持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低冠心病監(jiān)護(hù)病房鮑曼不動(dòng)桿菌感染中的應(yīng)用

鄭偉芬，金惠仙，王俊娟

（金華市中心醫(yī)院，浙江金華 321000）

鮑曼不動(dòng)桿菌（Ab）是一種革蘭陰性球桿菌，主要引起呼吸道感染，也可引發(fā)敗血癥、泌尿系感染、繼發(fā)性腦膜炎等［1］。隨著大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用以及各種侵入性操作的增多，Ab已成為重要的醫(yī)源感染菌之一，對(duì)冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）中的危重患者威脅很大。因此，控制和預(yù)防CCU 內(nèi)Ab感染對(duì)預(yù)防醫(yī)院感染十分重要。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）是一套廣泛應(yīng)用于質(zhì)量管理的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化循環(huán)體系，主要對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作進(jìn)行全面控制，從而達(dá)到提升護(hù)理服務(wù)水平的目的［2］。CQI的基本方法是PDCA 循 環(huán)，即 計(jì) 劃（Plan）、實(shí) 施（Do）、檢 查（Check）、行動(dòng)（Action）［3］。2013年1月至12月，本院CCU 應(yīng)用CQI管理后，Ab感染率明顯降低，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 計(jì)劃

1.1.1 確定項(xiàng)目 2012年CCU 護(hù)士會(huì)討論CQI項(xiàng)目，CCU 內(nèi)Ab感染（目前CCU 內(nèi)Ab感染率為17.2%）問題占護(hù)士提出的所有護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)問題的70%，確定此問題為2013年CCU 的CQI項(xiàng)目。

1.1.2 原因分析 醫(yī)護(hù)人員缺乏Ab感染的相關(guān)知識(shí)；醫(yī)院感染管理制度落實(shí)不嚴(yán)格，CCU 內(nèi)消毒、隔離措施未能嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行；護(hù)理工作中對(duì)CCU 內(nèi)醫(yī)療器械、用物的消毒監(jiān)督不力；部分醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)，各項(xiàng)操作前后及不同患者間操作切換時(shí)洗手依從性差；不同患者間醫(yī)療用品未能單獨(dú)配置，常有交叉使用情況；對(duì)患者分泌物如痰液管理處置不規(guī)范；部分護(hù)理人員護(hù)理操作不規(guī)范，無(wú)菌觀念不強(qiáng)；CCU住院時(shí)間長(zhǎng)，周轉(zhuǎn)慢，導(dǎo)致交叉感染率增高；CCU探視制度管理不完善；護(hù)理工作模式缺乏合理性。再者，CCU 內(nèi)患者較多需要機(jī)械通氣，而機(jī)械通氣是導(dǎo)致Ab感染的高危因素之一。氣管插管容易導(dǎo)致呼吸道黏膜損傷，降低黏膜防御功能，使口咽部或外源性的Ab直接進(jìn)入下呼吸道而引起感染，加之呼吸機(jī)的管道系統(tǒng)難以進(jìn)行徹底的消毒和滅菌，在含水、氧的環(huán)境中Ab更容易生長(zhǎng)、繁殖，Ab的分離率最高，達(dá)40.4%?；颊呖人苑瓷淙?，呼吸道分泌物易蓄積；患者病情重、高齡、全身情況差；大劑量廣譜抗菌藥物使用，導(dǎo)致Ab的耐藥性日益嚴(yán)重，致使感染率上升。

1.1.3 因果分析圖 根據(jù)CQI管理要求，繪制針對(duì)降低Ab感染率的因果分析圖，見圖1。

圖1 因果分析圖

1.1.4 設(shè)定目標(biāo) 制定完整的CQI計(jì)劃表，根據(jù)CCU 工作現(xiàn)況及護(hù)理人員能力設(shè)定控制CCU 內(nèi)Ab感染率＜6.0%。

1.2 實(shí)施

1.2.1 成立CQI小組 由科室護(hù)士長(zhǎng)及全科護(hù)士共12人組成，由感染質(zhì)量控制員任組長(zhǎng)，其他11名護(hù)理人員為組員。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)科室感染病例及感染環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)，培訓(xùn)科室醫(yī)務(wù)人員預(yù)防及控制醫(yī)院感染知識(shí)，監(jiān)督手衛(wèi)生制度、無(wú)菌技術(shù)操作等制度的落實(shí)情況，不定時(shí)檢查各項(xiàng)措施的落實(shí)情況。組員協(xié)助組長(zhǎng)積極執(zhí)行各項(xiàng)有效措施，督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度、消毒隔離制度等，指導(dǎo)護(hù)理員、衛(wèi)生員落實(shí)病房消毒隔離制度，指導(dǎo)配餐員、陪護(hù)、探視者的衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)家屬探視制度，及時(shí)反饋發(fā)現(xiàn)的問題。

1.2.2 根據(jù)感染原因采取相應(yīng)護(hù)理對(duì)策 提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生意識(shí)和手消毒的依從性，各項(xiàng)操作前后，進(jìn)出CCU 及接觸患者前后均應(yīng)采取六步洗手法；出入CCU 要換鞋。加強(qiáng)CCU 病室的消毒與通風(fēng)：CCU 病房增加循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)及床單元消毒機(jī)，每周1 次用循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)消毒2h；每日紫外線照射消毒1h，早、中、晚開窗通風(fēng)，每次30min；病室內(nèi)每日采用1∶100施康消毒液擦拭家具，噴灑地面；患者出院、轉(zhuǎn)科后做好終末消毒。加強(qiáng)醫(yī)療器具的消毒，尤其是呼吸治療器械消毒滅菌，所有用物一用一消毒，呼吸機(jī)管道48h更換消毒1次，濕化罐保持清潔及時(shí)更換滅菌蒸餾水，濕化器溫度應(yīng)維持約50℃；手電筒、聽診器、體溫計(jì)等每床固定使用，禁止混用。及時(shí)、有效的清除氣管切開或氣管插管患者呼吸道分泌物，護(hù)士接觸呼吸道分泌物時(shí)戴手套，手套一人一換，接觸患者前后，徹底洗手。加強(qiáng)患者痰液管理，床旁放置加蓋的小桶，里面套上一次性保鮮袋及消毒液，根據(jù)痰量定時(shí)收集，統(tǒng)一焚燒。加強(qiáng)口腔護(hù)理，2次／d，定期使用漱口液，減少Ab在口腔內(nèi)定植。加快CCU 患者的周轉(zhuǎn)時(shí)間，積極治療原發(fā)病。增加營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)患者機(jī)體免疫力，防止嗆咳造成誤吸。CCU 采用新型分階段探視模式，嚴(yán)格限制探視人員及其他人員進(jìn)入CCU，控制探視人數(shù)及時(shí)間，同時(shí)探視人員進(jìn)入CCU 前后需做好手衛(wèi)生。

1.3 檢查 針對(duì)制定的目標(biāo)，組長(zhǎng)不定期檢查醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況，護(hù)理措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)反饋存在問題，及時(shí)整改。

1.4 處理 CQI成員對(duì)每輪中發(fā)現(xiàn)的問題再次進(jìn)行原因分析，轉(zhuǎn)入第2個(gè)PDCA 循環(huán)去解決，最后制定規(guī)范的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)結(jié)果報(bào)告表。

2 效果評(píng)價(jià)

2012年1月至12月（未 實(shí) 施CQI前），CCU收治93 例患者，男69 例，女24 例；年齡58～79歲，平均70.2歲；均為冠心病，其中行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療81例。2013年1月至12月（實(shí)施CQI后），CCU 收治91例患者，男67例，女24例；年齡56～80歲，平均69.5歲；均為冠心病，其中行PCI治療83例。CCU 不同時(shí)間段發(fā)生Ab感染情況見表1。

表1 CCU 不同時(shí)間段發(fā)生Ab感染情況

3 討 論

Ab可引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、尿路感染、敗血癥、創(chuàng)口感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。由于CCU的患者病情危重，存在多種醫(yī)院感染高危因素，極易感染Ab。CQI是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展的，是以系統(tǒng)理論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量管理，在注重終末質(zhì)量的同時(shí)更注重過程管理、環(huán)節(jié)控制［4］，最終目的在于增強(qiáng)患者及其他相關(guān)方面的滿意度，更加科學(xué)的質(zhì)量促進(jìn)手段，是確保護(hù)理質(zhì)量不斷保持高水準(zhǔn)、先進(jìn)有效的方法。鑒于此，本科采用CQI，在分析Ab感染的原因后，發(fā)現(xiàn)Ab感染發(fā)生來(lái)源于2個(gè)途徑，內(nèi)源性途徑主要是由于抗生素的不當(dāng)使用造成體內(nèi)先前對(duì)藥物敏感的細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，外源性途徑則主要是通過受污染的環(huán)境或醫(yī)護(hù)人員傳播。對(duì)于與患者接觸最多的護(hù)士來(lái)說，掌握其相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者做好隔離消毒措施并做好自身防護(hù)，盡可能防止感染的發(fā)生，避免感染的暴發(fā)流行尤為重要，推廣六步洗手法［5］，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性，以切斷和減少外源傳播途徑。機(jī)械通氣是導(dǎo)致CCU 內(nèi)Ab感染的獨(dú)立高危因素之一，而CCU 通氣支持患者多，因此加強(qiáng)氣道管理。加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持治療，提高患者免疫力，合理應(yīng)用抗生素，減少內(nèi)源性感染。采用新型的分階段探視制度及領(lǐng)班護(hù)士負(fù)責(zé)制，并制定了相關(guān)的探視須知等，使CCU 管理工作更科學(xué)化、規(guī)范化。表1 顯示，實(shí)施CQI 后CCU 患者的Ab感染率明顯下降。

［1］常虹，張偉，王穎，等.鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU 的感染與預(yù)防［J］.天津護(hù)理，2012，20（1）：30－31.

［2］熊小玲，勞志剛，周曉周，等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在ICU 多重耐藥菌感染控制中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（12）：46－48.

［3］蒲丹，陳敏，張衛(wèi)東，等.重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生認(rèn)知、依從性及相關(guān)影響因素分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19（18）：2452－2454.

［4］鄭惠芳，吳月萍，許金妹.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在提高護(hù)士心電監(jiān)護(hù)技能中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（9）：887－889.

［5］林美愛，徐金女，王敏麗，等.鮑曼不動(dòng)桿菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（4）：336－338.