社區(qū)高血壓患者的綜合管理及其效果分析

汪美紅

【摘要】對北京市海淀區(qū)永泰社區(qū)832例高血壓患者協(xié)議管理7年，采用規(guī)范化管理流程，根據(jù)分級分層建檔，制定個體化管理方案，采用四位一體的綜合循環(huán)管理方法和多樣化的干預(yù)措施，使血壓達標(biāo)率明顯提高，合并糖尿病糖化蛋白HbAlc以及合并血脂異?；颊叩牡兔芏戎鞍譒DL-C控制效果明顯。

【關(guān)鍵詞】高血壓綜合癥；慢病管理；效果

【中圖分類號】R544.1 【文獻標(biāo)識碼】A

我國人群高血壓發(fā)病率呈明顯上升趨勢，目前全國高血壓患者至少有2億人，高血壓是我國心腦血管病的主要危險因素，70%的卒中和50%的心肌梗死的發(fā)病與高血壓有關(guān)，每年300萬人死于心血管疾病，其中一半以上是高血壓[1]。近年在我國3級醫(yī)院的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生們盡管已采用了聯(lián)合用藥的治療方案，但高血壓的整體控制率仍徘徊在31.5%左右[2]，大約70%的高血壓患者未達到血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。在相似的藥物治療方案下，出現(xiàn)不同的血壓控制率，主要原因在于對高血壓患者存在不同的血壓管理。在政府主導(dǎo)的醫(yī)療改革中，將高血壓防治納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的范疇，基層成為高血壓防治的主戰(zhàn)場，全科醫(yī)生成為防治高血壓的主力軍。

永泰社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站從2007年成為海淀區(qū)慢病管理試點站以來，陸續(xù)協(xié)議簽約慢病管理1000余例，其中高血壓患者近900例，經(jīng)過7年多的慢病管理，已見成效，本文對這些患者慢病管理情況進行回顧性評估與分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

協(xié)議管理高血壓患者879例，管理期間，因腫瘤去世5例，急性心梗去世2例，因年齡過大或其它疾病去世16例，搬家遷離24例。目前實際管理的高血壓患者832例，其中，男432例，女400例；年齡45～86歲；合并糖尿病患者408例，合并血脂異?；颊?08例，吸煙人數(shù)82例。根據(jù)最新版《中國高血壓防治指南》、《中國2型糖尿病防治指南解讀》和《中國成人血脂異常防治指南》，對他們的原始資料進行重新分級、分層評估，高血壓以診室血壓作為評估指標(biāo)、糖尿病以糖化血紅蛋白作為評估指標(biāo)、高血脂以膽固醇和低密度脂蛋白參數(shù)作為評價指標(biāo)。

1.2 管理流程

①通過門診，篩查出原發(fā)性高血壓患者，建檔并簽約協(xié)議管理。

②對簽約本人進行常規(guī)體檢和問卷調(diào)查，分析查找心血管疾病和生活方式的危險因素、靶器官損害以及并存的臨床疾病，把可控因素（吸煙、飲食、運動等）和不可控因素（年齡、性別、遺傳等）進行分類歸檔。

③根據(jù)歷史最高診室血壓值進行高血壓病分級，分為1級、2級和3級；根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病進行心血管病風(fēng)險分層，分為低危、中危、高危和極高危4層[3]；根據(jù)年齡、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史等因素對高血脂患者進行分層，分為低危、中危、高危和冠心病及其高危癥[4]。

④進行規(guī)范化的可控因素干預(yù)，包括藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)（生活方式干預(yù)）。

定期對干預(yù)效果進行隨訪評估，未達標(biāo)患者優(yōu)化干預(yù)方案，難以達標(biāo)患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療，返回社區(qū)后隨訪并重新評估、管理。

1.3 管理方法

①個體化管理方案；治療前對患者進行總體評估，依據(jù)低、中、高、很高危決定治療措施，制定個體化干預(yù)

方案。

②綜合管理：通過“一對一指導(dǎo)、患者自我管理、家庭保健員管理、雙向轉(zhuǎn)診治療”四位一體綜合循環(huán)管理；在治療高血壓的同時，改善患者生活方式，干預(yù)所有其它的可逆性心血管病危險因素。

③持續(xù)管理：高血壓患者每周自測血壓1次，每月測1次診室血壓；糖尿病患者每周自測血糖1次，每半月測診室血糖1次，3個月測糖化蛋白1次；高血脂患者根據(jù)用藥情況3～6個月查血脂、肝功腎功尿酸1次。所有患者每年進行1次健康體檢，通過定期隨訪、體檢和評估，達到長期持續(xù)管理目的。

④多樣化干預(yù)：除藥物干預(yù)外，針對實際情況，采取心理干預(yù)、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)、健康教育、個體化指導(dǎo)、高血壓自管、糖尿病自管、知己健康管理等多種干預(yù)方式。

2 管理效果分析

2.1 評估標(biāo)準(zhǔn)

①一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下；65歲以上老年人，應(yīng)將收縮壓應(yīng)控制在

150 mmHg以下；伴有糖尿病的高血壓患者，應(yīng)將血壓降至130/80 mmHg以下[1]。

②糖尿病患者，采用糖化蛋白HbAlc作為評估標(biāo)準(zhǔn)，<6%為控制偏低，6%～7%為控制理想，7%～8%為可以接受，8%～9%為控制不好，>9%為控制很差。

③血脂異常患者控制，以低密度脂蛋白LDL-C是首要治療靶點[1]，低危患者控制目標(biāo)為<4.14 mmol/L，

中?；颊呖刂颇繕?biāo)為<3.37 mmol/L，高危患者控制目標(biāo)為<2.59 mmol/L，冠心病及其等危癥患者控制目標(biāo)為<2.07 mmol/L；膽固醇控制目標(biāo)，低危患者控制目標(biāo)為<6.22 mmol/L，中?；颊呖刂颇繕?biāo)為<5.18 mmol/L，

高?；颊呖刂颇繕?biāo)為<4.41 mmol/L，冠心病及其等危癥患者控制目標(biāo)為<3.11 mmol/L[4]。

2.2 評估結(jié)果

①在832例協(xié)議管理高血壓患者中，65歲以上患者360例，管理后281例血壓達標(biāo)，達標(biāo)率為78%；合并糖尿病患者408例，管理后達標(biāo)人數(shù)為280例，達標(biāo)率為68.6%；一般患者264例，管理后達標(biāo)人數(shù)為216例，達標(biāo)率82%。見表1。

②在408例高血壓合并糖尿病患者中，干預(yù)后，糖化蛋白控制理想的304例，占74.5%；可以接受的有72例，占19.1%；控制不好的有24例，占5.9%；控制很差的有8例，占0.02%。見表2。

③在608例高血壓合并血脂異常患者中，低危患者16例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達標(biāo)率為100%，膽固醇達標(biāo)率為100%；中危患者112例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達標(biāo)率為92%，膽固醇達標(biāo)率為98%；高?；颊?36例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達標(biāo)率為69%，膽固醇達標(biāo)率為78.6%；冠心病及其等危癥患者144例，管理后低密度脂蛋白LDL-C達標(biāo)率為66.7%，膽固醇達標(biāo)率為26.3%。見表3、表4。

3 結(jié) 語

高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合癥”，常伴有其他危險因素、靶器官損害和臨床疾患，治療高血壓的主要目的是最大程度地降低心血管病并發(fā)癥的發(fā)生和死亡的總體危險。慢病管理是一個連續(xù)，不間斷的長期管理過程，作者對慢病簽約患者持續(xù)7年的系統(tǒng)化、個體化管理，實現(xiàn)了對患者生活習(xí)慣和就醫(yī)理念的管理，也提高了患者對全科醫(yī)生的信任和依從性。管理期間，患者的病情發(fā)生波動時，都會及時主動找全科醫(yī)生交流、咨詢，接受指導(dǎo)和治療，從而使高血壓的達標(biāo)率得到較大提高，最大限度地降低了心血管事件和死亡風(fēng)險。

血壓管理不僅是診室血壓數(shù)值的達標(biāo)，還要求平緩達標(biāo)和長期達標(biāo)。血壓監(jiān)測包括診室血壓、動態(tài)血壓和家庭血壓三種方式，本文采用診室血壓作為血壓控制的標(biāo)準(zhǔn)，雖然是常用的監(jiān)測方式，具有便捷、規(guī)范、準(zhǔn)確的優(yōu)點，但還不能反映血壓的長期平穩(wěn)性，需要引入清晨血壓、家庭血壓和動態(tài)血壓等新觀點，達到血壓長期有效管理的目的。加強對多個時間點的血壓監(jiān)測并及時調(diào)整治療方案，對社區(qū)全科醫(yī)生管理高血壓患者提出了新的更高要求。

參考文獻

[1] 徐俊波.高血壓：新概念和新技術(shù)進展.科學(xué)出版社，2013，1.

[2] 孫寧玲.2012年高血壓管理的關(guān)注點《中華老年心腦血管病雜志》，2012，14（7）：7.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010《中華高血壓雜志》，2011，19（8）.

[4] 中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南《中華心血管病雜志》，2007，35（5）.