維持性血液透析患者合并急性左心衰竭的急救與護(hù)理

張瑞紅　王佩

【關(guān)鍵詞】維持性血液透析；急性左心衰竭；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R459.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

急性左心衰竭是維持性血液透析患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，病情發(fā)作時(shí)如搶救不及時(shí)或處理不當(dāng)，就會(huì)危及患者的生命。2011年1月～2013年12月我科共收治透析患者24160例，其中36例維持性血液透析[1]患者在透析間期并發(fā)了急性左心衰竭，36例患者出現(xiàn)心衰癥狀后均能及時(shí)到醫(yī)院就診，經(jīng)積極搶救治療和護(hù)理，患者急性左心衰竭癥狀均得到了有效的控制，積極的治療和護(hù)理可降低患者病死率，有效的健康宣教可提高患者生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

36例患者均是慢性腎功能不全尿毒癥期，男25例，女11例；年齡28～79歲；原發(fā)?。禾悄虿∧I病18例，慢性腎炎14例，高血壓腎病3例，多囊腎1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

36例患者均是在透析間期因體重增加過(guò)多而出現(xiàn)胸悶氣短，呼吸困難，咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰，周身乏力不能平臥，部分患者出現(xiàn)周身汗出、煩躁不安等?；颊呔驮\時(shí)聽診心率加快，心率>100次/min，雙下肺可聞及濕性啰音、測(cè)血壓明顯升高；體重較上次透析后增加4～10 kg，36例心衰患者中，胸片提示肺部感染10例，容量負(fù)荷過(guò)重26例。

1.3 急救處理

36例患者急救處理時(shí)均按內(nèi)科急性左心室衰竭的基本治療進(jìn)行處理，護(hù)理人員協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，立即給予氧氣吸入， 建立靜脈通道，對(duì)于血壓明顯增高者給以硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注降壓，應(yīng)用降壓藥時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，并根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物速度，用藥過(guò)程中使患者血壓控制在130～140/90～95 mmHg為宜。根據(jù)患者病情給予西地蘭靜推強(qiáng)心，煩躁不安嚴(yán)重者必要時(shí)給予嗎啡鎮(zhèn)靜。在患者搶救治療的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)快速準(zhǔn)備透析物品，盡快給病人上機(jī)進(jìn)行透析，病人上機(jī)后采用序貫超濾透析，先單純超濾1 h左右，患者上機(jī)后的脫水量隨其心衰癥狀改善情況而定，一般為脫水2 L左右后改為常規(guī)血液透析，透析時(shí)使用碳酸氫鹽透析液，透析液溫度及鈉濃度根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整。

1.4 結(jié)果

36例患者經(jīng)過(guò)積極搶救治療和護(hù)理，急性左心衰竭癥狀均得到了有效的控制，未有1例因左心衰竭處理不及時(shí)而導(dǎo)致死亡。

2 護(hù) 理

2.1 透析護(hù)理

正確無(wú)菌操作，按順序依次安裝管路，連接濾器，連接預(yù)沖液進(jìn)行預(yù)沖，迅速建立血液循環(huán)通路，給予抗凝劑，連接動(dòng)靜脈血路，調(diào)整血流量，一般血流量為150～200 mL。本組患者均采用序貫超濾透析，病人上機(jī)后，首先進(jìn)行單純超濾脫水，在脫水至1～1.5 L時(shí)，患者癥狀、體征明顯改善，及時(shí)轉(zhuǎn)為常規(guī)血液透析。因?yàn)閱渭兂瑸V不清除體內(nèi)的代謝產(chǎn)物和調(diào)節(jié)電解質(zhì)及酸堿平衡，只能單純脫水，在為患者進(jìn)行單純超濾治療中要注意：（1）密切觀察病人生命體征，由于迅速超濾脫水，過(guò)量和快速的超濾可引起低血壓，尤其在用了降壓鎮(zhèn)靜藥時(shí)，可致血壓劇降；護(hù)理人員要密切觀察病人血壓及病情變化，根據(jù)患者血壓情況隨時(shí)調(diào)整透析模式和脫水速度（2）密切監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓以及濾器的凝血情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝藥物用量，必要時(shí)可用生理鹽水100 mL沖洗濾器。（3）要為患者做好保暖，因?yàn)閱渭兂瑸V時(shí)無(wú)透析夜通過(guò)，透析機(jī)自動(dòng)關(guān)閉加熱器易可引起病人體外循環(huán)血液溫度下降，血管收縮而引起病人寒戰(zhàn)，溫度過(guò)低將增加血液粘度，影響超濾效果。（4）注意觀察濾器有無(wú)破膜，因超濾量過(guò)大而導(dǎo)致跨膜壓過(guò)高可導(dǎo)致濾器破膜[2]。

2.2 健康教育

嚴(yán)格控制體重，護(hù)理人員應(yīng)做好健康宣教，告知患者透析間期應(yīng)嚴(yán)格控制水分的攝入，兩次透析期間體重增長(zhǎng)每天不宜超過(guò)1 kg。全天液體入量（包括飲水量、食物中的水量及靜脈輸液量等所有液體的總和）一般為前一日尿量再增加500 mL，讓患者養(yǎng)成每日測(cè)量體重的習(xí)慣。讓患者根據(jù)體重變化控制飲水量，出現(xiàn)胸悶不適及時(shí)就診，必要時(shí)增加透析次數(shù)，保持干體質(zhì)量狀態(tài)是預(yù)防容量負(fù)荷過(guò)重的重要措施。

指導(dǎo)病人正確、合理服用降壓藥，讓病人養(yǎng)成每日監(jiān)測(cè)血壓的習(xí)慣，如果病人血壓控制不理想，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，透析病人血壓應(yīng)控制在150～95/90～70 mmHg。

透析治療時(shí)根據(jù)化驗(yàn)情況，及時(shí)糾正腎性貧血，腎性貧血主要是由于慢性腎衰竭患者腎臟產(chǎn)生的促紅細(xì)胞生成素顯著減少引起的。腎性貧血的治療主要包括補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素和造血原料（鐵劑等），定期檢測(cè)血紅蛋白變化，必要時(shí)給予輸紅細(xì)胞以改善貧血。血液透析時(shí)充分抗凝以減少體外循環(huán)中的凝血，以減少血液丟失，同時(shí)在化驗(yàn)時(shí)盡量減少化驗(yàn)標(biāo)本的采血量。

做好心理護(hù)理和飲食指導(dǎo)，工作中主動(dòng)接觸和關(guān)心患者，護(hù)士要耐心、細(xì)心地做好病人的心理護(hù)理，使病人保持健康的心理狀態(tài)，健康的心理可使患者積極配合治療。護(hù)理人員要根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定出個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)食譜，尿量減少以及高血壓的患者均應(yīng)限制鈉鹽的攝入，一般攝入鈉不超過(guò)2～3 g，即不超過(guò)5 g/d。每日攝入的熱量應(yīng)達(dá)到：成年人30～35 Kcal（kg·d），兒童高于35 Kcal（kg·d），60歲以上老年人30 Kcal（kg·d），肥胖患者應(yīng)相應(yīng)減少熱量攝入，血液透析患者蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)達(dá)到1.0～1.2 g/（kg·d）。其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)達(dá)到50%以上?？蛇x用的食物有雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等。可少量攝入豆類、豆制品、堅(jiān)果等富含大豆蛋白的食物。盡量少攝入谷物、面筋類等非必須氨基酸含量高的食物。

小結(jié)：急性左心室衰竭是血液透析病人在透析期最常見(jiàn)的急性并發(fā)癥。在處理時(shí)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，護(hù)理人員要密切觀察患者病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確地處理透析中發(fā)生的各種并發(fā)癥。在急性左心室衰竭搶救成功后應(yīng)積極尋找發(fā)病的原因，針對(duì)誘發(fā)因素在臨床護(hù)理工作應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，使病人掌握相關(guān)知識(shí)，提高自我護(hù)理和管理能力，做到合理膳食，遵醫(yī)囑規(guī)律用藥，嚴(yán)格控制透析間期體重增長(zhǎng)，預(yù)防透析間期并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率[3]。

參考文獻(xiàn)

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].第2版，北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2011：554-569.

[2] 武海平.維持性血液透析并發(fā)急性左心衰竭的原因分析及護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，2（8）：325.

[3] 吳新蓮，黃文壇，鐘榮秋.維持性血液透析患者合并急性左心衰竭的急救護(hù)理體會(huì).現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，17（32）：5094.