急性心肌梗死合并交感電風(fēng)暴1例救治體會(huì)

秦?zé)ń?+李云巍

【中圖分類號(hào)】R542.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

趙xx，男，71歲，因入院前1 h暈倒在地摔傷鼻部入我院五官科，行副鼻竇CT示：兩側(cè)篩竇及上頜竇見(jiàn)積液密度影。胸正位片示：兩肺紋理增強(qiáng)。心電圖示：完全左束支傳導(dǎo)阻滯。經(jīng)我內(nèi)會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科，病人剛剛到我科時(shí)突然再次暈厥，隨即意識(shí)不清，查體：雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失，血壓測(cè)不到，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電圖示心室顫動(dòng)，立即予以持續(xù)胸外心臟按壓，360 J電除顫，建立靜脈通路，5%葡萄糖250 mL，多巴胺120 mg靜點(diǎn)，腎上腺素、利多卡因分次靜脈注射，同時(shí)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，于2 min后恢復(fù)竇性心律，心電圖示ST V1-V5弓背向上抬高0.1～0.3 mV，心率：120次/min，血壓：140/80 mmHg，呼吸：36次/min，另建靜脈通路5%葡萄糖250 mL，胺碘酮0.3 g持續(xù)靜點(diǎn)，20 min后病人再次出現(xiàn)室顫，立即予以持續(xù)胸外心臟按壓，360 J電除顫3次，同時(shí)腎上腺素、利多卡因分次靜脈注射，吸痰，導(dǎo)尿，約3 min后恢復(fù)竇性心律，但病人仍意識(shí)不清，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，30 min后病人煩躁，肌注安定10 mg后無(wú)效，再次靜注10 mg安定，同時(shí)予以冰帽行亞低溫治療。當(dāng)時(shí)提檢2次心肌酶，肌鈣蛋白未見(jiàn)明顯異常，4 h后心肌酶，肌鈣蛋白均3倍以上增高。追問(wèn)病史，患者家屬代述間斷心悸、胸悶1年，近日在家暈厥2次，吸煙史20年，每日吸10支以上，入院時(shí)血壓：150/80 mmHg，心電圖示：完全左束支傳導(dǎo)阻滯，結(jié)合該病人發(fā)病特點(diǎn)，可明確心源性暈厥診斷，恢復(fù)竇性心律后心電圖示ST V1-V5弓背向上抬高0.1～0.3 mV，可明確急性廣泛前壁心肌梗死診斷，病人有>10 min的心肺復(fù)蘇史且鼻腔出血，為挽救生命，上述情況視為溶栓的相對(duì)禁忌癥，經(jīng)權(quán)衡利弊為使閉塞的冠脈血管再通，經(jīng)病人家屬同意，簽署協(xié)議書(shū)后予以0.9%氯化鈉，尿激酶150萬(wàn)U靜滴，病人心肺復(fù)蘇后仍意識(shí)不清，煩躁，為減輕煩躁帶來(lái)的額外心肌耗氧量增加，給予杜冷丁、異丙嗪、肌注以鎮(zhèn)靜，同時(shí)給予以持續(xù)亞低溫治療以腦復(fù)蘇，靜滴胺碘酮以防再次惡性心律失常的發(fā)生，同時(shí)抗凝、擴(kuò)冠等常規(guī)治療。次日查房：病人嗜睡，意識(shí)模糊，頸軟無(wú)抵抗，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏，心音減弱，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音，雙肺底可聞及少許濕羅音，病情有所好轉(zhuǎn)，心電圖示完全左束支傳導(dǎo)阻滯，ST V1-V5弓背向上抬高0.1～0.3mV，較前無(wú)明顯回落，再次復(fù)查心肌酶：CK：537 u/L（正常參考值21～227 u/L），CK-MB：30 u/L（正常參考值3～27 u/L），較前好轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)心電圖：5 h（病人原因只帶了5 h）總心搏：27059次，平均心率：87次/min，最慢心率：75次/min，最快心率：109次/min，室性早搏118次，有3陣成對(duì)室早，室上性早搏63個(gè)，完全左束支傳導(dǎo)阻滯，前壁心肌梗死，可見(jiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，心室撲動(dòng)，心室顫動(dòng)。心臟彩超：各房室大小均在正常范圍，室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常未見(jiàn)室壁瘤形成，未見(jiàn)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，EF斜率：56%，E/A<1。綜合治療1周病人病情相對(duì)穩(wěn)定，為行介入治療最佳時(shí)機(jī)，建議至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步行介入治療。

討論：急性心肌梗死是心血管科的一常見(jiàn)嚴(yán)重疾病，心臟驟停是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率高，即使搶救成功，可能出現(xiàn)反復(fù)。ACC/AHA/ESC2006年《室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南》首次給出交感電風(fēng)暴的定義“24 h內(nèi)自發(fā)2次或以上的室速或室顫并需要緊急治療的癥候群”[1-5]。心梗時(shí)交感神經(jīng)系統(tǒng)更加亢奮，過(guò)量的兒茶酚胺與受體結(jié)合，導(dǎo)致交感風(fēng)暴的惡性循環(huán)。搶救成功體會(huì)：1.交感風(fēng)暴一旦發(fā)生，早期搶救是成功的關(guān)鍵，一定要給予最積極的搶救措施。2.藥物合理應(yīng)用，聯(lián)合用藥以及藥物劑量的調(diào)節(jié)，尤其是胺碘酮、β-受體阻滯劑對(duì)伴有交感神經(jīng)興奮的心臟驟停的患者尤其重要，是此例治療成功的關(guān)鍵。3.隨訪該患者1年余未留有任何神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，關(guān)鍵在于心肺復(fù)蘇后盡早實(shí)行了最佳腦復(fù)蘇及亞低溫（32℃～34℃）治療，對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)患者實(shí)施積極地腦保護(hù)策略可以減少神經(jīng)細(xì)胞的損傷或死亡[6]。防止病情進(jìn)一步惡化，改善患者的預(yù)后，低溫治療已經(jīng)被認(rèn)為是提供心搏驟停腦缺血后神經(jīng)功能保護(hù)重要治療措施，國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建議對(duì)心臟驟停復(fù)蘇后昏迷患者進(jìn)行維持治療12～24 h的亞低溫治療（體表低溫技術(shù)：冰塊、冰袋、降溫毯、冰帽等）。低溫治療的實(shí)施時(shí)機(jī)對(duì)低溫治療的效果有決定性意義，大量近期的基礎(chǔ)研究和臨床研究證實(shí)，在心肺復(fù)蘇過(guò)程中越早采用低溫治療尤其是在心肺復(fù)蘇同時(shí)實(shí)施低溫，患者越多收益，短期和長(zhǎng)期生存和神經(jīng)功能預(yù)后改善更明顯，且治療所需療程更短[7]。

參考文獻(xiàn)

[1] 范曉霞，柳 茵，劉維軍，等.心室電風(fēng)暴的認(rèn)識(shí)及其臨床進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展， 2011， 32 （2）： 257-259.

[2] 吳香梅，葉桂娟.心室電風(fēng)暴患者的護(hù)理 [J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2012， 25（12）： 1502- 1503.

[3] 曹雪濱， 江明宏.心室電風(fēng)暴的發(fā)生機(jī)制及藥物治療進(jìn)展 [J].解放軍醫(yī)藥雜志，2012， 24 （2）：1-4.

[4] 李雪霞，劉仁光，于曉玲.心室電風(fēng)暴 [J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，16（1）： 72-76.

[5] 張 棟，陳俊民，王晨霞.心室電風(fēng)暴的臨床研究進(jìn)展 [J].醫(yī)學(xué)綜述， 2014， 20（7）：1228-1230.

[6] 余濤，唐萬(wàn)春.清醒、積極地面對(duì)心肺復(fù)蘇指南的改變 [J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（1）： 9-10.

[7] 劉 漢，劉 穎，徐 英， 等.腦電雙頻指數(shù)對(duì)心肺復(fù)蘇患者預(yù)后的評(píng)估[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 21（1）： 24-27.