18 F-FDG PET/CT顯像初步評(píng)估TOMO刀治療胰腺癌的療效

王驍 樊蓉 李立偉 馬潞娜 金泉

空軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京100142

18F-FDG PET/CT顯像初步評(píng)估TOMO刀治療胰腺癌的療效

王驍＃樊蓉 李立偉 馬潞娜 金泉

空軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京100142

目的對(duì)18F-FDG PET/CT評(píng)價(jià)TOMO刀治療胰腺癌療效的價(jià)值進(jìn)行初步探討。方法入組26例TOMO刀治療的胰腺癌患者，研究治療前后兩次成像病灶的標(biāo)準(zhǔn)攝取值的最大值（SUVmax）及平均值（SUVmean）、PET／CT顯示腫瘤大小、KPS評(píng)分、疼痛緩解等指標(biāo)的變化。結(jié)果TOMO刀治療前后，SUVmax分別為（3.35±1.84）和（1.71±0.69）（t=4.235，P=0.000），SUVmean分別為（2.02±0.98）和（1.23±0.38）（t=3.571，P= 0.002），腫瘤大小分別為（7.18±10.01）cm2和（3.18±4.54）cm（2t=2.640，P=0.014），KPS評(píng)分分別為（79.23±4.40）和（83.83±9.41）（t=3.207，P=0.004），差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。21例有疼痛癥狀的患者均有不同程度的疼痛緩解；但其中16例（16/26，61.5%）新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）肝、肺轉(zhuǎn)移，以及腹膜種植轉(zhuǎn)移，整體病情出現(xiàn)進(jìn)展。結(jié)論18F-FDG PET/CT為評(píng)價(jià)TOMO刀治療胰腺癌療效提供了一種可行的無創(chuàng)性檢查方法，TOMO刀治療對(duì)胰腺癌局部病灶有效，可顯著減輕患者的疼痛，改善KPS評(píng)分，但對(duì)整體病情的控制欠佳。

胰腺癌；TOMO刀；療效評(píng)估；18F-FDG PET/CT

Oncol Prog,2015,13(3)

胰腺癌發(fā)病率近年來呈持續(xù)上升趨勢(shì)，且在各系統(tǒng)惡性腫瘤中，其惡性程度最高、預(yù)后最差。胰腺癌的診治遵循多學(xué)科綜合診治的原則[1-3]。TOMO刀是螺旋斷層放射治療系統(tǒng)（tomotherapy system，TOMO）的簡(jiǎn)稱，其在CT引導(dǎo)下可360°聚焦斷層照射惡性腫瘤。雖然已有采用TOMO刀治療胰腺癌的報(bào)道，但其療效評(píng)估主要依賴于傳統(tǒng)的影像學(xué)手段，不能反映腫瘤的生物代謝特征[4-5]。PET/CT不僅能夠提供腫瘤的解剖和功能信息，更主要的是還能在以功能代謝特征指導(dǎo)放療計(jì)劃、生物靶區(qū)的制定、療效評(píng)價(jià)、再分期等方面發(fā)揮重要作用。

本研究分析了26例胰腺癌患者TOMO刀治療前后的影像學(xué)表現(xiàn)，以期獲得18F-FDG PET/CT評(píng)價(jià)TOMO刀治療胰腺癌療效價(jià)值的數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年10月至2014年10月空軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科經(jīng)TOMO刀治療的胰腺癌患者26例，其中男性14例，女性12例，年齡為34～78歲，平均年齡為（59.85±11.19）歲。13例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查或穿刺活檢證實(shí)為胰腺癌，其中腺癌12例，腺鱗癌1例；4例患者術(shù)中被發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍血管或與周圍組織粘連而無法切除；2例患者胰腺腫塊伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移；7例患者經(jīng)腫瘤標(biāo)志物檢查、彩超檢查、CT和（或）MRI檢查被確診為胰腺癌。其中腫瘤位于胰頭及鉤突者有14例，位于胰體者有9例，位于胰尾者有3例。按照國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)（UICC）制定的第七版（2008）TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅱ期的患者有3例，Ⅲ期的患者有22例，Ⅳ期的患者有1例。

所有患者在18F-FDG PET/CT顯像前均未進(jìn)行局部放療、全身化療和手術(shù)切除干預(yù)。TOMO刀治療方案為：靶區(qū)包括腫瘤區(qū)（gross tumor volume，GTV）、臨床靶區(qū)（clinical target volume，CTV）、計(jì)劃靶區(qū)（planning target volume，PTV），分別給予70 Gy、60 Gy和50 Gy的放療劑量。治療后3～15個(gè)月（中位時(shí)間為6個(gè)月），再次進(jìn)行18FFDG PET/CT顯像檢查，并于TOMO刀治療前后進(jìn)行體能狀態(tài)（KPS）評(píng)分。

1.2 檢查方法

掃描前所有患者空腹7 h以上，末梢血糖控制在4.0～6.1 mmol／L，肘靜脈注射18F-FDG 3.7 MBq/Kg（0.1mCi/Kg），18F離子由回旋加速器根據(jù)18O（p，n）18F核反應(yīng)產(chǎn)生，F(xiàn)DG由全自動(dòng)計(jì)算機(jī)控制的化學(xué)處理控制模塊（CPCU）合成，高壓液相層析測(cè)定FDG放化純度＞95%。使用儀器為Siemens Biograghy 16 Sensation PET／CT掃描儀。注射18F-FDG后，患者應(yīng)安靜休息45～60min，排空膀胱后再進(jìn)行PET/CT顯像。掃描范圍從鼻咽到腹股溝，先進(jìn)行CT透射掃描，掃描電流為80mA，電壓為120 kV，每個(gè)床位掃描2 m in，然后采集PET圖像，一般采集6～8個(gè)床位，每個(gè)床位的采集時(shí)間為2～3m in，符合探測(cè)軸向視野40 cm。濾波反投影重建，層厚4mm。CT透射掃描經(jīng)衰減校正后，CT圖像和PET圖像自行融合，可獲得橫斷面、矢狀面、冠狀面三維斷層圖像。

1.3 圖像處理及結(jié)果判定

對(duì)采集所得數(shù)據(jù)進(jìn)行時(shí)間和組織衰減校正，所有PET/CT融合圖像均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生獨(dú)立做出分析，首先觀察異常濃聚部位的范圍、形狀、大小等，肉眼觀察病灶部位的放射性分布高于周圍正常組織者為陽(yáng)性。對(duì)比分析治療前后的圖像，針對(duì)感興趣區(qū)（region of interest，ROI），根據(jù)受檢者體重、注射劑量及ROI放射性計(jì)數(shù)，由計(jì)算機(jī)計(jì)算出SUVmax及SUVmean，并且盡量使TOMO刀治療前后ROI范圍保持一致。治療前的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值定義為SUV治療前，治療后的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值定義為SUV治療后，并計(jì)算SUV變化率即ΔSUV%=［（SUV治療后－SUV治療前）/SUV治療前］×100%。

1.4 療效評(píng)價(jià)

使用實(shí)體瘤療效反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST）評(píng)價(jià)整體療效[7]。可分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）與進(jìn)展（PD）。采用4種方法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①TOMO刀治療前后SUVmax及SUVmean、ΔSUV。②PET/CT融合腫瘤大小，腫瘤大小采用腫瘤最長(zhǎng)徑及與其垂直的最大橫徑的乘積表示。③記錄治療前后患者KPS評(píng)分變化。改善：KPS評(píng)分提高≥10分；穩(wěn)定：KPS評(píng)分變化＜10分；降低：KPS評(píng)分減少≥10分。④疼痛評(píng)價(jià)：采用WHO疼痛程度劃分標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解：無痛；部分緩解：疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；無效：與治療前相比，疼痛無減輕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)TOMO治療前后SUVmax和SUVmean、腫瘤大小、KPS評(píng)分之間的差異進(jìn)行比較，治療后對(duì)ΔSUV%的比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TOMO刀治療前后各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

26例胰腺癌患者共26個(gè)病灶，TOMO刀治療前的SUVmax平均值與治療后的SUVmax平均值相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）；治療前的SUVmax平均值與治療后的SUVmax平均值相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），ΔSUV%為（49.62%±20.72%）。治療前的腫瘤大小平均值與治療后的腫瘤大小平均值相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.014）。胰腺癌局部病灶TOMO刀治療后，PET/CT測(cè)量腫瘤體積縮小，SUVmax及SUVmean降低，表明TOMO刀治療對(duì)胰腺癌局部病灶有效。但有3例患者的SUVmax及SUVmean升高，并且有13例患者盡管局部SUVmax及SUVmean降低，但仍出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象，表明TOMO刀對(duì)于整體病情的控制欠佳。TOMO刀治療前平均KPS評(píng)分與治療后的平均KPS評(píng)分相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.004），表明放療后患者癥狀逐漸緩解以致改善。21例有疼痛癥狀的患者中有17例（17/21，81%）疼痛獲得明顯緩解，4例（4/21，19%）患者的疼痛部分緩解，表明TOMO刀治療可以顯著減輕患者的疼痛。（表1）

2.2 TOMO刀治療對(duì)療效的影響

表1 26例患者TOMO刀治療前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

5例（19.2%）患者獲得CR，表現(xiàn)為TOMO刀治療后胰腺病灶代謝明顯降低，未見明顯的惡性腫瘤樣高代謝征，ΔSUV%為（52.23%±18.29%）。5例（19.2%）患者獲得PR，表現(xiàn)為TOMO刀治療后胰腺病灶代謝降低、體積縮小，局部可見少量高代謝殘留病灶，未見新發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)征象，ΔSUV%為（45.84%±19.41%）。16例（61.5%）患者獲得PD，表現(xiàn)為TOMO刀治療后胰腺病灶體積縮小、代謝降低，可見局灶性少量殘留腫瘤病灶，局部治療有效，但腫瘤侵犯胰腺周圍血管；新出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移1例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例、肺轉(zhuǎn)移2例、腹膜種植轉(zhuǎn)移4例，另有5例患者出現(xiàn)腫瘤侵犯胰腺周圍血管并多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移，整體病情進(jìn)展，或出現(xiàn)病灶代謝增高，范圍增大；ΔSUV%為（45.02%±31.32%）。單因素方差分析結(jié)果顯示CR、PR、PD三組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.315，P=0.733）。TOMO刀治療對(duì)局部腫瘤可控，但對(duì)于整體病情療效欠佳，61.5%患者出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移。（表2）

表2 26例患者TOMO刀治療后ΔSUV%比較

3 討論

胰腺癌患者早期無特殊癥狀，臨床確診時(shí)大多已屬晚期，難以進(jìn)行根治性切除術(shù)。中位生存時(shí)間僅為6～9個(gè)月，5年生存率在5%左右[8-9]。因此，提高局部晚期胰腺癌患者的中位生存時(shí)間，緩解患者疼痛癥狀，進(jìn)而提高臨床獲益率，是局部晚期胰腺癌的治療原則。TOMO刀是通過類似螺旋CT掃描來實(shí)現(xiàn)機(jī)架的持續(xù)螺旋和機(jī)床的運(yùn)動(dòng)，并使用兆伏級(jí)CT圖像實(shí)時(shí)引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放療，其靶區(qū)劑量高、適形度好，腫瘤接受大劑量照射的同時(shí)，周圍正常組織的受照體積與受照劑量相對(duì)較小，能夠有效地控制腫瘤，改善癥狀，且不良反應(yīng)小，是21世紀(jì)放療領(lǐng)域的一個(gè)重要里程碑[10]。已有多種放療技術(shù)被用于胰腺癌的治療，有研究證實(shí)采用TOMO刀治療胰腺癌，患者的局部控制率和生存率可得到顯著改善[11-12]。

胰腺癌放射治療的療效及腫瘤殘留的判斷方法主要有血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9檢查和常規(guī)影像學(xué)檢查（如MRI、CT、B超等）。根據(jù)腫瘤形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和變化來評(píng)估放療療效缺乏特異性，并且腫瘤形態(tài)、體積大小的改變滯后于腫瘤對(duì)放療的反應(yīng)，受腫瘤床局部及周圍治療后瘢痕的影響，常規(guī)顯像難以及時(shí)鑒別出治療后腫瘤的改變與復(fù)發(fā)。惡性腫瘤由于葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)核糖核酸表達(dá)增多、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白數(shù)量增加及葡萄糖-6-磷酸酶水平降低，18F-FDG攝取明顯增高，SUV值的變化代表腫瘤葡萄糖代謝的變化，反映腫瘤細(xì)胞的增殖和生長(zhǎng)狀態(tài)，可以直觀地體現(xiàn)腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)，對(duì)評(píng)價(jià)放療結(jié)果和鑒別胰腺癌復(fù)發(fā)或纖維化更有效。Chang等[13]的研究也表明PET/CT評(píng)估胰腺癌放療療效優(yōu)于常規(guī)CT檢查。Asagi等[14]的研究指出，SUVmax與腫瘤體積、腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)性較好，可評(píng)估療效。文獻(xiàn)報(bào)道和臨床診斷中將SUV＞2.5定為惡性病變的參考標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。本研究顯示，治療前SUVmax為（3.35±1.84），對(duì)療效評(píng)估的意義更大，與上述報(bào)道一致。

TOMO刀的療效尚無系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入26例符合條件的病例，初步評(píng)估了TOMO刀治療胰腺癌的價(jià)值。TOMO刀治療后胰腺腫瘤病灶體積減小，SUVmax及SUVmean降低，KPS評(píng)分降低，疼痛明顯緩解，而TOMO刀治療后，CR、PR、PD三組間ΔSUV%無明顯差異，均表明TOMO刀對(duì)胰腺癌局部治療有價(jià)值。其中3例患者經(jīng)TOMO刀治療后SUV升高，13例患者盡管局部SUV降低，但出現(xiàn)新發(fā)腹膜種植轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移征象，考慮與胰腺癌整體病情進(jìn)展快有關(guān)。盡管TOMO刀局部治療有效，但對(duì)整體病情的控制欠佳，可選擇同步放化療作為主要治療手段。此外，本研究主要針對(duì)胰腺癌的病例進(jìn)行研究，僅有1例患者為漿液性囊腺癌，黏液腺癌未被納入研究。本研究表明，18F-FDG PET/CT為評(píng)價(jià)TOMO刀治療胰腺癌療效提供了一種可行的無創(chuàng)性檢查方法，SUVmax對(duì)療效評(píng)估的價(jià)值更大。

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Prelim inary evaluation of TOMO therapy in patientsw ith pancreatic cancer using18F-FDG PET/CT imaging

WANG Xiao＃FAN Rong LILi-wei MA Lu-na JIN Quan

Departmentof NuclearMedicine,Air Force GeneralHospital,Beijing 100142,China

ObjectiveTo evaluate the effects of TOMO therapy in patients w ith pancreatic cancer using18F-FDG PET/CT imaging.MethodThe changes of SUVmax,SUVmean,tumor size on PET/CT,KPS score and pain relief in 26 patients w ith pancreatic cancer before and after TOMO therapy were investigated.ResultCompared as before vs after TOMO therapy,SUVmaxwere(3.35±1.84)vs(1.71±0.69)(t=4.235,P=0.000),SUVmeanwere(2.02±0.98)vs (1.23±0.38),(t=3.571,P=0.002),tumor size on PET/CT were(7.18±10.01)cm2vs(3.18±4.54)cm2(t=2.640, P=0.014),KPS scores were(79.23±4.40)vs(83.83±9.41)(t=3.207,P=0.004),suggesting significant differences of thosemeasurements before and after TOMO therapy(P<0.05).Twenty-one patients experienced pain relief to varied degrees,while there were 16 cases in 26(61.5%)had been diagnosed w ith new lymph nodemetastasis and/or liver,lung metastasis,peritoneal metastasis,revealing an overall progress of the disease in this cohort.Conclusion18F-FDG PET/CT imaging can be used as a noninvasive and effectiveMethodfor evaluation of TOMO therapy effect in patients w ith pancreatic cancer.TOMO therapy is effective for localized disease,which helps reduce pain and improve the KPS score,but it is of little value in controlling overall condition.

pancreatic cancer;TOMO therapy;therapeutic evaluation;18F-FDG PET/CT

R735.9

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.03.19

#通信作者（corresponding author），e-mail：13381389786@163.com

2014-12-18）