間斷鼻衄10年、腹痛6月和雙下肢水腫1月

喬 琳，李 菁，鄭文潔，趙 巖

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 免疫內(nèi)科， 北京 100032)

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間斷鼻衄10年、腹痛6月和雙下肢水腫1月

喬 琳，李 菁*，鄭文潔，趙 巖

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 免疫內(nèi)科， 北京 100032)

1 病例摘要

1.1 病史

患者，男，34歲，因“間斷鼻衄10年，腹痛6月，雙下肢水腫1月”于2014年4月16日入院。

2004年6月起，患者無明顯誘因間斷出現(xiàn)鼻衄，每次出血量5～10 mL，可自行停止，伴有雙下肢紫癜，否認發(fā)熱、腹痛和黑便等。就診于當?shù)蒯t(yī)院查“血小板減低”，予以地塞米松(Dex)靜脈輸液治療10天(具體劑量不詳)，鼻衄癥狀緩解，無新發(fā)出血點、紫癜和瘀斑等，PLT升至100×109/L。出院后予以Dex 3.75 mg Qd口服治療1年后逐漸減停。2009年5月，患者勞累后再次出現(xiàn)雙下肢紫癜，查血PLT 72×109/L；Alb 48 g/L；骨髓涂片示：骨髓增生活躍，巨核細胞成熟障礙。予以Dex 12 mg Qd靜點7日后，PLT升至199×109/L。出院后予以潑尼松10 mg Tid口服，2010年初患者自行停用，監(jiān)測PLT波動在(20～40)×109/L。2013年10月4日，患者出現(xiàn)持續(xù)性臍周脹痛，VAS 3～4分，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，停止排便、排氣。就診于當?shù)蒯t(yī)院，查Alb 29～25 g/L；尿常規(guī)：蛋白PRO(+)，潛血BLD(-)；免疫球蛋白：IgG 5.97 g/L↓，IgM 0.241 g/L↓；補體：C3 0.161 g/L↓，C4 0.0452 g/L↓；抗核抗體(ANA)陰性，抗可提取性核抗原(ENA)陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陰性，抗心磷脂抗體(ACL)陰性，人類白細胞抗原-27(HLA-B27)陽性；立位腹平片：可見多個氣液平?？紤]腸梗阻診斷明確，行“剖腹探查，腸粘連松解術”，術中發(fā)現(xiàn)腹水，送檢常規(guī)：淡黃，透明，WBC 142個/μL；生化：TP 44g/L，Alb 25 g/L，LDH 852 IU/L；瘤細胞(-)。術后患者腹痛癥狀緩解，排氣、排便恢復正常。2014年2月，患者無明顯誘因再次出現(xiàn)臍周絞痛，性質(zhì)同前，再次就診于當?shù)蒯t(yī)院，考慮腸梗阻，予以禁食水、胃腸減壓及抗感染治療(具體不詳)，腹痛等癥狀緩解。2014年3月，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢及顏面部浮腫，伴腹圍增加，無尿量明顯減少及尿色變化，為求進一步診治收入。

起病來，精神可，近1年半食欲較差，睡眠佳，小便1 000～2 000 mL/日，大便1～2次/日，為黃色成形軟便，近3月體質(zhì)量下降5 kg。病程中，無反復口腔潰瘍、口眼干燥、雷諾現(xiàn)象、關節(jié)腫痛等不適。2013年7月，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙大腿近端外側(cè)肌肉疼痛，行走時加重，否認肌力下降、活動受限、腰背痛等。

既往：2003年5月因急性闌尾炎，行闌尾切除術治療。2006年出現(xiàn)四肢及背部散在斑疹，伴有明顯瘙癢，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“濕疹”，間斷予以外用藥及中藥(具體成分不詳)后癥狀可好轉(zhuǎn)，近2年癥狀反復頻率較前有所增加。2006年起出現(xiàn)右食指、左中指和右足拇趾甲癬，予以外用藥后，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。個人、婚育和家族史無特殊。

1.2 入院查體

雙手、四肢伸側(cè)、背部可見多發(fā)斑丘疹，部分遺留色素沉著， 雙上臂屈側(cè)可見少許紫癜樣皮疹。右手食指、左手中指和右拇趾甲癬。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺清，心律齊，心前區(qū)未聞及雜音。腹圍94 cm，腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音(+)。雙下肢中度可凹陷性水腫。

1.3 輔助檢查

2013年10月外院胃鏡、結(jié)腸鏡：未見明顯異常。2014年2月 外院髖關節(jié)MRI：雙側(cè)股骨頭、股骨頸及股骨上段骨髓水腫，雙髖、股骨骨髓信號異常；骶髂關節(jié)CT：未見明顯異常。

1.4 診治經(jīng)過

入院后完善相關檢查：血常規(guī)：PLT 43×109/L，WBC 13.66×109/L，LY% 8%，LY 1.38×109/L，HGB 144 g/L，網(wǎng)織紅細胞比例2.65%；肝腎功能：Alb 14 g/L，LD 293 U/L，Urea 8.25 mmol/L，Cr 80 μmol/L；血脂：TC 8.0 mmol/L，TG 3.32 mmol/L，HDL-C 1.18 mmol/L，LDL-C 5.15 mmol/L；凝血正常；影像胸部CT：雙側(cè)胸膜腔積液伴肺膨脹不全，心包少量積液，腹水；雙側(cè)腋窩下多發(fā)淋巴結(jié)影，部分增大。腹盆CT：腸系膜區(qū)、腹膜后、盆腔及雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)影，部分較大；盆腔積液。髖關節(jié)MRI：與2014-02-07外院MRI比較，雙側(cè)股骨頭、股骨頸及大粗隆內(nèi)長T1長T2信號骨髓水腫影較前明顯好轉(zhuǎn)。心臟超聲：LVEF 69%，少量心包積液，輕度肺動脈高壓，估測PASP 42 mmHg。免疫IgA 2.58 g/L，IgM 0.92 g/L，IgG 6.72 g/L，C3 0.337 g/L，C4 0.044 g/L，RF 1.2 IU/mL；hsCRP 0.67 mg/L，ESR 2 mm/H；血、尿ANA(-)，抗ENA(-)，ANCA(-)，ACL、抗β2GP1(-)，HLA-B27(+)。血液血免疫固定電泳+蛋白電泳(-)；Coombs’試驗：IgG陽性(+++)，IgA 弱陽性，IgM 陽性(+++)，C3陽性(+++)。骨髓涂片：骨髓增生活躍，M∶E=7.95∶1；粒系中性分葉核細胞比例增高，占36.5%，可見多分葉現(xiàn)象；紅細胞輕度大小不等，呈“緡錢”樣排列；全片共計巨核細胞194個，幼稚巨6/50，顆粒巨43/50，裸核巨1/50；血小板略少。骨髓活檢：骨髓組織中造血組織與脂肪組織比例增大，造血組織中粒紅比例增大，巨核細胞明顯增多。右腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢北京協(xié)和醫(yī)院病理會診：少許纖維脂肪淋巴組織顯輕度慢性炎。血小板相關抗體及狼瘡抗凝物多次送檢均因溶血，無法檢測。胃腸道糞便蘇丹Ⅲ(-)；淋巴管顯像：雙下肢淋巴回流稍緩慢，左靜脈角持續(xù)增寬顯影，考慮胸導管出口梗阻可能；失蛋白顯像：提示腸蛋白丟失，可能漏出部位位于回腸或其以上小腸(圖1)。腎臟：尿常規(guī)+沉渣，BLD 80 cells/μL，RBC 25.0/μL，異常RBC 80%，PRO 1.0 g/L；24 h尿蛋白15.84 g；雙腎超聲：左腎12.0 cm×5.8 cm×6.0 cm，下極皮質(zhì)厚約0.8 cm；右腎12.2 cm×5.9 cm×6.0 cm，下極皮質(zhì)厚約0.9 cm。腎穿病理：免疫熒光IgG+，IgA±～+，IgM±～+，C3++，C1q+。光鏡下(圖2)全片共見57個腎小球，3個球性硬化，其余腎小球2個大型細胞性新月體，1個大型細胞纖維性新月體，2個小型細胞性新月體；腎小球細胞數(shù)增多，可見彌漫性系膜細胞增生及系膜基質(zhì)增多，偶見內(nèi)皮細胞增生，部分毛細血管襻受壓變窄，腎小球基底膜彌漫性增厚，上皮側(cè)可見較多釘突形成，可見襻壞死及中性粒細胞浸潤；腎小管上皮細胞可見顆粒變性，管腔內(nèi)可見少量蛋白管型及紅細胞管型，可見數(shù)處小灶性的輕度腎小管基底膜增厚和腎小管萎縮；間質(zhì)可見數(shù)處小灶性輕度纖維化，伴有較多單個核為主的炎癥細胞浸潤；部分腎內(nèi)小血管管壁輕度增厚；考慮不典型膜性腎病。皮膚活檢：符合濕疹。感染及腫瘤:淋巴細胞培養(yǎng)+干擾素檢測(-)；G試驗<50 pg/mL；PCT 0.05 ng/mL；CMV、EBV-DNA(-)。腫瘤標志物：CA-153 41.3 U/mL，余正常。

圖1 核醫(yī)學腸失蛋白顯像Fig 1 Nuclear scintigraphy

圖2 腎穿病理(HE染色)Fig 2 Renal pathology(×200)

2 討論

2.1 高鑫醫(yī)師(放射科)

患者影像學上有幾方面表現(xiàn)：(1)胃腸道：2013年10月術前立位腹平片可見左上腹積氣、有小液平；CT可見左側(cè)腸管明顯增厚，伴有滲出性改變，右側(cè)腸管大致正常，此外腹腔可見多發(fā)淋巴結(jié)，部分增大。術后復查CT未見腸管明顯增厚。結(jié)合患者病史，提示當時腸管確實存在問題，推測腸梗阻手術術前、術中應該有所發(fā)現(xiàn)，但手術記錄里沒有記載。(2)關節(jié)：患者髖關節(jié)核磁可見股骨頭區(qū)、股骨頸多發(fā)混雜信號，有脂性信號和長T1長T2信號影，考慮非特異性炎性改變可能性大。(3)胸部：縱隔窗可見縱隔和腋下多發(fā)小淋巴結(jié)，腋下部分淋巴結(jié)有增大，有多漿膜腔積液表現(xiàn)(雙側(cè)胸腔、心包和腹腔積液)。肺部影像主要是胸膜下小結(jié)節(jié)和索條影以及胸水壓迫引起的肺不張。

2.2 李菁醫(yī)師(免疫科)

患者為青年男性，病程中以血液、腎臟和胃腸道3個系統(tǒng)受累較為突出。血液系統(tǒng)：患者血小板減少性紫癜表現(xiàn)突出，病史10年，骨髓涂片顯示細胞增生活躍，巨核細胞成熟障礙，激素治療有效。入院后患者血色素緩慢下降，Coombs’實驗陽性，網(wǎng)織紅細胞升高和血色素下降平行，提示可能存在溶血性貧血，但患者當時正好經(jīng)歷腎穿，且腎穿后1周出現(xiàn)腎周血腫，血色素下降存在摻雜因素。消化系統(tǒng)：患者表現(xiàn)為反復腸梗阻伴有低白蛋白血癥，低白蛋白血癥在兩次腸梗阻發(fā)作期之間進行性加重。低白蛋白血癥原因：本例患者病程較長，一般情況好，沒有長期攝入減少病史，肝臟合成功能正常，因此考慮為白蛋白丟失增多可能性大，結(jié)合病史及實驗室檢查考慮存在大量蛋白尿；滲出性漿膜腔積液；蛋白示蹤可見腸道有蛋白丟失，因此考慮胃腸道失蛋白亦較為明確。腎臟方面：患者表現(xiàn)為腎病綜合征，伴少量鏡下血尿。腎穿病理為不典型膜性腎病，免疫熒光IgG、C3和IgA陽性，但亮度不高。腎病綜合征繼發(fā)因素的常見病因包括感染、腫瘤和自身免疫性疾病。該患者入院后篩查，未發(fā)現(xiàn)明確感染或腫瘤相關證據(jù)，因此考慮腎病繼發(fā)于自身免疫性疾病的可能性比較大。輔助檢查提示低補體血癥，血小板減少，結(jié)締組織病相關抗體均為陰性，Coombs’試驗強陽性。

綜上，根據(jù)2009年美國風濕病學會系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)分類標準，本例患者尿蛋白和血細胞減少明確，Coombs’試驗陽性以及腎穿病理結(jié)果，均支持SLE診斷。該標準和1997年ACR分類標準相比，敏感性更好(約94%)，特異性大致相同，經(jīng)初步驗證認為新標準是可靠的，所以免疫科專業(yè)組查房考慮患者診斷為SLE可能性大。ANA陰性的狼瘡腎炎很少見，根據(jù)文獻報道，在31例腎穿病理表現(xiàn)為“滿堂亮”的患者中，有14例根據(jù)抗體可以診斷SLE，另外17例在隨訪中有3例出現(xiàn)抗核抗體，14例始終沒有出現(xiàn)ANA或SLE的其他表現(xiàn)。另外，與女性SLE患者相比，男性SLE患者少見、診斷困難且治療效果欠滿意。因此，該患者診斷SLE需慎重，且需要密切隨訪、觀察預后。

目前存在問題：(1)該患者是否存在溶血性貧血？血小板減少性紫癜的預后？(2)如何解釋反復腸梗阻？能否診斷為SLE相關性失蛋白性腸??？(3)腎內(nèi)科：如何解讀腎穿病理？(4)皮膚科：該患者皮疹與系統(tǒng)性疾病是否相關？

2.3 蔡華聰醫(yī)師(血液科)

患者青年男性，急性起病，病程遷延近10年，以血液系統(tǒng)癥狀起病。前期表現(xiàn)為皮膚紫癜、鼻衄，輔助檢查明確顯示血小板減少，骨穿明確為巨核細胞成熟障礙，激素治療有效。在患者未出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)之前，考慮患者符合原發(fā)性免疫性血小板減少癥(ITP)的診斷。ITP多見于育齡期婦女，2009年的流行病研究發(fā)現(xiàn)，ITP發(fā)病人群中60歲以上老年患者發(fā)病率明顯升高，且男性占多數(shù)。對于高危患者(主要是育齡期婦女)建議進行免疫指標檢查。在隨訪過程中，部分患者(經(jīng)半年到1年，最長者約5年)可明確自身免疫病，如SLE和干燥綜合征等；部分患者的轉(zhuǎn)歸可能為血液系統(tǒng)疾病，例如不典型的再生障礙性貧血及骨髓增生異常綜合征等，此類患者通常對于激素和免疫抑制劑治療效果不好。結(jié)合患者近期出現(xiàn)的腎臟和胃腸道等其他系統(tǒng)受累表現(xiàn)，考慮血小板減少為全身性疾病一部分，為免疫相關機制介導。入院后患者查Coombs’試驗陽性，血紅蛋白正常，膽紅素不高，LDH輕度升高，網(wǎng)織紅細胞比例輕度升高，無明確溶血證據(jù)，但仍考慮Coombs’實驗陽性有臨床意義，可能與SLE有關。

2.4 郭濤醫(yī)師(消化科)

患者2013年10月出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛和停止排氣排便，結(jié)合影像學提示的腸管改變，考慮腸梗阻診斷明確，由于手術未明確梗阻為機械性狹窄或血運障礙因素所導致，所以考慮腸梗阻的病因可能與胃腸動力相關，即假性腸梗阻。此外，患者術前查血白蛋白水平正常，術后出現(xiàn)白蛋白降低可能與腹水為滲出性和蛋白含量高相關，屬于分布性低白蛋白血癥。后期患者出現(xiàn)持續(xù)低白蛋白血癥，考慮一方面與腎臟病變相關，另一方面與腸道病變相關。患者血白蛋白、IgG和補體均降低，核素蛋白顯像提示腸道存在蛋白丟失，考慮符合失蛋白腸病的表現(xiàn)。而且，患者血常規(guī)中提示淋巴細胞比例和計數(shù)均存在異常，考慮存在淋巴細胞的丟失，結(jié)合淋巴細胞丟失、白蛋白丟失和球蛋白丟失3方面，考慮存在淋巴管回流障礙。文獻報道SLE可繼發(fā)腸道淋巴管擴張及淋巴回流障礙。本例患者整體病情表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，血液系統(tǒng)表現(xiàn)考慮與免疫因素相關，腎臟病變經(jīng)激素治療后好轉(zhuǎn)，因此考慮其消化道可能是全身疾病的受累器官之一，所以診斷考慮SLE可能性大。

2.5 鄭可醫(yī)師(腎內(nèi)科)

患者青年男性，2014年3月起出現(xiàn)浮腫、低蛋白血癥及大量蛋白尿，考慮腎病綜合征診斷明確，患者尿常規(guī)檢查提示血尿表現(xiàn)不突出。腎穿活檢提示：免疫熒光IgG、IgM、IgE、C3和C1q都有沉積，但免疫熒光強度較低，C1q+、C3++及IgG+均沿基底膜沉積；腎小管上皮細胞系有IgG免疫熒光沉積。此外，腎穿免疫組化染色顯示IgG亞類以IgG1和IgG3為主，IgG3沉積多見于SLE，而經(jīng)典膜性腎病以IgG4沉積為主。腎臟病理光鏡檢查提示，低倍鏡下可見腎小球細胞增生較輕，腎小管及間質(zhì)呈小灶性病變；高倍鏡下可見沿基底膜8點～9點有釘突形成；有明顯襻壞死，嗜伊紅物質(zhì)，中性粒細胞浸潤腎小球，有血管炎表現(xiàn)；系膜區(qū)存在免疫復合物沉積；此外，還存在突出的增殖性病變，系膜區(qū)有系膜細胞增多，內(nèi)皮細胞增生，腎小囊上皮細胞增生，新月體形成(細胞性新月體)。綜合各項腎臟病理表現(xiàn)，免疫熒光提示比較弱的“滿堂亮”，光鏡下為多樣化表現(xiàn)(細胞增生、襻壞死、血管炎表現(xiàn)和新月體形成)，診斷上首先考慮SLE，可進一步等待電鏡結(jié)果以協(xié)助明確診斷。治療上，患者予以糖皮質(zhì)激素治療后，血白蛋白逐漸回升，尿蛋白減少，考慮激素治療有效，可繼續(xù)目前方案，并加用免疫抑制劑，首選環(huán)磷酰胺，后期隨訪時可考慮逐漸過渡為鈣調(diào)磷酸酶抑制劑類藥物如環(huán)孢素A等。

2.6 李峰醫(yī)師(皮膚科)

患者皮膚主要表現(xiàn)為紅斑、瘙癢，皮科查體可見背部、腹部及雙手多發(fā)暗紅色丘疹、抓痕及色素沉著斑；雙小腿黃豆到蠶豆大小暗紅色斑塊，表面有苔蘚化，具有多形性特點，符合濕疹。此外，患者既往有8年甲癬病史，此次查體甲板部分變白、變形，表面可見碎屑，考慮甲癬診斷明確。患者皮膚病理可見表皮輕度增厚，無突出炎性反應表現(xiàn)，真皮淺層和血管周圍少量淋巴細胞及組織細胞浸潤，皮膚附屬器周圍無炎癥細胞浸潤，不符合SLE典型皮疹的特點。因此，皮疹的診斷考慮為濕疹。目前考慮患者出現(xiàn)濕疹合并SLE，為非特異性改變，濕疹不是典型的SLE皮疹表現(xiàn)。

3 轉(zhuǎn)歸

予以甲強龍80 mg Qd×7 d→潑尼松60 mg Qd(1月后規(guī)律減量)，環(huán)磷酰胺CTX 0.4 g Qw，羥氯喹 0.2 g Bid及利尿治療。出院后3月門診隨訪,一般情況良好，無發(fā)熱、皮膚紫癜及浮腫等表現(xiàn)，尿量1 500～2 000 mL/d，PLT(70～80)×109/L，血Alb 34 g/L，Scr 62 μmol/L, 尿BLD(-)，24 h尿蛋白 1.2 g。

書評

頭頸部超聲圖譜

Atlasofheadandneckultrasound
Iro,H.,Bozzato,Alessandro.,Zenk,Johannes. (Eds.)
Thieme(2013)

談到頭頸部疾病的影像學檢查，人們首先想到的是CT和MRI，但是隨著技術和儀器的進步，超聲在頭頸部疾病診斷中的作用日益增強。上世紀中、下葉超聲開始應用頭頸部疾病的診斷，隨后新的技術手段層出不窮，細微分辨力逐步提高，例如超聲可以清楚顯示甲狀腺腺體內(nèi)0.1cm的病變，遠遠超過了CT和MRI的分辨力。因此，超聲逐漸成為頭頸部疾病最重要的成像技術，甚至占據(jù)了不可或缺的地位。

這本頭頸部超聲圖譜系德國耳鼻喉國際知名專家Heinrich Iro和他的同事Alessandero Bozzato、johannes Zenk共同完成的著作。作者本身是耳鼻喉醫(yī)生，自己從事超聲檢查，具有二十多年的頭頸部疾病臨床和超聲診斷經(jīng)驗，因此，本書是影像和臨床的完美的結(jié)合之做。作者在本書中論述了超聲診斷程序和原則、超聲診斷物理學基礎，較為系統(tǒng)的介紹了甲狀腺、頸部淋巴結(jié)、顱外神經(jīng)、口底及口咽部、涎腺、面部軟組織、鼻竇和臉中部、咽部和咽下部、顱外血管等疾病的超聲掃查技巧、超聲診斷優(yōu)勢及缺點。另外，在本書的最后介紹了超聲診斷技術新發(fā)展在頭頸部的應用，包括超聲造影、彈性成像、三維成像等。

本書最大的特點是以圖譜的形式非常系統(tǒng)和直觀的顯示疾病的超聲表現(xiàn)，便于讀者迅速獲得需要的信息。特別是對于超聲醫(yī)生不熟悉、不了解的口底疾病、咽喉部良惡性病變、神經(jīng)病變等，運用簡要的文字說明和清晰的圖片，幫助醫(yī)生在最短的時間了解病變相應的解剖、病理和超聲表現(xiàn)。為初學者提供系統(tǒng)的基礎知識，回答在臨床工作中常常遇到的問題，對于有經(jīng)驗醫(yī)生亦提供了一些最新的、復雜的內(nèi)容，以加深對疾病的理解。

隨書贈送的視頻囊括了具體操作、掃查技巧、頸部淋巴結(jié)分區(qū)、各種頭頸部疾病的超聲表現(xiàn)，內(nèi)容繁多、具體實用。本書適合超聲醫(yī)生、放射科醫(yī)生、頭頸外科醫(yī)生、耳鼻喉及介入科醫(yī)生等?？漆t(yī)生使用。淺顯易懂，是本不可多得的使用手冊。

張波 副教授

北京協(xié)和醫(yī)院超聲診斷科

選自 中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所/圖書館

國外醫(yī)學新書評介http://bookreview.imicams.ac.cn/

R593.24

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