住院病理申請流程再造與優(yōu)化*

◆陳先波 孫國強(qiáng) 卜靜儀

責(zé)任編輯:張盼盼

活體組織病理診斷是疾病的主要診療手段，主要用于明確疾病性質(zhì)，提供可能的病因?qū)W線索及疾病預(yù)后因素，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中具有不可替代的作用［1］。病理申請單是臨床醫(yī)生要求病理科醫(yī)生會診的申請文書，是醫(yī)療衛(wèi)生信息管理的重要資料［2］。病理申請流程不僅影響手術(shù)醫(yī)師、病理報告醫(yī)師的工作效率，甚至還影響到病理報告質(zhì)量。規(guī)范、高效的病理申請流程有助于引導(dǎo)手術(shù)醫(yī)師完整、準(zhǔn)確填寫病理診斷等信息。在對原有病理申請流程科學(xué)分析的基礎(chǔ)上，以手術(shù)醫(yī)師為導(dǎo)向，對原有病理申請流程重新進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計，以達(dá)到改善病理申請流程，提高流程效率與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的［3］。

1 原有病理申請流程

醫(yī)生術(shù)前在病房下病理申請醫(yī)囑，并完整填寫病理申請單，填寫內(nèi)容主要包括:(1)病理取材部位;(2)取材、固定時間;(3)取材科室及醫(yī)師;(4)臨床癥狀及體征;(5)既往病理診斷;(6)傳染病史;(7)腫瘤信息;(8)婦科信息(女性患者);(9)術(shù)中所見信息等。此外，申請單內(nèi)容還包括患者基本信息:姓名、性別、出生日期、病案號、聯(lián)系方式等。申請科室信息和臨床診斷信息由系統(tǒng)自動獲取，不需再填寫。其中病理取材部位、臨床癥狀及體征為必須填寫信息，其它可選填。

完整填寫電子申請單后，保存并發(fā)送至病理系統(tǒng)。在病房打印病理紙質(zhì)申請單及病理標(biāo)本條碼，帶至術(shù)間，根據(jù)填寫的取材部位，系統(tǒng)自動產(chǎn)生有唯一標(biāo)識的條碼，條碼上有患者的姓名、院內(nèi)ID號、所在病房、床號、取材部位名稱和一維碼等。

病理標(biāo)本取材及固定時間、術(shù)中所見等信息可以在術(shù)中補(bǔ)充填寫紙質(zhì)申請單。如果術(shù)中實(shí)際取材部位與系統(tǒng)填寫不一致，可手工改寫。

2 存在問題

2.1 取材部位發(fā)生變化

由于患者病情、醫(yī)生年資經(jīng)驗(yàn)等因素，術(shù)前實(shí)際上很難精確評估病理取材部位。由調(diào)查顯示，術(shù)前能精確評估取材部位的僅占30%左右。所以，手術(shù)醫(yī)師往往需要在術(shù)中對取材部位進(jìn)行糾正。然而，已發(fā)送的申請單不允許再次修改。這就導(dǎo)致取材部位的變化不能在系統(tǒng)中體現(xiàn)，而只能手工修改已經(jīng)打印出來的條碼及申請單。盡管病理診斷以實(shí)際送檢病理標(biāo)本為診斷依據(jù)，但最后病理報告上的信息往往還是填寫時的標(biāo)本信息(系統(tǒng)自動抓取申請時填寫信息)，與實(shí)際送檢標(biāo)本信息可能不符，這將影響病理報告質(zhì)量，甚至引發(fā)患者質(zhì)疑。

2.2 病理申請不方便

手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況，有時需要增加病理申請。手術(shù)醫(yī)師可以在術(shù)間下病理醫(yī)囑并完整填寫病理申請單，但需要派助手回病房打印病理申請單及病理條碼。這將影響手術(shù)醫(yī)師工作效率，甚至影響病理標(biāo)本的送檢。

2.3 無法完整填寫病理申請單

盡管設(shè)計病理申請單時，細(xì)致考慮了病理診斷所需的信息，但由于術(shù)前不能填寫取材、固定時間、術(shù)中所見等信息，只能術(shù)中手工寫在紙質(zhì)申請單上，導(dǎo)致電子病理申請單缺少此類信息。一方面，影響電子系統(tǒng)病理申請信息的完整性;另一方面，病理診斷醫(yī)師不得不通過閱讀紙質(zhì)申請單來獲得此部分信息。若未手工填寫就會造成病理報告的延誤［4］，一定程度上影響到病理診斷醫(yī)師的工作效率。

3 信息化病理申請流程再造

鑒于原有病理申請流程不僅影響到病理報告質(zhì)量，還影響到手術(shù)醫(yī)師和病理診斷醫(yī)師的工作效率，基于流程再造理論，我們對電子化病理申請流程進(jìn)行了優(yōu)化。

3.1 新流程及其說明

醫(yī)生術(shù)前在病房下病理醫(yī)囑，填寫病理申請單，主要內(nèi)容為:(1)取材科室及醫(yī)師;(2)臨床癥狀及體征;(3)既往病理診斷;(4)傳染病史;(5)腫瘤信息;(6)婦科信息(女性患者)等。如果術(shù)前可以確定取材部位，也可以完整填寫病理標(biāo)本信息。保存病理申請單但并不發(fā)送至病理系統(tǒng)，在術(shù)中修改和補(bǔ)充診斷信息，解決紙質(zhì)申請單與電子申請單信息不一致的問題。如果術(shù)前填寫了病理標(biāo)本，并確定術(shù)中不會更改，可以在病房打印出病理標(biāo)本條碼。

根據(jù)術(shù)中情況，可以在術(shù)間進(jìn)入系統(tǒng)修改或增加取材部位信息，并補(bǔ)充填寫標(biāo)本取材、固定時間與術(shù)中所見信息。也可結(jié)合術(shù)中情況，增開病理申請(術(shù)間配備PC，并安裝HIS系統(tǒng))。電子病理申請單填寫完整并核實(shí)無誤后，發(fā)送至病理系統(tǒng)，并在術(shù)間打印病理標(biāo)本條碼及病理申請單條碼，但無需打印病理紙質(zhì)申請單。根據(jù)術(shù)間無菌要求，術(shù)間可以配備無粉塵條碼打印機(jī)，但不能配備A4打印機(jī)，所以取消病理紙質(zhì)申請單的打印，提高臨床病理申請效率。病理申請流程如圖1所示。

3.2 病理電子申請單的功能優(yōu)化

為推進(jìn)新住院病理申請流程的實(shí)現(xiàn)，病理申請系統(tǒng)功能必須按照新流程的要求進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

(1)增加病理申請單條碼打印功能。病理申請單條碼貼在病理總標(biāo)本袋外，一方面用于標(biāo)識標(biāo)本數(shù)目，便于標(biāo)本管理及交接核對，防止標(biāo)本丟失;另一方面，病理科接收標(biāo)本時通過掃描該條碼打印病理申請單。申請單條碼上打印內(nèi)容包括患者姓名、床號、住院科室、醫(yī)囑名、一維碼、標(biāo)本總份數(shù)等。

(2)優(yōu)化病理標(biāo)本條碼打印功能。支持逐個病理標(biāo)本條碼打印?？紤]到標(biāo)本份數(shù)較多的情況，為防止標(biāo)本混淆［5］，貼錯標(biāo)本條碼，系統(tǒng)必須支持填寫1個取材部位便能打印1個病理標(biāo)本條碼，及時貼在標(biāo)本瓶上，以示區(qū)分。

圖1 住院病理申請流程

(3)臨床癥狀及體征填寫功能的優(yōu)化。系統(tǒng)能默認(rèn)醫(yī)生上次填寫過的內(nèi)容，這樣同一患者1次住院期間新增病理申請時，就能默認(rèn)臨床癥狀及體征內(nèi)容，醫(yī)生可以根據(jù)患者病情變化進(jìn)行修改，減少醫(yī)生重復(fù)工作，提高工作效率。

4 小結(jié)

新的住院病理申請流程在為臨床提供病理申請方便的同時，更有助于保證病理電子申請單信息的完整性。一方面能為病理診斷提供完整信息，提高病理診斷效率和病理報告質(zhì)量;另一方面有助于滿足病理相關(guān)質(zhì)控要求，符合國家三甲醫(yī)院評審相關(guān)規(guī)定，有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。盡管實(shí)行新的住院病理申請流程，醫(yī)師可以在術(shù)中填寫病理取材部位信息，但我們?nèi)匀幌Ｍt(yī)師在術(shù)前做好手術(shù)方案，盡量完整填寫病理取材部位信息，以保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

［1］劉彤華.診斷病理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:3－7.

［2］韓 奇，李芝清.規(guī)范填寫病理申請單在病理診斷中的價值［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13(3):355－356.

［3］馮 薇.流程再造:改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的科學(xué)方法 中美醫(yī)院流程再造專題研討會綜述［J］.中國醫(yī)院，2005，9(8):75－77.

［4］萬鴻飛，周 全，劉紅剛.規(guī)范書寫細(xì)胞病理檢查申請單的必要性［J］.中國病案，2011，12(11):18－19.

［5］程 希，廖春花，劉秋秋.手術(shù)室病理標(biāo)本管理體會［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29(5):972－973.