克氏針及可吸收螺釘治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折療效分析

鄂 兵，于曉龍，王忠良

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，重慶400014）

克氏針及可吸收螺釘治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折療效分析

鄂 兵，于曉龍，王忠良

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科，重慶400014）

目的探討克氏針、可吸收螺釘作為內(nèi)固定材料治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折的治療效果。方法回顧性分析2012年1月至2014年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的45例陳舊性肱骨外髁骨折患兒臨床資料，根據(jù)患兒的不同情況，采用2種固定方式，其中切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定18例，切開復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定27例。術(shù)后定期隨訪患兒骨折愈合情況。結(jié)果45例患兒均獲得隨訪。骨折愈合時間3～12周，平均4周，14例患兒愈合時間超過5周，其中克氏針內(nèi)固定術(shù)后8例，可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)后6例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。無術(shù)后感染、神經(jīng)損傷、肱骨小頭缺血壞死、骨不連等并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)活動根據(jù)Hardacre的療效標準評估，優(yōu)11例（24.4%），良26例（57.8%），差 8例（17.8%），評估差者中克氏針內(nèi)固定3例，可吸收螺釘內(nèi)固定5例?？耸厢槂?nèi)固定術(shù)優(yōu)良率為83.3%，可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)為81.5%，總優(yōu)良率為82.2%，2種固定方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論可吸收螺釘或克氏針作為內(nèi)固定材料治療兒童陳舊性肱骨外髁骨折均可獲得較為滿意的治療效果。2種固定方法療效并無明顯差異。

骨折固定術(shù)； 骨折愈合； 肱骨骨折； 骨折/治療； 肘關(guān)節(jié)

肱骨外髁骨折是5～12歲兒童肘部最常見的損傷，在兒童骨折中發(fā)病率僅次于肱骨髁上骨折[1]，肱骨外髁骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)骨折線延伸方向不同，骨折塊可僅為肱骨外髁、外髁帶肱骨小頭或外髁帶肱骨小頭和部分滑車骨骺。外髁骨折的骨折線經(jīng)骨骺進入關(guān)節(jié)，屬Salter-HarrisⅣ型骨骺損傷[2]，易產(chǎn)生肘部畸形、功能障礙等并發(fā)癥，因此在治療時，應(yīng)力爭將外髁解剖復(fù)位并穩(wěn)定固定。但由于解剖部位特殊及臨床醫(yī)生認識的不足，容易出現(xiàn)漏診及誤診的情況，加之復(fù)診不及時等致使再移位未能及時發(fā)現(xiàn)、正確處理，導(dǎo)致傷后3周仍未得到正確治療形成陳舊性肱骨外髁骨折。

陳舊性肱骨外髁骨折的治療在臨床中仍是一項困難的工作[3-4]。對于新鮮肱骨外髁骨折的處理，已基本達成共識（即根據(jù)Jakob分型，Ⅰ型可保守治療，而Ⅱ、Ⅲ型應(yīng)積極行手術(shù)治療），且治療效果較滿意。但相對于新鮮骨折，陳舊性肱骨外髁骨折的治療存在諸多爭議[3-4]，主要圍繞應(yīng)不應(yīng)該行手術(shù)治療，不同學(xué)者有不同觀點。如果保守治療，容易出現(xiàn)骨折畸形愈合、骨不連、肘關(guān)節(jié)畸形、活動受限、肘內(nèi)外翻及遲發(fā)型尺神經(jīng)炎等并發(fā)癥，致殘率高；而采取手術(shù)治療雖可以減少這些問題的發(fā)生，但陳舊性肱骨外髁骨折由于骨痂形成、血液供應(yīng)差、周圍組織牽拉等原因，手術(shù)復(fù)位困難，且復(fù)位可能損傷骨塊血供，導(dǎo)致肱骨小頭發(fā)生缺血壞死。目前，陳舊性肱骨外髁骨折的治療以促進骨性愈合，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能及減少并發(fā)癥為目的，如何選擇合適的內(nèi)固定材料，既能穩(wěn)定固定，又能減少并發(fā)癥產(chǎn)生，成為手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。本研究回顧性分析了本院2012年1月至2014年1月45例陳舊性肱骨外髁骨折患兒，治療效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2014年1月本院收治納入標準的陳舊性肱骨外髁骨折患兒45例，其中男25例，女20例。右側(cè)22例，左側(cè)23例。手術(shù)年齡2～12歲，平均6歲。受傷至手術(shù)時間最短21 d，最長80 d，平均36 d。病例納入標準：年齡小于或等于14歲的肱骨外髁骨折，受傷至手術(shù)時間大于或等于3周，移位大于或等于2 mm者（JakobⅡ、Ⅲ型）。病例排除標準：年齡大于14歲，受傷至手術(shù)時間小于3周者，無移位或移位小于2 mm者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 均行擇期手術(shù)，根據(jù)患兒年齡及干骺端骨折塊的大小選擇不同的手術(shù)固定方式。對于年齡大于3歲、干骺端骨折塊較大者行切開復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定，共27例；反之，采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定，共18例。根據(jù)內(nèi)固定方式準備直徑為3.5 mm[5]的可吸收螺釘和普通進口克氏針消毒備用。應(yīng)用靜脈復(fù)合麻醉加臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患兒取平臥位，患肢外展，常規(guī)消毒鋪巾，驅(qū)血。取外髁稍偏前的反弧形外側(cè)切口入路[6]，逐層分離皮膚、皮下組織，將肱橈肌分離，暴露外髁骨折端，尋找出干骺端與外髁骨塊間的骨折面，剝離子將外髁自干骺端剝離，并適當(dāng)切開外髁所附著關(guān)節(jié)囊，充分顯露肱骨小頭關(guān)節(jié)面以便觀察復(fù)位情況，清理其間的骨痂，徹底刮除骨折面上的纖維肉芽組織及骨痂，使之成為新鮮創(chuàng)面，并利于準確復(fù)位，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的肉芽組織，充分沖洗干凈，將肱骨遠側(cè)干骺端前方骨膜輕柔剝離，以便觀察復(fù)位情況，血管鉗或巾鉗夾持已翻轉(zhuǎn)或旋轉(zhuǎn)的外髁骨折塊直視下復(fù)位，力爭前、外、下三面均滿意復(fù)位，若不能達到三面同時解剖復(fù)位時，則以優(yōu)先恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整為準，復(fù)位滿意后維持復(fù)位位置，依次經(jīng)皮穿入2枚克氏針固定，2枚克氏針最好以大于30°夾角固定，以避免伸肌牽拉下骨折塊再發(fā)移位。若采用可吸收螺釘固定[7-9]則在復(fù)位后予以1枚1.5 mm克氏針臨時固定，術(shù)中C臂檢查確認骨折復(fù)位滿意后，于干骺端三角形骨塊處采用2.5 mm鉆頭鉆孔，盡量垂直骨折斷面，避開對側(cè)尺神經(jīng)溝以免損傷尺神經(jīng)，然后測量針道長度，攻絲后擰入3.5 mm直徑合適長度的可吸收螺釘，最后將臨時固定克氏針拔除。再次活動肘關(guān)節(jié)及C臂下證實復(fù)位滿意、固定確切后，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，徹底止血后逐層縫合皮下、皮膚?；贾夂笊现嗤型夤潭?。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后均予以石膏外固定，要求患兒術(shù)后2 d起保持患肢抬高。術(shù)后傷口換藥，更換石膏，無并發(fā)癥術(shù)后7～10 d出院，門診復(fù)診，根據(jù)患者術(shù)后情況復(fù)查X射線片。骨折臨床愈合后拔除克氏針，去除石膏固定，開始進行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，自行鍛煉1周效果不佳，患兒入院輔以連續(xù)被動運動（continuous passive motion，CPM）機輔助功能鍛煉。以后每年門診隨訪1次，隨訪患兒肘關(guān)節(jié)外觀、功能及攝片觀察肱骨外髁骨骺發(fā)育情況。

1.2.3 療效評價 隨訪骨折愈合時間。最后1次隨訪時根據(jù)Hardacre[10]的療效標準評估肘關(guān)節(jié)功能，分為優(yōu)、良、差3個等級。優(yōu)：無癥狀，關(guān)節(jié)活動正常，無外觀畸形；良：無癥狀，肘關(guān)節(jié)活動輕度受限小于15°，無明顯外觀畸形；差：肘部有疼痛，肘關(guān)節(jié)活動受限大于或等于15°，提攜角有顯著改變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 整體療效 45例患兒均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月。骨折愈合時間3～12周，平均4周，14例患兒愈合時間超過5周，其中克氏針內(nèi)固定術(shù)后8例，可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)后6例，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.488，P＞0.05），肘關(guān)節(jié)活動療效判定：優(yōu)11例（24.4%），良26例（57.8%），差8例（17.8%）。評估為差者主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)仍有屈曲活動時受限15°以上或伴肘關(guān)節(jié)外翻畸形，但無肘部疼痛表現(xiàn)，其中克氏針內(nèi)固定術(shù)后3例，可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)后5例?？耸厢槂?nèi)固定術(shù)優(yōu)良率為83.3%，可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)為81.5%，總優(yōu)良率為82.2%。2種手術(shù)方法在治療效果方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.025，P＞0.05），見表1。無術(shù)后感染、神經(jīng)損傷、肱骨小頭缺血壞死、骨不連等并發(fā)癥。

表1 2種術(shù)式治療效果比較

2.2 典型病例 陶某，男，3歲11個月，首次受傷是隨父母去超市購物時從購物車摔下致右肘部腫脹、疼痛。傷后即送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X射線片提示右側(cè)肱骨外髁骨折，予以手法復(fù)位及石膏固定。出院觀察。傷后1個多月患兒右肘關(guān)節(jié)仍存在功能障礙。欠伸約50°，欠收約20°。X射線片提示右肱骨外髁陳舊性骨折。入院后行切開復(fù)位、克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后12周形成骨性愈合，肘部外型和功能基本恢復(fù)正常，見圖1。

圖1 陳舊性右肱骨外髁骨折治療圖

3 討 論

陳舊性肱骨外髁骨折的界定標準各家意見不同，Knutsen等[11]認為傷后3周至3個月，Sulaiman等[4]認為是3～20周。Flynn等[12]認為，骨折12周未愈合已屬于骨不連。肱骨外髁骨折超過3個月者術(shù)后骨折不易愈合。作者認為，3周以上的肱骨外髁骨折可認為是陳舊性肱骨外髁骨折。

對于JakobⅡ、Ⅲ型的肱骨外髁骨折，治療應(yīng)以手術(shù)為主[3-4]。因為閉合復(fù)位后有較多關(guān)節(jié)活動障礙和畸形的情況，對于不穩(wěn)定的移位骨折越來越多地采用開放復(fù)位。Flynn等[12]提出，對于陳舊性肱骨外髁骨折，肘外翻等畸形會隨著生長發(fā)育逐漸加重，同時尺神經(jīng)麻痹等遠期癥狀也會出現(xiàn)。對于陳舊性肱骨外髁骨折，最大限度地保留和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的進一步產(chǎn)生尤為重要。

陳舊性肱骨外髁骨折的治療方式仍存較多爭議，近年來多主張手術(shù)治療[13]。特別是出現(xiàn)骨不連或肘關(guān)節(jié)功能障礙，就非常有必要行手術(shù)治療。經(jīng)手術(shù)治療，可以有效避免肘外翻等畸形發(fā)生和加重。

光滑的克氏針是最常用的骨折固定方法，為防止旋轉(zhuǎn)至少需要固定2枚克氏針。克氏針應(yīng)在干骺端的外側(cè)穿過，且盡量分開以提高穩(wěn)定性。假如干骺端骨塊很小，經(jīng)過骨骺置針也是可以的，因為光滑克氏針穿過骨骺不會造成生長紊亂。螺釘固定在兒童使用較少，Wirmer等[14]發(fā)現(xiàn)螺紋鋼針作為內(nèi)固定物治療肱骨外髁骨折效果同平滑克氏針并無顯著差異。Li等[15]研究表明，AO螺釘治療肱骨外髁骨折可以減輕側(cè)方移位，提高肘部的穩(wěn)定性。隨著材料科學(xué)的發(fā)展，可吸收螺釘逐漸開始使用。Andrey等[16]發(fā)現(xiàn)可吸收釘固定效果在臨床及影像學(xué)檢查上和克氏針無顯著差異，可吸收螺釘是一種可行的替代克氏針治療兒童肱骨外髁骨折的方法。可吸收螺釘具有加壓作用，可以減少骨不連的發(fā)生，能早期功能訓(xùn)練，且可被機體慢慢吸收，無需取出內(nèi)固定。Takada等[17]對可吸收螺釘治療肱骨外髁骨折的兒童進行了3年的隨訪，未發(fā)現(xiàn)骨溶解等術(shù)后并發(fā)癥。本院使用可吸收螺釘治療外髁骨折也取得了較好效果[7-9]。但對于年齡較小的患兒應(yīng)用可吸收螺釘需注意，患兒骺板面積越小，操作不當(dāng)會加重骨骺的損傷，而克氏針直徑細、無螺紋，對于患兒骨骺損傷較小。

本院陳舊性肱骨外髁骨折的治療包括切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位可吸收螺釘內(nèi)固定術(shù)。具體手術(shù)方式根據(jù)患兒年齡和干骺端三角塊大小決定。對于患兒年齡較小、骨折塊較小等情況建議應(yīng)用克氏針固定，而年齡大的青少年建議使用可吸收螺釘，骨折固定更加穩(wěn)定。本研究中的陳舊性外髁骨折患兒，術(shù)后8例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動障礙或肘外翻畸形，分析原因為患兒就診時間久，術(shù)前已有活動障礙伴提攜角改變，手術(shù)只能改善患兒的肘關(guān)節(jié)功能，卻不能完全解決患兒的肘關(guān)節(jié)畸形的發(fā)展，仍需繼續(xù)治療。本研究中手術(shù)治療療效尚滿意，2種方式在治療效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。無論采取哪種方式，隨著手術(shù)時間的推移，術(shù)后功能均有不同程度影響，所以及時、規(guī)范的治療才是提高療效的關(guān)鍵。

[1]Saraf SK，Khare GN.Late presentation of fractures of the lateral condyle of the humerus in children[J].Indian J Orthop，2011，45（1）：39-44.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：426-428.

[3]Jakob R，F(xiàn)owles JV，Rang M，et al.Observations concerning fractures of the lateral humeral condyle in children[J].J Bone Joint Surg Br，1975，57（4）：430-436.

[4]Sulaiman AR，Munajat I，Mohd EF.A modified surgical technique for neglected fracture of lateral humeral condyle in children[J].J Pediatr Orthop B，2011，20（6）：366-371.

[5]Cox CL，Spindler KP，Leonard JP，et al.Do newer-generation bioabsorbable screws become incorporated into bone at two years after ACL reconstructionwith patellar tendon graft：A cohort study[J].J Bone Joint Surg Am，2014，96（3）：244-250.

[6]Yang WE，Shih CH，Lee ZL，et al.Anatomic reduction of old displaced lateral condylar fractures of the humerus in children via a posterior approachwith olecranon osteotomy[J].J Trauma，2008，64（5）：1281-1289.

[7]宿玉璽，謝艷，覃佳強，等．可吸收螺釘治療兒童肱骨外髁骨折中期療效分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2015，37（3）：234-237.

[8]蔡文全，覃佳強，南國新，等．可吸收螺釘在小兒肱骨外髁骨折中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，39（8）：1164-1166.

[9]張路，覃佳強，李明，等.可吸收螺釘治療兒童肱骨外髁骨折40例[J].臨床小兒外科雜志，2008，7（2）：15-17.

[10]Hardacre JA，Nahigian SH，F(xiàn)roimson AI，et al.Fractures of the lateral condyle of the humerus in children[J].J Bone Joint Surg Am，1971，53（6）：1083-1095.

[11]Knutsen A，Avoian T，Borkowski SL，et al.Accuracy of radiographs in assessment of displacement in lateral humeral condyle fractures[J].J Child Orthop，2014，8（1）：83-89.

[12]Flynn JC，Richards JF Jr，Saltzman RI.Prevention and treatment of nonunion of slightly displaced fractures of the lateral humeral condyle in children.An end-result study[J].J Bone Joint Surg Am，1975，57（8）：1087-1092.

[13]孫宜保，楊勇，侯穎周.兒童陳舊性肱骨外髁骨折的手術(shù)治療[J].中醫(yī)正骨，2009，21（3）：41.

[14]Wirmer J，Kruppa C，F(xiàn)itze G.Operative treatment of lateral humeral condyle fractures in children[J].Eur J Pediatr Surg，2012，22（4）：289-294.

[15]Li WC，Xu RJ.Comparison of Kirschner wires and AO cannulated screw internal fixation for displaced lateral humeral condylefracture in children[J]. Int Orthop，2012，36（6）：1261-1266.

[16]Andrey V，Tercier S，Vauclair F，et al.Lateral condyle fracture of the humerus in children treated with bioabsorbable materials[J].Scientific World Journal，2013，2013：869418.

[17]Takada N，Otsuka T，Suzuki H，et al.Pediatric displaced fractures of the lateral condyle of the humerus treated using high strength，bioactive，bioresorbable F-u-HA/PLLA pins：a case report of 8 patients with at least 3 years of follow-up[J].J Orthop Trauma，2013，27（5）：281-284.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.034

B

1009-5519（2015）20-3132-03

2015-06-12）

鄂兵（1989-），男，湖北黃岡人，碩士研究生，主要從事小兒骨關(guān)節(jié)及運動系統(tǒng)疾病的研究；E-mail：huoshanpk1@126.com。