非寄生蟲性肝囊腫的臨床治療及復發(fā)原因探討

吳 彥，丁 雄

（1.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院消化中心，重慶401331；2.重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，重慶400010）

非寄生蟲性肝囊腫的臨床治療及復發(fā)原因探討

吳 彥1，丁 雄2

（1.重慶醫(yī)科大學附屬大學城醫(yī)院消化中心，重慶401331；2.重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院，重慶400010）

目的對非寄生蟲性肝囊腫的治療方法進行對比研究并探討其復發(fā)原因。方法對2009年1月至2013年12月重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治的78例非寄生蟲性肝囊腫患者的臨床資料進行回顧性分析，將其分成開腹手術(shù)組34例，腹腔鏡手術(shù)組25例，B超穿刺組19例。結(jié)果B超穿刺組患者3例復發(fā)；開腹手術(shù)組2例復發(fā)；腹腔鏡手術(shù)組1例復發(fā)。開腹手術(shù)組的手術(shù)時間、術(shù)后拔除引流管時間、住院時間均較腹腔鏡手術(shù)組、B超穿刺組長，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡手術(shù)可作為先天性非寄生蟲性肝囊腫的首選治療方式。

肝疾病； 肝疾病，寄生蟲性； 肝疾?。?腹腔鏡； 穿刺術(shù)； 硬化治療； 剖腹術(shù)； 復發(fā)

肝囊腫是肝臟的良性疾病，可分為寄生蟲性和非寄生蟲性兩大類。非寄生蟲性肝囊腫以先天性囊腫最常見[1]。本病可為單發(fā)性或多發(fā)性。大多數(shù)學者認為，如患者未出現(xiàn)明顯癥狀，無需治療。本文對近年來收治的非寄生蟲性肝囊腫的治療方法進行對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2013年12月重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院收治非寄生蟲性肝囊腫患者78例，其中男25例，女53例；年齡37～84歲，平均63歲。其中多發(fā)肝囊腫55例，單發(fā)肝囊腫23例。囊腫位于肝右葉42例，囊腫位于肝左葉22例，囊腫位于全肝14例。囊腫直徑5～20 cm，平均9.44 cm。囊液術(shù)中證實為淡黃色清亮液體73例；咖啡色液體4例（考慮囊腫出血及壞死）；草黃色液體1例，含膿苔（考慮為合并感染）。25例行腹腔鏡手術(shù)（腹腔鏡手術(shù)組），34例行開腹手術(shù)（開腹手術(shù)組），19例行B超穿刺硬化治療（B超穿刺組）。診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)、B超、CT或磁共振（MR）證實為肝囊腫，術(shù)后病理結(jié)果均證實為先天性非寄生蟲性肝囊腫。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù) 患者取平臥位，全身麻醉，采用4孔法，置入腹腔鏡器械，常規(guī)探查內(nèi)臟，然后確定肝囊腫的部位、大小和數(shù)目，于囊壁最薄處穿刺[2]，觀察囊液的顏色和透明度，判斷其性質(zhì)，尤其注意有無膽漏或出血。如無膽漏或出血，則用電凝鉤擴大囊壁切口，吸引器吸盡囊液，將囊壁盡量切除開窗至合適大小，邊緣電凝或鈦夾止血，用聚維酮碘或電凝燒灼以破壞囊壁組織。對多房性囊腫將其隔膜切開，吸盡囊液，多發(fā)肝囊腫者逐個將囊腫開窗。囊腫窗口盡可能開在患者立位時的最低位，切下囊壁送病檢，原則上應不小于囊腫直徑的1/2[3]，使囊腔充分敞開，達到通暢引流的目的，囊壁切緣若有膽管或血管束應預先夾閉或縫扎后再切除囊壁，以防出血和膽瘺。用生理鹽水或甲硝唑沖洗創(chuàng)面。于右膈下或左肝下放置引流管。術(shù)后常規(guī)予以抗感染。

1.2.2 開腹肝囊腫開窗術(shù)或切除術(shù) 全身麻醉下，患者取平臥位，取右上腹肋緣下切口進腹，常規(guī)探查各臟器、器官、組織等，尋找囊腫，空針于囊腫中心部位穿刺抽吸囊液，觀察囊液的顏色和透明度，判斷性質(zhì)，如為正常囊液則用電刀擴大囊壁切口，吸凈囊液，切除部分或全部囊壁，切下囊壁送病檢，邊緣止血，囊腔內(nèi)用無水乙醇及電凝燒灼破壞囊壁組織及剩余囊壁。對多發(fā)囊腫逐個電刀燒破，吸凈囊液，檢查術(shù)野有無出血、膽漏，于右膈下或肝左葉下放置負壓引流管，術(shù)后常規(guī)予以抗感染治療。

1.2.3 B超引導下肝囊腫穿刺抽吸硬化劑治療 常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因逐層浸潤麻醉?；颊呷∑脚P位或側(cè)臥位，選擇穿刺點，一般選擇右側(cè)腹壁9～10肋間[4]，將穿刺針刺入囊腔直至液性暗區(qū)中央，進針時囑患者屏氣，然后平靜呼吸，拔出針芯，適當進退套管盡量將囊液抽干凈，留取標本送檢。如果需置管患者，則在穿刺針進入囊腫后穿入親水性導絲，退出穿刺針，擴皮器擴皮，沿導絲穿入豬尾巴導管至囊腫內(nèi)，退出導絲，見囊液流出，固定豬尾巴導管。對無明顯不適者，基本抽盡為止；對訴有疼痛或其他明顯不適者應立即停止抽液，數(shù)天后再抽。抽凈后再次掃描行硬化治療。注入硬化劑，本院采用無水乙醇，總量為抽出囊液量的1/4～1/5（不超過40 mL），同時加入利多卡因注入囊腔內(nèi)，保留5min后抽出，再注入無水乙醇5～10mL保留[5]。術(shù)后常規(guī)監(jiān)護、抗感染等治療。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

78例患者均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，隨訪2年。19例在B超引導下行穿刺硬化治療，1例患者因多發(fā)囊腫分別行3次穿刺治療，3例分別在術(shù)后1、3、5個月復發(fā)，其中2例因患者不能行手術(shù)再次行穿刺硬化治療，另1例則行開腹開窗引流術(shù)治愈。32例開腹手術(shù)組患者1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)副脾一并切除，2例于術(shù)后12、16個月復發(fā)，1例再次開腹行囊腫開窗引流術(shù)、另1例于B超引導下行穿刺硬化治療治愈。27例腹腔鏡組患者1例因腹腔廣泛粘連中轉(zhuǎn)開腹，1例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)15個囊腫均開窗耗時170 min，1例合并膽囊結(jié)石于術(shù)中一并切除，1例于術(shù)后13個月復發(fā)，行B超引導下穿刺硬化治療治愈。開腹手術(shù)組手術(shù)時間、引流管拔出時間、術(shù)后住院時間均較腹腔鏡手術(shù)組長（P＜0.05），B超穿刺組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均短于腹腔鏡手術(shù)組及開腹手術(shù)組（P＜0.05）；B超穿刺組復發(fā)率明顯大于腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組（P＜0.05），但腹腔鏡手術(shù)組和開腹手術(shù)組的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 三組手術(shù)時間、引流管拆除時間、術(shù)后住院時間比較（±s）

表1 三組手術(shù)時間、引流管拆除時間、術(shù)后住院時間比較（±s）

注：與開腹手術(shù)組比較，aP＜0.05；與腹腔鏡手術(shù)組比較，bP＜0.05；-表示無此項。

組別n 手術(shù)時間（min）引流管拆除時間（d）術(shù)后住院時間（d）開腹手術(shù)組腹腔鏡手術(shù)組B超穿刺組34 25 19 126.5±33.8 70.3±44.6a35.6±8.6ab8.2±3.8 3.6±1.4a-11.9±3.4 6.1±2.0a4.5±3.3ab

表2 三組治愈及復發(fā)情況比較

3 討 論

先天性非寄生蟲性肝囊腫起源于肝內(nèi)迷走的膽管，或因肝內(nèi)膽管和淋巴管在胚胎期的發(fā)育障礙，導致管腔內(nèi)分泌物潴留所致。肝囊腫目前的診斷一般不難，目前常用的治療方法主要有B超引導下穿刺硬化、開腹及腹腔鏡下開窗引流術(shù)或囊腫切除術(shù)。

3.1 治療方法比較 B超穿刺硬化治療方法的手術(shù)時間[（35.6±8.6）min]及住院時間[（4.5±3.5）d]在三組中最短，同時部分患者不需要使用引流管，該方法的主要優(yōu)點：（1）手術(shù)痛苦、創(chuàng)傷小，恢復較快；（2）并發(fā)癥少；（3）適用人群廣，尤其適用于年老體弱不能耐受手術(shù)的患者及開腹或腹腔鏡手術(shù)后肝囊腫復發(fā)行再次手術(shù)的患者。本組有開腹及腹腔鏡下手術(shù)各1例復發(fā)患者后采用B超引導下穿刺硬化治療治愈。但此方法最大的缺點在于復發(fā)率高（15.79%），所以目前臨床常不以此治療方式作為首選。

開腹手術(shù)組的優(yōu)點在于：（1）手術(shù)視野相對于腹腔鏡手術(shù)暴露充分，可完全切除肝囊腫或根據(jù)術(shù)中情況更換手術(shù)方式，彌補了腹腔鏡手術(shù)的局限，本研究有1例患者擬行腹腔鏡手術(shù)因腹腔粘連而中轉(zhuǎn)開腹；（2）復發(fā)率（5.88%）較B超穿刺組低，減輕了患者多次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟負擔。但是開腹手術(shù)的手術(shù)時間[（126.5± 33.8）min]、術(shù)后拔除引流管時間[（8.2±3.8）d]及住院時間[（11.9±3.4）d]均比腹腔鏡手術(shù)組及B超穿刺硬化治療所需時間長，該術(shù)式的缺點主要在于手術(shù)創(chuàng)傷、痛苦較大，恢復時間慢，患者住院費用相應增加。但是對于特定的肝囊腫患者而言，還是具有一定的手術(shù)適應證，如：（1）位于肝右后葉的較大囊腫囊壁不易去除，位于右膈下囊腫因術(shù)后肝面與膈肌粘連閉合致復發(fā)；（2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊液含有膽汁成分者，可于術(shù)中及時開窗引流，術(shù)中對可疑與膽管溝通處囊壁適當增加電凝時間，同時于囊內(nèi)置管引流加膽總管置T管外引流，術(shù)后2周行T管造影，如無造影劑流入囊腔，則可拔除T管[6]；（3）既往有過腹部手術(shù)史，腹腔廣泛粘連者，本組有1例患者擬行腹腔手術(shù)時探查見腹腔內(nèi)廣泛粘連改成開腹手術(shù)術(shù)后復發(fā)的患者；（4）囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚的患者。

腹腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時間[（70.3±44.6）min]、術(shù)后拔除引流管時間[（3.6±1.4）d]及住院時間[（6.1±2.0）d]較開腹手術(shù)組均短。其主要優(yōu)勢在于：（1）微創(chuàng)手術(shù)操作簡便，創(chuàng)傷較開腹組小，術(shù)后恢復快，住院時間、費用明顯低于開腹組；（2）術(shù)后復發(fā)率（4.0%）明顯優(yōu)于B超穿刺硬化治療組，同時與開腹手術(shù)組的復發(fā)率比較無明顯差異。腹腔鏡手術(shù)的適應證：（1）有癥狀的先天性非寄生蟲性肝囊腫，囊腫大于5 cm；（2）囊腔未與膽管、血管相通，無囊腫內(nèi)出血或腫瘤樣變等；（3）囊壁厚度小于1cm；（4）排除使腹腔鏡器械難以操作的囊腫位置：囊腫位于肝臟深部，Ⅶ、Ⅷ段及右膈下囊腫。

3.2 復發(fā)原因及預防 B超穿刺硬化治療組術(shù)后復發(fā)率較高，主要是：（1）各種原因引起囊內(nèi)殘余液體多，無水乙醇的濃度被稀釋，導致治療效果的降低[7]；（2）遺漏多發(fā)囊腫；（3）囊腫穿刺點閉合再次形成囊腫。因此，治療時應注意：（1）乙醇在1～3 min內(nèi)可使囊腫上皮細胞失活，但要經(jīng)2～4 h才能將囊腔壁完全浸透[8]，所以應將原注入的乙醇從囊腔中抽出后，再注入少量乙醇保留；（2）選擇穿刺點和進針路線的時候要避開肺、腸管[9]等重要器官及周圍血管，尤其要注意鄰近肝門區(qū)的囊性病變，避免損傷甚至穿通肝門區(qū)的動脈、靜脈或膽管；（3）為使硬化劑與囊壁充分接觸，注射無水乙醇后需讓患者盡量轉(zhuǎn)動體位；（4）對于多發(fā)性囊腫，應按囊腫大小依次從大到小分多次治療，每次治療1個囊腫，一般不超過2個，本組有2例患者因多發(fā)囊腫行多次治療。

開腹手術(shù)的主要復發(fā)原因為肝囊腫開窗及去頂過小，引起囊腫壁缺口粘連復發(fā)及位于肝膈面的肝囊腫；本組2例復發(fā)主要原因是肝囊腫位于膈面，術(shù)后膈面與創(chuàng)面再次粘連致復發(fā)，此種情況可采用將大網(wǎng)膜填塞進囊腫內(nèi)[10]，本院采用醫(yī)用生物膠噴灑于囊腫內(nèi)壁，封閉囊腔，可以有效防止復發(fā)。

腹腔鏡手術(shù)組的復發(fā)率為4.0%，雖然復發(fā)率較低，但是仍不能忽略。綜合分析腹腔鏡手術(shù)組復發(fā)原因[11]主要是：（1）多發(fā)囊腫因各種原因只處理其中一個或深部小囊腫未被發(fā)現(xiàn)而曠置；（2）殘余囊壁處理不當或分隔囊腫未將隔膜打開；（3）囊壁開窗大小不夠?qū)е滦g(shù)后囊壁粘連閉合；（4）囊腫大、囊腔深、開窗位置高、引流不暢[12]。上述原因以囊腫開窗過小囊壁發(fā)生粘連最為常見，本組復發(fā)的1例患者則屬于此類型。為預防和減少術(shù)后復發(fā)，作者認為需注意幾點：（1）開窗足夠大，至少大于囊腫直徑的1/2；（2）盡量避免遺留多發(fā)或深部的囊腫；（3）處理殘余囊壁用電刀燒灼或聚維酮碘、無水乙醇破壞；（4）一定要注意有無分葉囊腫，需破壞之間的隔膜。

目前腹腔鏡技術(shù)的運用已經(jīng)發(fā)展成熟，在囊腫的治療方式體現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢，如果嚴格控制適應證，作者認為應該將腹腔鏡手術(shù)方式作為首選。術(shù)前應盡可能明確囊腫部位、數(shù)目、囊腔大小及深度，位于肝臟巨大囊腫、深部囊腫、厚壁囊腫和分隔囊腫可行開腹手術(shù)，并根據(jù)不同的情況選用相應的手術(shù)方式，與此同時需考慮術(shù)中創(chuàng)傷大小、術(shù)后恢復時間等因素做到合理的治療，盡量避免或減少術(shù)后囊腫的復發(fā)。B超引導下穿刺硬化治療主要作為以上2種方式的輔助治療或者全身條件差不能耐受手術(shù)的患者。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.030

B

1009-5519（2015）20-3124-03

2015-06-03）

吳彥（1985-），男，重慶北碚人，碩士研究生，主要從事肝膽外科臨床工作；E-mail：wy18475043@163.com。

丁雄（E-mail：dxiong@yeah.net）。