不同營養(yǎng)方式對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響

王玉榮，柏 山

（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇225001）

不同營養(yǎng)方式對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響

王玉榮，柏 山

（揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇225001）

目的探討不同腸內(nèi)營養(yǎng)方法（鼻腸管持續(xù)滴注法及胃管持續(xù)滴注法）在重型顱腦損傷重癥患者中的臨床應(yīng)用價值。方法將60例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為鼻腸管營養(yǎng)組和胃管營養(yǎng)組，每組30例。鼻腸管營養(yǎng)組采用鼻腸管持續(xù)滴注法供給營養(yǎng)，胃管營養(yǎng)組采用胃管持續(xù)滴注法供給營養(yǎng)。比較兩組全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和并發(fā)癥。結(jié)果通過觀察，鼻腸管營養(yǎng)組患者誤吸的發(fā)生率為6.67%（2/30），胃管營養(yǎng)組發(fā)生率為23.33%（7/30），鼻腸管營養(yǎng)組效果明顯優(yōu)于胃管營養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。鼻腸管營養(yǎng)組SIRS發(fā)生率（62%）與胃管營養(yǎng)組（67%）相仿。結(jié)論兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方法的應(yīng)用均能保護(hù)患者胃腸道的正常功能，二者在降低SIRS發(fā)生率中的作用相仿，但鼻腸管營養(yǎng)可有效減少誤吸的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用和推廣[1]。

胃腸外營養(yǎng)； 營養(yǎng)生理學(xué)； 顱腦損傷； 預(yù)后； 全身炎癥反應(yīng)綜合征

營養(yǎng)是人體生長發(fā)育、組織損傷修復(fù)、增強(qiáng)抵抗力、維持器官組織生理功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，是人體正常生命活動的能量來源，是危重癥患者能夠康復(fù)不可缺少的條件。重型顱腦損傷患者早期處于高分解代謝狀態(tài)，常出現(xiàn)營養(yǎng)不良的現(xiàn)象。一方面是由于病情而攝入減少，各營養(yǎng)元素攝入量明顯不足；另一方面是因為嚴(yán)重創(chuàng)傷，重度感染或機(jī)體本身出現(xiàn)了內(nèi)分泌和代謝紊亂及代謝率增高，導(dǎo)致負(fù)氮平衡，糖耐量異常，高脂血癥等結(jié)果，使得機(jī)體無足夠的能量，從而導(dǎo)致患者發(fā)生營養(yǎng)障礙，并因此影響機(jī)體重要臟器的功能。尤其對于重型顱腦損傷的患者來說，營養(yǎng)支持是各種危重癥患者治療措施的一個重要組成部分[2]。本科對近年收治的60例急性重型顱腦損傷患者分別使用鼻腸管及胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，現(xiàn)回顧分析治療效果及并發(fā)癥情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月至2014年2月由急診收住或病房轉(zhuǎn)入的急性重型顱腦損傷患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)為：格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分；年齡5～72歲；頭顱CT檢查存在顱內(nèi)血腫；入院時間或手術(shù)后在24 h內(nèi)；無應(yīng)激性消化道潰瘍出血表現(xiàn)；無胃腸道衰竭表現(xiàn)；患者入院時檢查血生化提示清蛋白低于正常范圍。60例患者中男32例，女28例；其中腦干損傷3例，彌漫性軸索損傷8例，腦挫傷伴硬膜下血腫42例，腦挫裂傷伴硬膜下血腫及對側(cè)硬膜外血腫7例。49例患者采取手術(shù)治療，其中行血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)47例，單純血腫清除術(shù)2例。將60例患者隨機(jī)分為胃管營養(yǎng)組與鼻腸管營養(yǎng)組各30例，使用普通的鼻胃管30例，使用螺旋形鼻腸管30例。兩組患者年齡、性別、GCS、病種等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 胃管營養(yǎng)組：鼻胃管由硅膠制成，放置方法簡單。前端有個側(cè)孔，測量好患者耳垂至鼻尖到劍突的長度用液狀石蠟潤滑好管端即可經(jīng)一側(cè)鼻孔下至胃部。鼻腸管營養(yǎng)組：伏而凱螺旋形腸管由完全不透放射線的聚氨酯制成，長度145 cm，頭部有4個側(cè)孔。鼻導(dǎo)管頭部和引導(dǎo)鋼絲外包有的特殊材料經(jīng)水激活后，使導(dǎo)管頭部更加柔韌，不易損傷消化道黏膜。管道前端約23 cm段形成直徑約3.0 cm的圓環(huán)，環(huán)繞2.5圈，具有記憶功能，管道末端呈螺旋形，可向前伸展[3]。置管前給予胃復(fù)安（甲氧氯普胺）10 mg靜脈推注。置管深度為95 cm，固定于耳垂。胃蠕動后，鼻胃管尖端約8～12 h內(nèi)通過幽門，進(jìn)入小腸，常能自行通過屈氏韌帶。在患者置管第2天進(jìn)行腹部X線攝片，以確定管端有無通過幽門。若仍在胃中，可使用電子胃鏡，促進(jìn)鼻腸管進(jìn)入空腸內(nèi)。若通過幽門未達(dá)屈氏韌帶，則等待12 h后再次檢查腹部平片。

結(jié)合病情于24 h后給予兩組患者一定量的鼻飼，第1天只供應(yīng)500 mL，以后每天增加500 mL，第3天鼻飼量達(dá)到1 500 mL后每天維持，使用腸內(nèi)營養(yǎng)泵進(jìn)行24 h滴注，控制營養(yǎng)液溫度在37～40℃[4]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者置管前及置管后第2、6、10天的腸道排便情況，胃潴留情況，全身炎癥反應(yīng)情況，包括體溫、心率、呼吸及PCO2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或百分比表示，采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者生命體征及白細(xì)胞情況比較 比較兩組插管前及插管后2、6、10 d的心率、呼吸、體溫及白細(xì)胞等反映全身炎癥反應(yīng)的指標(biāo)情況，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者置管10 d內(nèi)并發(fā)癥比較 對兩組患者置管10 d內(nèi)的并發(fā)癥比較胃管組明顯高于鼻腔腸管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.95，P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者生命體征及白細(xì)胞情況比較（±s）

表1 兩組患者生命體征及白細(xì)胞情況比較（±s）

第2天組別插管前n 心率（次/分）呼吸（次/分）體溫（℃）白細(xì)胞（×109L-1）心率（次/分）呼吸（次/分）體溫（℃）白細(xì)胞（×109L-1）胃管營養(yǎng)組鼻腸管營養(yǎng)組30 30 98±6 97±5 24±4 25±5 37.8±0.3 37.8±0.4 10.2±0.5 10.4±0.4 105±4 108±3 35±2 37±4 38.5±0.3 38.6±0.2 11.4±0.4 11.5±0.3第10天組別第6天n 心率（次/分）體溫（℃）呼吸（次/分）白細(xì)胞（×109L-1）心率（次/分）呼吸（次/分）體溫（℃）胃管營養(yǎng)組鼻腸管營養(yǎng)組30 30白細(xì)胞（×109L-1）112±2 114±2 36±3 36±2 39.4±0.2 38.9±0.5 12.6±0.4 12.5±0.3 97±3 100±3 35±2 35±3 38.7±0.4 38.9±0.3 12.6±0.6 11.8±0.6

表2 兩組患者置管10 d內(nèi)并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討 論

新陳代謝是生命的基本特征之一，包括合成代謝與分解代謝，對于危重癥患者，尤其是重型顱腦損傷患者，在損傷早期，分解代謝明顯大于合成代謝，患者易出現(xiàn)明顯消耗，出現(xiàn)嚴(yán)重的低蛋白血癥，胰島素抵抗，血脂增高等代謝紊亂表現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)顱內(nèi)水腫，顱內(nèi)壓增高，腦疝等并發(fā)癥，進(jìn)一步導(dǎo)致顱腦損傷患者病情惡化。急需給予額外營養(yǎng)支持[5]。包括各種基本營養(yǎng)素的供給及合成代謝所需的各種營養(yǎng)底物的供給。所以說營養(yǎng)支持治療是危重癥患者，尤其是重型顱腦損傷患者重要的治療方法，是重癥監(jiān)護(hù)室治療方法中重要的一個方面。與完全靜脈營養(yǎng)支持治療相比，經(jīng)腸道營養(yǎng)支持治療更符合人體生理，腸道是正常人體吸收蛋白、脂肪、糖等營養(yǎng)物質(zhì)的部位，其中有各種消化吸收的酶類，有利于營養(yǎng)成分吸收完全[6]。腸道內(nèi)有大量細(xì)菌，正常情況下屬于定植菌，某些細(xì)菌還具有協(xié)助食物消化，促進(jìn)排便等作用。若腸道屏障破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌可能進(jìn)入血液，導(dǎo)致菌血癥，從而引起全身感染，即SIRS。而對腸道屏障進(jìn)行保護(hù)的最好方法就是對它進(jìn)行使用，促進(jìn)其蠕動。腸內(nèi)營養(yǎng)治療使食物從腸道吸收，有利于促進(jìn)腸道蠕動，增加腸道血供，增加腸道內(nèi)各種酶的分泌，進(jìn)而增加腸道運(yùn)動屏障，保護(hù)腸道，減少腸道細(xì)菌移位或進(jìn)入血液，從而減少SIRS的發(fā)生。在導(dǎo)致的不良反應(yīng)中，與螺旋型鼻腸管相比，使用胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)更易導(dǎo)致患者誤吸、反流等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步導(dǎo)致患者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，低氧血癥，從而加重顱腦損傷。因此，在重型顱腦損傷患者病情允許情況下，盡早行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，有利于促進(jìn)患者恢復(fù)。而盡早使用鼻腸管營養(yǎng)支持，有利于減少腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的誤吸、吸入性肺炎、反流等不良反應(yīng)，對重型顱腦損傷患者病情恢復(fù)可能更有益處。另外，重型顱腦損傷患者腸內(nèi)營養(yǎng)時的護(hù)理也十分重要，需要與護(hù)理人員加強(qiáng)溝通交流，重視腸內(nèi)營養(yǎng)時的護(hù)理，可有效減少腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

[1]Rokyta R Jr，Matejovic M，Krouzecky A，et al．Post-pyloric eternal nutrition in septic patients：effects on hepato-splanehnic hemodynamic and energy status[J]．Intensive Care Med，2004，30（4）：714-717．

[2]鄭秀先，李雪松，李琦，等．改進(jìn)鼻飼管置入長度對重型顱腦損傷患者相關(guān)并發(fā)癥的影響[J]．護(hù)理學(xué)報，2007，14（4）：5-7．

[3]邱海波．ICU主治醫(yī)師手冊[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007：650-687．

[4]Mentec H，Dupont H，Bocchetti M，et al．Upper digestive intolerance during eternal nutrition in critically ill patients：frequency，risk factors，and complications[J]．Crit Care Med，2001，29（10）：1955-1961．

[5]蔣朱明，吳蔚然．腸內(nèi)營養(yǎng)[M]．2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：386-390．

[6]麻玉秀，劉志英，汪霞．十二指腸胃．管和螺旋型鼻腸管在高齡患者中應(yīng)用的不良反應(yīng)比較[J]．護(hù)理學(xué)報，2009，16（3A）：58-59．

[7]Heyland D K，Dhaliwal R，Day A，et al．Validafion of the canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients：resuits of a prospective observational studyl[J]．Crit Care Med，2004，32（11）：2260-2266．

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.20.027

B

1009-5519（2015）20-3118-02

2015-06-18）

王玉榮（1979-），男，江蘇揚(yáng)州人，主治醫(yī)師，主要從事危重癥臨床診療工作；E-mail：wyrzj19791978@163.com。