廣西城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（節(jié)選）

為切實做好全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險工作，進一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳于2015年2月7日轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)發(fā)展改革委等部門制定的《廣西城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》（桂政辦發(fā)〔2015〕11號）。節(jié)選如下：

一、籌資機制

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)

以設(shè)區(qū)市為單位，結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，精細測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為每人不高于35元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合可實行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，各設(shè)區(qū)市可根據(jù)相關(guān)因素科學(xué)測算確定。籌資標(biāo)準(zhǔn)可由設(shè)區(qū)市按年度實行動態(tài)調(diào)整。

（二）資金籌集

根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負擔(dān)。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌解決大病醫(yī)療保險資金;結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，從年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)籌解決。

（三）統(tǒng)籌層次

城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，以設(shè)區(qū)市為單位按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補償。其中，城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農(nóng)合大病保險由衛(wèi)生計生部門組織實施。

（四）統(tǒng)籌范圍

統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟的設(shè)區(qū)市可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度。

二、保障內(nèi)容

（一）保障時間

大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當(dāng)年1月1日至12月31日。

（二）保障對象

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員。

（三）保障范圍

城鄉(xiāng)居民大病保險對經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后還需個人負擔(dān)的年度內(nèi)由實際住院、規(guī)定的門診特殊病種發(fā)生的超出各地確定的大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的規(guī)定為準(zhǔn);合規(guī)醫(yī)療費用，指實際發(fā)生的、在《自治區(qū)衛(wèi)生計生委、人力資源社會保障廳關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民大病保險不予支付項目的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕2號）規(guī)定的不予支付項目之外的合理醫(yī)療費用。大病保險報銷起付線原則上根據(jù)各設(shè)區(qū)市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)以下個人自付部分。

（四）起付線確定

2015年起付線由各設(shè)區(qū)市自定，原則上不得高于15000元，可分別設(shè)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的起付線。運行初期可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。

（五）保障水平

以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險補償政策。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫(yī)療費用，進行合理分段并設(shè)置支付比例，在最高支付限額內(nèi)，醫(yī)療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%。為確?；鸢踩?、高效運行，大病保險最高支付限額、分段報銷比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)自身實際情況設(shè)定。今后，起付線和報銷比例可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。

需轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)設(shè)區(qū)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為50%。

做好大病保險與醫(yī)療救助政策的銜接，對住院醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區(qū)民政廳等部門關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)城鄉(xiāng)困難群眾住院醫(yī)療救助暫行辦法的通知》（桂民發(fā)〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫(yī)療費用結(jié)算，各地可以根據(jù)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合費用、大病保險醫(yī)療費用即時結(jié)算辦法，先由醫(yī)療機構(gòu)墊付住院醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助費用，然后由商業(yè)保險機構(gòu)按月與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，并支付由民政部門予以救助的醫(yī)療費用。民政部門應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)療救助工作需要，向商業(yè)保險機構(gòu)預(yù)付一定額度的醫(yī)療救助資金，并按月與其結(jié)算。

三、支付方式

（一）資金支付

城鄉(xiāng)居民大病保險資金根據(jù)各地實際情況分 2至 4次撥付，并按照城鄉(xiāng)居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業(yè)保險機構(gòu)撥付大病保險保費，原則上每年第一季度內(nèi)要將當(dāng)年第一筆保費撥付到位。保險費資金撥付程序由市級人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門聯(lián)合制定。

（二）結(jié)算方式

商業(yè)保險機構(gòu)于每月 25日前，將上月發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構(gòu)或參保（合）人。單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，或者雖然單次住院合規(guī)的個人自負費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)自參保（合）人提出申請之日起30日內(nèi)給予補償大病保險醫(yī)療費用。

（三）建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制

各設(shè)區(qū)市要遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險調(diào)節(jié)機制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應(yīng)分開核算，分別支付。確定商業(yè)保險機構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本（招標(biāo)確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在 5%以內(nèi)。大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內(nèi)據(jù)實列支 ”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)軟件開發(fā)、人力成本、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運營、宣傳培訓(xùn)、違規(guī)費用審核獎勵等費用。有條件的地區(qū)要建立綜合管理成本分類控制實施辦法，嚴(yán)格控制不合理的管理費用支出。由各設(shè)區(qū)市招標(biāo)確定盈虧率的目標(biāo)值，根據(jù)實際工作情況逐年調(diào)整。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標(biāo)值時，盈利部分全部歸商業(yè)保險機構(gòu);盈利率超過目標(biāo)值以上的部分，全部返還城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金。

2.虧損分擔(dān)辦法。虧損率小于和等于目標(biāo)值時，由人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、監(jiān)察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業(yè)保險機構(gòu)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%;虧損率超過目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計結(jié)余支付，基金累計結(jié)余不足的，從下一年度城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。

四、承辦方式

（一）采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險機構(gòu)購買保險

2015年第三批實施城鄉(xiāng)居民大病保險地區(qū)的招標(biāo)工作通過自治區(qū)級政府采購中心統(tǒng)一組織。今后，各地在第一輪保險合同履行完畢后可以設(shè)區(qū)市為單位組織招投標(biāo)，委托市級政府招標(biāo)平臺進行采購。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線、分段報銷范圍及其比例、實際支付比例和盈虧分擔(dān)比例等具體指標(biāo)由各設(shè)區(qū)市根據(jù)實際自行確定，在招標(biāo)前期公布各設(shè)區(qū)市參保（合）人員情況及其相關(guān)醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險機構(gòu)依此制定合理的大病保障方案，依法投標(biāo)，監(jiān)察、審計、醫(yī)改辦、保險監(jiān)管等部門依法進行監(jiān)督。符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后由保險公司與各設(shè)區(qū)市簽訂承辦合同，1個設(shè)區(qū)市只能由 1家商業(yè)保險機構(gòu)或 1個聯(lián)合體承辦大病保險。商業(yè)保險機構(gòu)要依法投標(biāo)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，承辦大病醫(yī)療保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

（二）嚴(yán)格商業(yè)保險分支機構(gòu)經(jīng)營資格管理

商業(yè)保險分支機構(gòu)必須達到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險招投標(biāo)工作。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保險監(jiān)管部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件;在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員;商業(yè)保險機構(gòu)總部同意分支機構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和實際招標(biāo)文件為準(zhǔn)。

（三）規(guī)范大病保險合同管理

各設(shè)區(qū)市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、醫(yī)改辦等部門，結(jié)合本市實際情況，制定好保險合同，明確保險機構(gòu)的責(zé)任。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門分別與中標(biāo)商業(yè)保險機構(gòu)簽署城鎮(zhèn)居民大病保險合同、新農(nóng)合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重損害參保（合）人權(quán)益的情況，合同雙方均有權(quán)提前終止或解除合作，提前 15天報告上級相關(guān)部門，并依法追究責(zé)任。

（四）探索實現(xiàn)即時結(jié)報

商業(yè)保險機構(gòu)要規(guī)范資金管理，對大病保險保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要探索實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險結(jié)算信息系統(tǒng)，與相關(guān)部門交換和共享大病保險保障對象的補償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)信息系統(tǒng)應(yīng)具備的信息采集、結(jié)算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析等功能，優(yōu)化服務(wù)流程、簡化報銷手續(xù)，努力實現(xiàn)患者出院時醫(yī)療費用即時結(jié)報，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業(yè)保險機構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，積極探索提高異地就醫(yī)結(jié)算的服務(wù)效率，區(qū)外就醫(yī)和自付費用累計超過起付線申請補償?shù)拇蟛』颊?，?jīng)向患者參保（合）所在地申請，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)控制在 30日內(nèi)辦結(jié)。