醫(yī)院直管模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診患者對二者服務(wù)協(xié)作的認知評價研究

屠慧，錢東福

2008 年《武漢市衛(wèi)生局關(guān)于鼓勵大醫(yī)院托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的指導(dǎo)意見》提出，為提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的管理水平和服務(wù)質(zhì)量，使人民群眾獲得安全、有效、方便、價廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，鼓勵大醫(yī)院以托管等形式推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展［1］。武漢市在將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心交由大醫(yī)院托管的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮漢陽轄區(qū)內(nèi)僅有武漢市第五醫(yī)院這一所三甲綜合醫(yī)院、便于開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系改革的特點，將轄區(qū)內(nèi)的二橋街、琴斷口街、翠微街、洲頭街、鸚鵡街及五里墩街6家政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的人、財、物，交由武漢市第五醫(yī)院直管。直管是指在堅持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獨立法人地位、公益性質(zhì)、職責不變的基礎(chǔ)上，將政府舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的財務(wù)、資產(chǎn)、干部職工組織人事關(guān)系、黨的關(guān)系交給公立醫(yī)院管理，縱向整合，由大醫(yī)院代政府行使“辦”的職能，形成區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。本研究以武漢市第五醫(yī)院為典型案例，了解醫(yī)院直管模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診患者對二者服務(wù)協(xié)作的認知評價及利益相關(guān)者的態(tài)度與看法，為完善醫(yī)療服務(wù)協(xié)作提供實證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用簡單隨機抽樣法，于2012年9月17—23日從武漢市第五醫(yī)院直管的6家漢陽區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中抽取翠微街、五里墩、琴斷口、二橋街4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為研究現(xiàn)場，選取在這4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的512例高血壓和糖尿病患者為研究對象。

1.2 研究方法 采用自行設(shè)計的問卷對512例慢性病患者進行調(diào)查，內(nèi)容包括患者基本情況和服務(wù)協(xié)作知曉情況、認知評價情況及滿意度情況。另外，采用個人深度訪談法對利益相關(guān)者進行訪談，訪談對象包括患者、醫(yī)生、護士、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責人以及武漢市第五醫(yī)院負責人，共16人。通過訪談了解各利益集團的實際情況以及醫(yī)院直管模式的現(xiàn)狀與利弊，進一步探索和完善醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的協(xié)調(diào)合作模式。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Access軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 512例患者中，男222例 (占43.3%)，女 288 例 (占 56.3%)，缺失 2 例 (占0.4%);年齡30～64歲 108例 (占 21.1%)，65～75歲278例 (占54.3%)，76～91歲122例 (占23.8%)，缺失4例 (占0.8%);未婚、已婚/同居449例 (占87.7%)，離婚/分居/喪偶 48例 (占 9.4%)，缺失 15例 (占 2.9%);文化程度小學(xué)及以下 160例 (占31.2%)，初中195例 (占38.1%)，高中、中專及以上155例 (占30.3%)，缺失2例 (占0.4%);離退休459例 (占89.6%)，其他職業(yè)51例 (占10.0%)，缺失2例 (占0.4%);參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險369例(占72.1%)，其他形式醫(yī)療保險63例 (占12.3%)，缺失80例 (占 15.6%);收入200～2 499元 136例(占 26.6%)，2 500 ～3 500 元 194 例 (占 37.9%)，3 501～13 000元158例 (占30.8%)，缺失24例 (占4.7%);慢性病病種高血壓389例 (占76.0%)，糖尿病108例 (占21.1%)，缺失15例 (占2.9%);慢性病治療情況滿意287例 (占56.0%)，一般191例 (占37.3%)，不 滿 意 28 例 (占 5.5%)，缺 失 6 例(占 1.2%)。

2.2 患者對服務(wù)協(xié)作知曉情況 512例患者中，100例(占19.5%)表示知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院有協(xié)作，382例 (占74.6%)不知道該項協(xié)作，30例缺失(占5.9%)。不同文化程度患者對服務(wù)協(xié)作知曉率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);而不同性別、醫(yī)療保險形式、慢性病病種、慢性病治療結(jié)果患者對服務(wù)協(xié)作知曉率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.3 患者對服務(wù)協(xié)作認知評價情況 (1)患者對疾病治療情況的認知評價:64.3%(209/325)認為在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)看病不能得到醫(yī)院醫(yī)生的診治，67.3%(220/327)認為醫(yī)院開的藥不能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)買到，59.1%(149/252)認為醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)并沒有連續(xù)性。(2)患者對信息溝通情況的認知評價:72.4%(343/474)不知道兩類機構(gòu)醫(yī)生對慢性病治療的方法及建議是否相同，69.7% (345/495)不知道兩類機構(gòu)醫(yī)生關(guān)于患者信息的交流如何，54.5%(159/292)認為兩類機構(gòu)醫(yī)生對病情總體溝通情況差。(3)患者對兩類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生關(guān)于其慢性病史了解情況的認知評價:67.8%(346/510)沒有熟悉的社區(qū)醫(yī)生，79.3% (403/508)沒有熟悉的大醫(yī)院醫(yī)生，53.1%(272/512)認為社區(qū)醫(yī)生不了解自己的慢性病醫(yī)療歷史，67.1%(337/502)表示大醫(yī)院醫(yī)生不了解自己的慢性病醫(yī)療歷史。

2.4 患者對服務(wù)協(xié)作滿意度情況 113例患者中，37例 (占 32.8%)對服務(wù)協(xié)作表示滿意，64例 (占56.6%)表示一般，12例 (占10.6%)表示不滿意。不同文化程度、慢性病治療結(jié)果患者對服務(wù)協(xié)作滿意度評價間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);而不同性別、醫(yī)療保險形式、慢性病病種患者對服務(wù)協(xié)作滿意度評價間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表2 不同特征患者對服務(wù)協(xié)作滿意度評價的比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of satisfaction degree of collaboration among patients with different characteristics

表1 不同特征患者對服務(wù)協(xié)作知曉情況的比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of awareness of collaboration among patients with different characteristics

對100例知曉服務(wù)協(xié)作的患者進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，81例 (占81.0%)是通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)宣傳得知，8例 (占 8.0%)是通過衛(wèi)生局宣傳得知，6例 (占6.0%)是通過電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)傳播得知，1例 (占1.0%)是通過親戚朋友和大醫(yī)院宣傳得知，4例缺失(占 4.0%)。

2.5 訪談結(jié)果

2.5.1 基本藥物不全不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的需求 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本實施基本藥物制度，但是基本藥物種類偏少，很多慢性病習(xí)慣用藥和常用藥沒有，這反而會導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病源流失?！靶〔∵M社區(qū)，大病進醫(yī)院”是新醫(yī)改解決看病難的思路之一，而由于基本藥物品種限制，阻礙了新醫(yī)改“醫(yī)療下沉”目標的實現(xiàn)［2］。如某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任提到:“患者到社區(qū)來看病根本沒有 (他想要的)藥，兩三回沒有藥別人就不來了?！蹦成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生說道:“有的患者不愿意下轉(zhuǎn)，覺得社區(qū)的條件技術(shù)不行，而且社區(qū)的藥太少了，想開的藥都沒有，想在社區(qū)住院也住不了。”

2.5.2 信息平臺不完善影響信息交流和信息準確性現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)院直管模式下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和大醫(yī)院之間尚未構(gòu)建信息平臺，雙方的協(xié)作還主要依靠紙質(zhì)的資料，轉(zhuǎn)診手續(xù)就相對復(fù)雜一些，這樣不利于雙方跟蹤轉(zhuǎn)診患者信息并及時溝通交流，同時，由于患者數(shù)量大，只依靠紙質(zhì)資料的傳遞，很容易出錯，導(dǎo)致雙方信息出現(xiàn)偏差。如某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者說到:“轉(zhuǎn)診手續(xù)太麻煩。”某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任說到:“現(xiàn)在雙方轉(zhuǎn)診的聯(lián)系只有轉(zhuǎn)診單，而沒有雙方醫(yī)生的聯(lián)系。”某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任說到:“比如，我們上轉(zhuǎn)的患者，治療到什么程度了，我們不知道，所以希望能建立一個共享平臺，我們可以通過這個平臺了解一些情況?！蹦成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生說到:“就是信息化共享，很多資料是紙質(zhì)的，電腦查不到，這樣很不方便?！蹦成鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護士說到:“共享的信息在雙方還是有出入的，不是主觀上的問題，是外在因素，量太大所以信息共享不是很順暢?！?/p>

2.5.3 檢查服務(wù)項目的設(shè)定和收費標準不一致影響服務(wù)協(xié)作 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院在檢查服務(wù)項目的設(shè)定和收費標準上不一致，患者在社區(qū)開的檢查單在醫(yī)院沒有對應(yīng)的項目，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開設(shè)的檢查單難以直接送醫(yī)院檢查化驗，影響檢查協(xié)作服務(wù)的開展。支付社區(qū)的價位而享受三級醫(yī)院的檢查，這本應(yīng)該是武漢直管模式的惠民特色，但是，由于牽涉多方利益的問題，導(dǎo)致這種協(xié)作項目難以落實。如某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生提到:“這應(yīng)該是牽涉利益的問題了吧，這需要雙方的領(lǐng)導(dǎo)來相互協(xié)商的，具體的我也不好說。”另外，社區(qū)的醫(yī)保服務(wù)項目與大醫(yī)院不一致，這種醫(yī)保政策的不連續(xù)也會阻礙雙方協(xié)作。如某大型綜合性醫(yī)院書記說到:“現(xiàn)在要政府推動，對合作的模式給予政策支撐。例如:分級治療、醫(yī)保轉(zhuǎn)診。醫(yī)保的門檻費等都是一個問題，要下個文件規(guī)定一下?！?/p>

3 討論

本研究結(jié)果顯示，患者對兩類機構(gòu)服務(wù)協(xié)作的知曉率、認知評價和滿意度均偏低，其中，患者認為醫(yī)生在疾病治療方面交流較少，同時，更多的患者認為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生較大醫(yī)院的醫(yī)生對自己的病情有所了解。同時，患者文化程度和對慢性病治療的滿意度對服務(wù)協(xié)作的滿意度影響較大。本研究中訪談部分主要針對醫(yī)院直管模式開展的各利益相關(guān)者，利益相關(guān)者通常是指和制度相關(guān)各方，可以是個人、團體或機構(gòu)，在大多數(shù)情況下，這些人員或機構(gòu)與制度變革有著結(jié)構(gòu)性的利益關(guān)系［3］。根據(jù)訪談內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院直管模式在實施過程中存在一些問題。為此，提出以下幾點建議。

3.1 加強信息化建設(shè)，建立信息平臺 將患者檔案電子化，便于管理，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院之間可以通過建立信息平臺，做到信息共享，有利于患者的健康跟蹤以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)院的交流溝通，保證協(xié)作過程中信息的及時性和準確性。完善的信息平臺是實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、連續(xù)治療的基礎(chǔ)。

3.2 完善轉(zhuǎn)診制度，落實“康復(fù)回社區(qū)” 針對現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)人數(shù)多于醫(yī)院下轉(zhuǎn)人數(shù)的現(xiàn)狀，建議政府通過一定的政策措施，進一步落實“康復(fù)回社區(qū)”。

3.3 盡快建立配套的醫(yī)保政策，保證醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性針對現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)患者為提高醫(yī)保比例，故意掛床號、浪費衛(wèi)生資源的現(xiàn)狀，建議社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)加強監(jiān)督，采取措施。同時，醫(yī)保政策的不連續(xù)嚴重影響了醫(yī)療服務(wù)的協(xié)作，因此，需要盡快建立與醫(yī)院直管模式相配套的醫(yī)保政策，例如:減少或取消轉(zhuǎn)診的門檻費，實行醫(yī)保轉(zhuǎn)診。同時，需要將兩類機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費項目統(tǒng)一化，保證醫(yī)保政策的更好實施，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

3.4 完善激勵機制，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員編制的長效機制 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員編制問題是現(xiàn)在急需解決的大問題。只有將醫(yī)務(wù)人員放入編制才能真正留住人才，才能解決現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員流失的問題。另外，不解決人員編制問題會影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員的積極性，不利于直管模式的長期發(fā)展。

3.5 健全基本藥物制度，滿足基層用藥需求 基本藥物種類過少是基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在的問題，健全基本藥物制度，完善藥品目錄，保證藥品供應(yīng)，滿足基層醫(yī)療機構(gòu)用藥需求是當務(wù)之急。醫(yī)療服務(wù)體系改革使部分患者“下沉”，卻因為基層藥品不足，導(dǎo)致病源流失，得不償失。

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