炎繼發(fā)反射性腸淤張，腸管積液擴(kuò)張。圖7 顯示闌尾糞石及闌尾腔內(nèi)積液和積氣；糞石、積液、積氣混合的征象，強(qiáng)烈提示急性闌尾炎。圖5 顯示增粗的闌尾。圖6 MPR能很好的顯示闌尾全貌。圖8 顯示闌尾炎穿孔后繼發(fā)腹膜炎表現(xiàn)。圖9 多平面重建清晰顯示回盲部、回腸末端及闌尾結(jié)構(gòu)。

3 討 論

3.1 闌尾解剖與闌尾炎的相關(guān)因素闌尾位于盲腸末端，呈一蚯蚓狀盲管，由一條缺乏側(cè)枝的闌尾動脈供血，近端有三角形的闌尾系膜固定。闌尾位置變異較大，但多數(shù)在麥?zhǔn)?Mc Burney)點(diǎn)附近，可分為回腸前位，回腸后位，岬位，盆位，盲腸后位，結(jié)腸旁位/盲腸前位，盲腸下位；也可因盲腸位置異常，如中腸旋轉(zhuǎn)不良，出現(xiàn)在其他地方，本組病例中發(fā)現(xiàn)位于肝臟下方的高位闌尾2例。闌尾蠕動也較其他腸管緩慢，一旦闌尾管腔阻塞或血供受阻，如糞石梗阻、腸系膜動脈栓塞，發(fā)生炎癥的幾率就會明顯提高。有國外學(xué)者[1]提出闌尾長度是急性闌尾炎的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,闌尾長度4～10cm更容易感染。

3.2 MSCT影像學(xué)表現(xiàn)闌尾增粗(＞6mm)、管壁增厚(＞2mm)是急性闌尾炎最常見的直接征象，病理上是感染、缺血等原因容易使闌尾富含的淋巴組織增生，管壁水腫、增厚，管腔變窄，導(dǎo)致腔內(nèi)分泌的粘液壓力更大，進(jìn)一步加重血運(yùn)障礙，形成惡性循環(huán)，加重病情，甚至破裂穿孔。若同時伴有闌尾腔內(nèi)大量積液，深度＞2.6mm，可協(xié)助診斷急性闌尾炎。闌尾糞石可單發(fā)或多發(fā)，大小不等，多呈條狀，一般較致密，筆者認(rèn)為糞石是回盲部內(nèi)容物或寄生蟲進(jìn)入闌尾后，由于闌尾本身解剖結(jié)構(gòu)和蠕動較慢，無法及時排出，日積月累形成的。闌尾糞石可單獨(dú)存在，不能作為診斷急性闌尾炎的唯一標(biāo)準(zhǔn)，卻是誘發(fā)闌尾炎不可忽視的因素之一，也是闌尾炎中導(dǎo)致穿孔的原因之一，其可能阻塞闌尾，導(dǎo)致闌尾炎，繼而穿孔?；孛げ繀^(qū)域嚴(yán)重炎性滲出或膿腫形成，闌尾結(jié)構(gòu)觀察不清時，發(fā)現(xiàn)此區(qū)域長條形高密度影，可能為闌尾糞石，其對闌尾的定位有一定的提示價(jià)值。在本組確診急性闌尾炎病例中發(fā)現(xiàn)闌尾內(nèi)積氣5例，積氣可能是來自回盲部經(jīng)肌瓣進(jìn)入闌尾，亦可能是感染產(chǎn)氣菌獲得的，正常人群和急性闌尾炎患者均可有闌尾積氣征象，有報(bào)告[2]稱闌尾內(nèi)不連續(xù)狀的積氣或氣體、液體、糞石共存的情況下，診斷闌尾炎更有把握。如符合急性闌尾炎的體征和實(shí)驗(yàn)室檢查，可提出急性闌尾炎的診斷。闌尾炎也可表現(xiàn)為靶征或同心圓征[3]，此表現(xiàn)主要是由于闌尾軸位與掃描基線垂直，內(nèi)為殘留的氣體或糞石，外為腫脹的黏膜層或黏膜下水腫帶形成的。

闌尾周圍炎性改變和腹腔積液是闌尾炎常見的間接征象。闌尾周圍炎性改變主要表現(xiàn)為闌尾、回盲部周圍條片狀模糊陰影，脂肪層密度不均勻增高，此征象需在腹膜窗下、左右腹部對比觀察才容易獲得。在非穿孔型急性闌尾炎中，不同部位腹腔積液或炎性滲出病灶，對闌尾炎的診斷、闌尾定位有提示作用[4]。如盆位闌尾多伴有盆腔積液。但穿孔型闌尾炎相對少有此規(guī)律，筆者認(rèn)為是大量炎性滲出物破壞了正常解剖間隙或筋膜，造成異常通道或腹膜孔開放，造成積液引流不規(guī)則聚集有關(guān)。闌尾周圍積氣和糞石是闌尾穿孔最好的證據(jù)，一般圍繞在闌尾周圍或一側(cè)，合理運(yùn)用窗寬、窗位技術(shù)，不難發(fā)現(xiàn)此征象。有文獻(xiàn)[5]稱闌尾發(fā)生炎性時，闌尾直徑越大，穿孔的幾率越大。筆者認(rèn)為這是腔內(nèi)壓力較大和水腫的管壁薄弱共同作用的結(jié)果。此外急性闌尾炎的間接征象，還可以表現(xiàn)為供血血管的增粗、聚集，嚴(yán)重時可酷似“纜繩”狀；可伴有腹腔、腹膜后淋巴結(jié)腫大；可反射性引起腸管動力障礙形成腸內(nèi)積氣積液征象，甚至出現(xiàn)腸梗阻；可出現(xiàn)回盲部“箭頭征”[6,7]，此由盲腸末端局部腸壁的水腫、增厚與闌尾開口處漏斗狀狹窄形成。

3.3 MSCT多平面重建的優(yōu)勢闌尾位置變異較大，但回盲部位置相對恒定，筆者認(rèn)為，診斷闌尾炎關(guān)鍵在于尋找闌尾，而尋找闌尾的關(guān)鍵在于找到回盲部，并分清回盲部、末段回腸，MSCT多平面重建可以360度或任意切面觀察，將有助于找出闌尾，能很好的顯示闌尾的解剖結(jié)構(gòu)和病變。在少數(shù)情況下，不能因?yàn)榉怯蚁赂雇炊懦毙躁@尾炎的可能性，此時需使用多平面重建確定因變異或手術(shù)后位置已發(fā)生改變的回盲部結(jié)構(gòu)。近年來，MSCT和多平面重建的聯(lián)合應(yīng)用，明顯提高病變的確診率，為臨床提供更多的信息，已成為診斷急性闌尾炎的首選檢查，相對增強(qiáng)掃描而言，MSCT多平面重建能減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、減少造影劑過敏風(fēng)險(xiǎn)、減少患者檢查時間和輻射劑量。有文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]MSCT平掃和增強(qiáng)在診斷急性闌尾炎無明顯差別。而患者服用對比劑后再掃描對診斷急性闌尾炎有一定幫助，卻診斷價(jià)值有限，也不能有效的為患者贏得診治時間。本組漏診急性闌尾炎5例，筆者認(rèn)為有一下幾個原因：1、回盲部、闌尾周圍沒有良好的背景襯托，特別是兒童和老年人，脂肪低密度影太少或者是回盲部區(qū)域嚴(yán)重的炎性滲出、腹膜炎造成闌尾觀察受限。2、大部分急診患者，無法做好腸道準(zhǔn)備進(jìn)一步觀察。3、女性盆位闌尾炎容易與右側(cè)附件炎混淆。4、回盲部、闌尾位置變異及閱片醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)欠缺,如有文獻(xiàn)[10]報(bào)道過雙闌尾、雙盲腸存在。5、闌尾細(xì)小或退化，不易被發(fā)現(xiàn)。

總之，熟悉闌尾解剖及變異，結(jié)合轉(zhuǎn)移性右下腹痛、臍周痛、白細(xì)胞增高等臨床癥狀和CT典型直接、間接征象，診斷急性闌尾炎不難；遇到非典型急性闌尾炎時，需密切結(jié)合臨床，及時復(fù)查或增強(qiáng)掃描進(jìn)一步排除其他急腹癥病變。熟悉急性闌尾炎MSCT表現(xiàn)和充分利用多平面重建，有助于診斷急性闌尾及鑒別其他急腹癥，為臨床做出正確治療方案起重要作用。

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3. 張?zhí)m花,唐翠,李莉等.MDCT平掃靶心征對急性闌尾炎的診斷價(jià)值[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,38(4):410-411.

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Value of MSCT with Multi-planar Reformation in the Diagnosis of Acute Appendicitis

YUAN Zhong-hui, HUANG Yan-biao, AO Zhen-jie,et al．, Department of Radiology, Houjie Hospital affiliated to Guangdong Medical College, Guangdong Dongguan 523945, China

ObjectiveTo investigate the value of multislice spiral CT (MSCT) in the diagnosis of acute appendicitis with multi-planar reformation technique．MethodsRetrospectively analyzed the data of 50 acute appendicitis patients who were diagnosed with clinical data, thin layer CT images and multi-planar reformation images, and confirmed with operation and pathology．Results38 of 50 cases were definitely diagnosed of acute appendicitis with CT imag es． The main performance in CT of these patients were as follow: enlarged appendix(＞6mm), thickened wall (＞2mm), periappendicitis, abscess, appendiceal pneumatosis and fecalith (inside or outside)． 12 of 50 cases were missed or misdiagnosed, including 5 of acute appendicitis and the rest of other acute abdominal disease．ConclusionAcute appendicitis is one of the common acute abdomen diseases and should take into account． MSCT with multi-planar reformation can have a better location and display of the appendix, which will h elp to differentiate the other acute abdomen diseases, identify the preoperative location and determine the option of operation method．

Acute Appendicitis; Multislice Spiral CT; Acute Abdomen; Multi-planar Reformation

R445.3;R656.1.

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.08.026

2015-07-08

原仲暉