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    18 F-FDG PET/CT顯像初步評估TOMO刀治療胰腺癌的療效

    2015-07-28 06:15:36王驍樊蓉李立偉馬潞娜金泉
    癌癥進(jìn)展 2015年3期
    關(guān)鍵詞:療效評價

    王驍 樊蓉 李立偉 馬潞娜 金泉

    空軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,北京100142

    18F-FDG PET/CT顯像初步評估TOMO刀治療胰腺癌的療效

    王驍#樊蓉 李立偉 馬潞娜 金泉

    空軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,北京100142

    目的對18F-FDG PET/CT評價TOMO刀治療胰腺癌療效的價值進(jìn)行初步探討。方法入組26例TOMO刀治療的胰腺癌患者,研究治療前后兩次成像病灶的標(biāo)準(zhǔn)攝取值的最大值(SUVmax)及平均值(SUVmean)、PET/CT顯示腫瘤大小、KPS評分、疼痛緩解等指標(biāo)的變化。結(jié)果TOMO刀治療前后,SUVmax分別為(3.35±1.84)和(1.71±0.69)(t=4.235,P=0.000),SUVmean分別為(2.02±0.98)和(1.23±0.38)(t=3.571,P= 0.002),腫瘤大小分別為(7.18±10.01)cm2和(3.18±4.54)cm(2t=2.640,P=0.014),KPS評分分別為(79.23±4.40)和(83.83±9.41)(t=3.207,P=0.004),差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。21例有疼痛癥狀的患者均有不同程度的疼痛緩解;但其中16例(16/26,61.5%)新發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和(或)肝、肺轉(zhuǎn)移,以及腹膜種植轉(zhuǎn)移,整體病情出現(xiàn)進(jìn)展。結(jié)論18F-FDG PET/CT為評價TOMO刀治療胰腺癌療效提供了一種可行的無創(chuàng)性檢查方法,TOMO刀治療對胰腺癌局部病灶有效,可顯著減輕患者的疼痛,改善KPS評分,但對整體病情的控制欠佳。

    胰腺癌;TOMO刀;療效評估;18F-FDG PET/CT

    Oncol Prog,2015,13(3)

    胰腺癌發(fā)病率近年來呈持續(xù)上升趨勢,且在各系統(tǒng)惡性腫瘤中,其惡性程度最高、預(yù)后最差。胰腺癌的診治遵循多學(xué)科綜合診治的原則[1-3]。TOMO刀是螺旋斷層放射治療系統(tǒng)(tomotherapy system,TOMO)的簡稱,其在CT引導(dǎo)下可360°聚焦斷層照射惡性腫瘤。雖然已有采用TOMO刀治療胰腺癌的報道,但其療效評估主要依賴于傳統(tǒng)的影像學(xué)手段,不能反映腫瘤的生物代謝特征[4-5]。PET/CT不僅能夠提供腫瘤的解剖和功能信息,更主要的是還能在以功能代謝特征指導(dǎo)放療計劃、生物靶區(qū)的制定、療效評價、再分期等方面發(fā)揮重要作用。

    本研究分析了26例胰腺癌患者TOMO刀治療前后的影像學(xué)表現(xiàn),以期獲得18F-FDG PET/CT評價TOMO刀治療胰腺癌療效價值的數(shù)據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2011年10月至2014年10月空軍總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科經(jīng)TOMO刀治療的胰腺癌患者26例,其中男性14例,女性12例,年齡為34~78歲,平均年齡為(59.85±11.19)歲。13例患者經(jīng)手術(shù)病理檢查或穿刺活檢證實為胰腺癌,其中腺癌12例,腺鱗癌1例;4例患者術(shù)中被發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍血管或與周圍組織粘連而無法切除;2例患者胰腺腫塊伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移;7例患者經(jīng)腫瘤標(biāo)志物檢查、彩超檢查、CT和(或)MRI檢查被確診為胰腺癌。其中腫瘤位于胰頭及鉤突者有14例,位于胰體者有9例,位于胰尾者有3例。按照國際抗癌協(xié)會(UICC)制定的第七版(2008)TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[6]:Ⅱ期的患者有3例,Ⅲ期的患者有22例,Ⅳ期的患者有1例。

    所有患者在18F-FDG PET/CT顯像前均未進(jìn)行局部放療、全身化療和手術(shù)切除干預(yù)。TOMO刀治療方案為:靶區(qū)包括腫瘤區(qū)(gross tumor volume,GTV)、臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)、計劃靶區(qū)(planning target volume,PTV),分別給予70 Gy、60 Gy和50 Gy的放療劑量。治療后3~15個月(中位時間為6個月),再次進(jìn)行18FFDG PET/CT顯像檢查,并于TOMO刀治療前后進(jìn)行體能狀態(tài)(KPS)評分。

    1.2 檢查方法

    掃描前所有患者空腹7 h以上,末梢血糖控制在4.0~6.1 mmol/L,肘靜脈注射18F-FDG 3.7 MBq/Kg(0.1mCi/Kg),18F離子由回旋加速器根據(jù)18O(p,n)18F核反應(yīng)產(chǎn)生,F(xiàn)DG由全自動計算機(jī)控制的化學(xué)處理控制模塊(CPCU)合成,高壓液相層析測定FDG放化純度>95%。使用儀器為Siemens Biograghy 16 Sensation PET/CT掃描儀。注射18F-FDG后,患者應(yīng)安靜休息45~60min,排空膀胱后再進(jìn)行PET/CT顯像。掃描范圍從鼻咽到腹股溝,先進(jìn)行CT透射掃描,掃描電流為80mA,電壓為120 kV,每個床位掃描2 m in,然后采集PET圖像,一般采集6~8個床位,每個床位的采集時間為2~3m in,符合探測軸向視野40 cm。濾波反投影重建,層厚4mm。CT透射掃描經(jīng)衰減校正后,CT圖像和PET圖像自行融合,可獲得橫斷面、矢狀面、冠狀面三維斷層圖像。

    1.3 圖像處理及結(jié)果判定

    對采集所得數(shù)據(jù)進(jìn)行時間和組織衰減校正,所有PET/CT融合圖像均由兩位經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生獨立做出分析,首先觀察異常濃聚部位的范圍、形狀、大小等,肉眼觀察病灶部位的放射性分布高于周圍正常組織者為陽性。對比分析治療前后的圖像,針對感興趣區(qū)(region of interest,ROI),根據(jù)受檢者體重、注射劑量及ROI放射性計數(shù),由計算機(jī)計算出SUVmax及SUVmean,并且盡量使TOMO刀治療前后ROI范圍保持一致。治療前的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值定義為SUV治療前,治療后的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值定義為SUV治療后,并計算SUV變化率即ΔSUV%=[(SUV治療后-SUV治療前)/SUV治療前]×100%。

    1.4 療效評價

    使用實體瘤療效反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)評價整體療效[7]??煞譃橥耆徑猓–R)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)與進(jìn)展(PD)。采用4種方法進(jìn)行療效評價。①TOMO刀治療前后SUVmax及SUVmean、ΔSUV。②PET/CT融合腫瘤大小,腫瘤大小采用腫瘤最長徑及與其垂直的最大橫徑的乘積表示。③記錄治療前后患者KPS評分變化。改善:KPS評分提高≥10分;穩(wěn)定:KPS評分變化<10分;降低:KPS評分減少≥10分。④疼痛評價:采用WHO疼痛程度劃分標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解:無痛;部分緩解:疼痛明顯減輕,睡眠基本不受干擾,能正常生活;無效:與治療前相比,疼痛無減輕。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

    采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用配對t檢驗對TOMO治療前后SUVmax和SUVmean、腫瘤大小、KPS評分之間的差異進(jìn)行比較,治療后對ΔSUV%的比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 TOMO刀治療前后各項評價指標(biāo)的比較

    26例胰腺癌患者共26個病灶,TOMO刀治療前的SUVmax平均值與治療后的SUVmax平均值相比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000);治療前的SUVmax平均值與治療后的SUVmax平均值相比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.002),ΔSUV%為(49.62%±20.72%)。治療前的腫瘤大小平均值與治療后的腫瘤大小平均值相比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.014)。胰腺癌局部病灶TOMO刀治療后,PET/CT測量腫瘤體積縮小,SUVmax及SUVmean降低,表明TOMO刀治療對胰腺癌局部病灶有效。但有3例患者的SUVmax及SUVmean升高,并且有13例患者盡管局部SUVmax及SUVmean降低,但仍出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象,表明TOMO刀對于整體病情的控制欠佳。TOMO刀治療前平均KPS評分與治療后的平均KPS評分相比,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P= 0.004),表明放療后患者癥狀逐漸緩解以致改善。21例有疼痛癥狀的患者中有17例(17/21,81%)疼痛獲得明顯緩解,4例(4/21,19%)患者的疼痛部分緩解,表明TOMO刀治療可以顯著減輕患者的疼痛。(表1)

    2.2 TOMO刀治療對療效的影響

    表1 26例患者TOMO刀治療前后評價指標(biāo)比較

    5例(19.2%)患者獲得CR,表現(xiàn)為TOMO刀治療后胰腺病灶代謝明顯降低,未見明顯的惡性腫瘤樣高代謝征,ΔSUV%為(52.23%±18.29%)。5例(19.2%)患者獲得PR,表現(xiàn)為TOMO刀治療后胰腺病灶代謝降低、體積縮小,局部可見少量高代謝殘留病灶,未見新發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)征象,ΔSUV%為(45.84%±19.41%)。16例(61.5%)患者獲得PD,表現(xiàn)為TOMO刀治療后胰腺病灶體積縮小、代謝降低,可見局灶性少量殘留腫瘤病灶,局部治療有效,但腫瘤侵犯胰腺周圍血管;新出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移1例、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例、肺轉(zhuǎn)移2例、腹膜種植轉(zhuǎn)移4例,另有5例患者出現(xiàn)腫瘤侵犯胰腺周圍血管并多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移,整體病情進(jìn)展,或出現(xiàn)病灶代謝增高,范圍增大;ΔSUV%為(45.02%±31.32%)。單因素方差分析結(jié)果顯示CR、PR、PD三組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.315,P=0.733)。TOMO刀治療對局部腫瘤可控,但對于整體病情療效欠佳,61.5%患者出現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移。(表2)

    表2 26例患者TOMO刀治療后ΔSUV%比較

    3 討論

    胰腺癌患者早期無特殊癥狀,臨床確診時大多已屬晚期,難以進(jìn)行根治性切除術(shù)。中位生存時間僅為6~9個月,5年生存率在5%左右[8-9]。因此,提高局部晚期胰腺癌患者的中位生存時間,緩解患者疼痛癥狀,進(jìn)而提高臨床獲益率,是局部晚期胰腺癌的治療原則。TOMO刀是通過類似螺旋CT掃描來實現(xiàn)機(jī)架的持續(xù)螺旋和機(jī)床的運(yùn)動,并使用兆伏級CT圖像實時引導(dǎo)的調(diào)強(qiáng)放療,其靶區(qū)劑量高、適形度好,腫瘤接受大劑量照射的同時,周圍正常組織的受照體積與受照劑量相對較小,能夠有效地控制腫瘤,改善癥狀,且不良反應(yīng)小,是21世紀(jì)放療領(lǐng)域的一個重要里程碑[10]。已有多種放療技術(shù)被用于胰腺癌的治療,有研究證實采用TOMO刀治療胰腺癌,患者的局部控制率和生存率可得到顯著改善[11-12]。

    胰腺癌放射治療的療效及腫瘤殘留的判斷方法主要有血清腫瘤標(biāo)志物CA19-9檢查和常規(guī)影像學(xué)檢查(如MRI、CT、B超等)。根據(jù)腫瘤形態(tài)學(xué)特點和變化來評估放療療效缺乏特異性,并且腫瘤形態(tài)、體積大小的改變滯后于腫瘤對放療的反應(yīng),受腫瘤床局部及周圍治療后瘢痕的影響,常規(guī)顯像難以及時鑒別出治療后腫瘤的改變與復(fù)發(fā)。惡性腫瘤由于葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)核糖核酸表達(dá)增多、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白數(shù)量增加及葡萄糖-6-磷酸酶水平降低,18F-FDG攝取明顯增高,SUV值的變化代表腫瘤葡萄糖代謝的變化,反映腫瘤細(xì)胞的增殖和生長狀態(tài),可以直觀地體現(xiàn)腫瘤對治療的反應(yīng),對評價放療結(jié)果和鑒別胰腺癌復(fù)發(fā)或纖維化更有效。Chang等[13]的研究也表明PET/CT評估胰腺癌放療療效優(yōu)于常規(guī)CT檢查。Asagi等[14]的研究指出,SUVmax與腫瘤體積、腫瘤標(biāo)志物的相關(guān)性較好,可評估療效。文獻(xiàn)報道和臨床診斷中將SUV>2.5定為惡性病變的參考標(biāo)準(zhǔn)[15-16]。本研究顯示,治療前SUVmax為(3.35±1.84),對療效評估的意義更大,與上述報道一致。

    TOMO刀的療效尚無系統(tǒng)評價標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入26例符合條件的病例,初步評估了TOMO刀治療胰腺癌的價值。TOMO刀治療后胰腺腫瘤病灶體積減小,SUVmax及SUVmean降低,KPS評分降低,疼痛明顯緩解,而TOMO刀治療后,CR、PR、PD三組間ΔSUV%無明顯差異,均表明TOMO刀對胰腺癌局部治療有價值。其中3例患者經(jīng)TOMO刀治療后SUV升高,13例患者盡管局部SUV降低,但出現(xiàn)新發(fā)腹膜種植轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移征象,考慮與胰腺癌整體病情進(jìn)展快有關(guān)。盡管TOMO刀局部治療有效,但對整體病情的控制欠佳,可選擇同步放化療作為主要治療手段。此外,本研究主要針對胰腺癌的病例進(jìn)行研究,僅有1例患者為漿液性囊腺癌,黏液腺癌未被納入研究。本研究表明,18F-FDG PET/CT為評價TOMO刀治療胰腺癌療效提供了一種可行的無創(chuàng)性檢查方法,SUVmax對療效評估的價值更大。

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    Prelim inary evaluation of TOMO therapy in patientsw ith pancreatic cancer using18F-FDG PET/CT imaging

    WANG Xiao#FAN Rong LILi-wei MA Lu-na JIN Quan

    Departmentof NuclearMedicine,Air Force GeneralHospital,Beijing 100142,China

    ObjectiveTo evaluate the effects of TOMO therapy in patients w ith pancreatic cancer using18F-FDG PET/CT imaging.MethodThe changes of SUVmax,SUVmean,tumor size on PET/CT,KPS score and pain relief in 26 patients w ith pancreatic cancer before and after TOMO therapy were investigated.ResultCompared as before vs after TOMO therapy,SUVmaxwere(3.35±1.84)vs(1.71±0.69)(t=4.235,P=0.000),SUVmeanwere(2.02±0.98)vs (1.23±0.38),(t=3.571,P=0.002),tumor size on PET/CT were(7.18±10.01)cm2vs(3.18±4.54)cm2(t=2.640, P=0.014),KPS scores were(79.23±4.40)vs(83.83±9.41)(t=3.207,P=0.004),suggesting significant differences of thosemeasurements before and after TOMO therapy(P<0.05).Twenty-one patients experienced pain relief to varied degrees,while there were 16 cases in 26(61.5%)had been diagnosed w ith new lymph nodemetastasis and/or liver,lung metastasis,peritoneal metastasis,revealing an overall progress of the disease in this cohort.Conclusion18F-FDG PET/CT imaging can be used as a noninvasive and effectiveMethodfor evaluation of TOMO therapy effect in patients w ith pancreatic cancer.TOMO therapy is effective for localized disease,which helps reduce pain and improve the KPS score,but it is of little value in controlling overall condition.

    pancreatic cancer;TOMO therapy;therapeutic evaluation;18F-FDG PET/CT

    R735.9

    A

    10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.03.19

    #通信作者(corresponding author),e-mail:13381389786@163.com

    2014-12-18)

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