河北省二級(jí)以上綜合醫(yī)院自體輸血現(xiàn)狀調(diào)查與分析*

◆賈桂叢 戚 海 何路軍 石翠英 王振雷

責(zé)任編輯:吳小紅

河北省采供血機(jī)構(gòu)信息顯示，近5年來(lái)，河北省人口獻(xiàn)血率僅0.8%，但臨床用血需求量卻以每年10% ～15%的速度遞增，血液面臨供應(yīng)短缺危機(jī)和疾病傳播風(fēng)險(xiǎn)。自體輸血具有可以避免異體輸血傳播疾病，緩解血液供需矛盾等優(yōu)點(diǎn)。有文獻(xiàn)［1］顯示，澳大利亞手術(shù)患者60%采用自體輸血，美國(guó)擇期手術(shù)患者中80%以上采用自體輸血，儲(chǔ)備4U自體血液的手術(shù)病人在日本擇期手術(shù)病人中達(dá)80%～90%。我國(guó)自體輸血技術(shù)開(kāi)展較晚［2］。為了促進(jìn)河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地開(kāi)展自體輸血，本研究對(duì)河北省二級(jí)以上綜合醫(yī)院自體輸血現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查。

1 資料來(lái)源與方法

調(diào)查對(duì)象為河北省11個(gè)市的316家二級(jí)以上綜合醫(yī)院。其中，三級(jí)醫(yī)院48家，二級(jí)醫(yī)院268家。

根據(jù)自體輸血特征［3］，結(jié)合河北省實(shí)際，制定《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)自體輸血調(diào)查問(wèn)卷》。內(nèi)容包括:2010年～2013年自體輸血開(kāi)展情況，制約自體輸血開(kāi)展因素，3種自體輸血方式(預(yù)存式、回收式、稀釋式)開(kāi)展制約因素對(duì)比等。

在省臨床用血質(zhì)量管理與控制中心的支持下，于2014年7月10日～8月26日全省用血督導(dǎo)檢查期間，由督導(dǎo)檢查人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，由醫(yī)院主管臨床醫(yī)療負(fù)責(zé)人填寫(xiě)。316份問(wèn)卷全部于現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)后收回，由兩人進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，有效回收率100%。

所有數(shù)據(jù)錄入Excel，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 自體輸血開(kāi)展情況

316家醫(yī)院中，開(kāi)展自體輸血醫(yī)院有 13家，占 4.11%，其中，二級(jí)醫(yī)院1家、三級(jí)醫(yī)院12家。表1顯示，雖然河北省自體輸血開(kāi)展緩慢，但4年間已開(kāi)展自體輸血醫(yī)院的例數(shù)及血量逐年上升，說(shuō)明市民和醫(yī)生的觀念正在逐漸發(fā)生改變。表1還顯示，三級(jí)醫(yī)院自體輸血開(kāi)展較二級(jí)醫(yī)院快。究其原因，二級(jí)醫(yī)院由于人員、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)、收費(fèi)等局限，制約了自體輸血開(kāi)展。

2.2 影響自體輸血的因素

調(diào)查醫(yī)院普遍認(rèn)為，“醫(yī)院未將此項(xiàng)工作列入考核范圍”是制約醫(yī)院開(kāi)展自體輸血的首要因素，占94.95%;其次是“醫(yī)生對(duì)自體輸血知曉度有限”(94.30%);“社會(huì)性宣傳力度不夠”居第3位，占87.97%; 病人接受困難(69.62%)、項(xiàng) 目 收 費(fèi) 過(guò) 低 (62.34%)、醫(yī)院承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大(60.76%)等也在一定程度上制約著自體輸血開(kāi)展。分析認(rèn)為，制約自體輸血開(kāi)展最根本的原因有:(1)缺少政策支持刺激力;(2)醫(yī)生知曉度有限，認(rèn)識(shí)不到位。

2.3 三種制約因素分析

自體輸血方式分預(yù)存式、稀釋式和回收式3種，在房屋、設(shè)備、技術(shù)等需求上有各自的特點(diǎn)［3］，見(jiàn)表2、表 3。

2.3.1 預(yù)存式自體輸血66.14%的醫(yī)院認(rèn)為該方式對(duì)房屋、設(shè)施要求高是制約其開(kāi)展的主要因素。雖然66.79%的二級(jí)醫(yī)院認(rèn)為受房屋、設(shè)施限制難以開(kāi)展預(yù)存式自體輸血，但相比稀釋式和回收式，仍有59.70%更傾向于開(kāi)展該方式。究其原因:一是河北省二級(jí)醫(yī)院67%分布在郊縣，距離血站路程較遠(yuǎn)，取血不便，容易因血液供應(yīng)緊張發(fā)生血液供應(yīng)中斷;二是二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、設(shè)備遠(yuǎn)不如三級(jí)醫(yī)院，相對(duì)于回收式和稀釋式，預(yù)存式自體輸血更適合實(shí)際需求;三是預(yù)存式自體輸血適應(yīng)征寬泛，沒(méi)有年齡限制［3］。但 62.50%的三級(jí)醫(yī)院認(rèn)為受房屋、設(shè)施等因素影響很難開(kāi)展預(yù)存式自體輸血，這充分說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員血液保護(hù)意識(shí)淡漠，阻礙了自體輸血的發(fā)展。

2.3.2 稀釋式自體輸血 66.14%的醫(yī)院認(rèn)為“需麻醉科大力支持，且對(duì)麻醉醫(yī)生要求較高”是制約其開(kāi)展的最主要因素。稀釋式自體輸血受技術(shù)局限，僅能解決出血范圍1 500ml～2 000ml的異體輸血問(wèn)題，且其輸血作用受術(shù)前機(jī)體是否有足夠的紅細(xì)胞數(shù)、血液稀釋程度、血液回輸時(shí)機(jī)等多方面影響，導(dǎo)致其適應(yīng)征范圍較局限［3］。因此，只 有 27.08% 的三級(jí)醫(yī)院和20.52%的二級(jí)醫(yī)院傾向于開(kāi)展稀釋式自體輸血。

2.3.3 回收式自體輸血 52.22%的醫(yī)院認(rèn)為“需麻醉科大力配合”是制約其開(kāi)展的最主要因素。在二級(jí)醫(yī)院中，認(rèn)為“需麻醉科大力配合”是其主要制約因素的占54.85%，認(rèn)為“缺乏熟練操作者，針對(duì)性培訓(xùn)不足”是其主要制約因素的占53.73%。究其原因，二級(jí)醫(yī)院設(shè)備普遍投入不足，技術(shù)落后，醫(yī)務(wù)人員對(duì)自體輸血知曉度有限。45.83%的三級(jí)醫(yī)院則認(rèn)為“設(shè)備儀器昂貴，成本投入與效益產(chǎn)出不均”是主要制約因素。這是因?yàn)?，部分醫(yī)生認(rèn)為異體血充足，相對(duì)自體血便宜，同時(shí)為了規(guī)避不必要的醫(yī)療糾紛及利益驅(qū)使?！逗颖笔∪?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定三級(jí)醫(yī)院必須配備自體血液回輸機(jī)，自體輸血率應(yīng)達(dá)25% ～35%，故60.42%的三級(jí)醫(yī)院更傾向于開(kāi)展回收式自體輸血。

表1 自體輸血開(kāi)展情況

表2 三種自體輸血方式開(kāi)展制約因素對(duì)比

表3 三種自體輸血方式開(kāi)展需求對(duì)比

3 討論

目前，河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展最多的是回收式自體輸血，但其節(jié)約用血效果有一定局限，應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)特點(diǎn)及患者情況，適當(dāng)與預(yù)存式、稀釋式聯(lián)合應(yīng)用，方能更大限度地發(fā)揮血液保護(hù)作用，更好地實(shí)現(xiàn)少輸甚至不輸異體血［3］。針對(duì)調(diào)查結(jié)果，提出對(duì)策如下。

3.1 探討有效的自體輸血發(fā)展策略

依據(jù)國(guó)家輸血政策，省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)針對(duì)三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院差異及實(shí)際情況，制定全省自體輸血推廣計(jì)劃與培訓(xùn)指南。設(shè)計(jì)自體輸血指標(biāo)，編著《自體輸血指南》和《自體輸血質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，在三級(jí)及二級(jí)綜合醫(yī)院建立協(xié)作框架，確保服務(wù)策略實(shí)現(xiàn)。

3.1.1 三級(jí)綜合醫(yī)院自體輸血推廣建議 一是針對(duì)自身需求，確立適宜的自體輸血方案及實(shí)施計(jì)劃，在全面開(kāi)展回收式自體輸血的同時(shí)，根據(jù)不同手術(shù)特點(diǎn)、患者情況、預(yù)計(jì)失血量等，逐步探索開(kāi)展稀釋式及預(yù)存式自體輸血。二是與二級(jí)綜合醫(yī)院建立協(xié)作框架，提供技術(shù)支持，幫助其開(kāi)展自體輸血。

3.1.2 二級(jí)綜合醫(yī)院自體輸血推廣建議 衛(wèi)生行政主管部門(mén)根據(jù)二級(jí)綜合醫(yī)院情況，選擇條件較好的醫(yī)院作為試點(diǎn)，與三級(jí)醫(yī)院建立協(xié)作框架，在三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)支持和幫助下，開(kāi)展預(yù)存式自體輸血，條件具備時(shí)，可根據(jù)病種、手術(shù)特點(diǎn)等探索開(kāi)展稀釋式及回收式自體輸血。

3.2 建立健全監(jiān)督管理機(jī)制

省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到當(dāng)前自體輸血開(kāi)展過(guò)程中存在問(wèn)題，加大監(jiān)督管理力度，建立有效的自體輸血質(zhì)量管理體系，制定符合實(shí)際需求的管理細(xì)則，對(duì)各醫(yī)院自體輸血開(kāi)展情況進(jìn)行分析，遵照自體輸血最佳臨床使用指南，采取合理措施，提高醫(yī)務(wù)人員血液安全保護(hù)意識(shí)。醫(yī)院每年向省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)遞交一份自體輸血安全進(jìn)展報(bào)告;省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)建立自體輸血安全評(píng)估指標(biāo);各市衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)及各醫(yī)院基于自身實(shí)際，定義監(jiān)控指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)自體輸血安全改善進(jìn)展。

3.3 積極有效干預(yù)

衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)建立健全自體輸血政策保障體系，將自體輸血費(fèi)用納入醫(yī)保，提高自體輸血報(bào)銷比例;制定有效獎(jiǎng)懲措施，采取行政手段，在自體輸血推廣初期強(qiáng)制推行，同時(shí)給予一定補(bǔ)償，將自體輸血列入各醫(yī)院年終考核和等級(jí)評(píng)審，要求醫(yī)院每年上報(bào)自體輸血進(jìn)展情況。

培訓(xùn)是轉(zhuǎn)變觀念，普及自體輸血知識(shí)，加快自體輸血技術(shù)推廣等的有效措施［4］。省衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)針對(duì)三級(jí)及二級(jí)綜合醫(yī)院開(kāi)展自體輸血方式，制定繼續(xù)教育目標(biāo)，分階段、分級(jí)別針對(duì)不同崗位醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展學(xué)術(shù)講座，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平，消除陳舊輸血觀念誤區(qū)。

衛(wèi)生行政監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)積極啟動(dòng)宣傳活動(dòng)，分階段、有計(jì)劃地組織宣傳。如在國(guó)慶、節(jié)假日期間，選擇人流量大的集中區(qū)域開(kāi)展宣傳活動(dòng)等。醫(yī)院應(yīng)在門(mén)診等候區(qū)設(shè)立自體輸血宣教室，通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)、廣播、報(bào)刊、雜志等進(jìn)行實(shí)例教育，還可讓自體輸血者述說(shuō)感受，增進(jìn)患者及家屬對(duì)自體輸血的理解和支持，推動(dòng)自體輸血更好、更快發(fā)展。

［1］陳國(guó)安，陸華新.武漢地區(qū)部分醫(yī)院自體輸血現(xiàn)狀的調(diào)查［J］.中國(guó)輸血雜志，2014，27(4):429－430.

［2］鐘發(fā)德，莊 立.2001～2013年寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)自體輸血回顧性調(diào)查分析［J］.中國(guó)輸血雜志，2014，27(8):862－864.

［3］鄧碩曾，劉 進(jìn).血液保護(hù)與輸血安全［M］.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2007:5.

［4］賈桂叢.河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血病歷調(diào)查與分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(6):95－97.