地佐辛超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期胰島素抵抗的影響

胡 月，繆冬梅

（自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川643000）

地佐辛超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期胰島素抵抗的影響

胡 月，繆冬梅

（自貢市第四人民醫(yī)院麻醉科，四川643000）

目的 研究地佐辛超前鎮(zhèn)痛對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期胰島素抵抗（IR）的影響。方法 選取2014年4月1日至2015年4月1日擇期行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者40例，采用全身麻醉方法，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對照組，每組20例。40例患者均對該研究知情，并自愿參加該研究。研究組于麻醉前15 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，對照組于麻醉前15 min靜脈注射同等容量生理鹽水。于入手術(shù)室時(shí)，手術(shù)開始后1 h，手術(shù)結(jié)束后即刻，術(shù)后1、2、3 d清晨7：00采集患者外周靜脈血檢測空腹血糖、血清胰島素及C肽水平，同時(shí)記錄心率（HR）、平均動(dòng)脈壓等。結(jié)果 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，組間及組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。研究組患者血糖較術(shù)前無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血清胰島素、C肽僅在手術(shù)結(jié)束后即刻較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組患者各時(shí)間點(diǎn)血糖、血清胰島素、C肽均較術(shù)前升高，且與研究組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組胰島素敏感性與術(shù)前比較，僅在手術(shù)結(jié)束后即刻降低，而對照組各時(shí)間點(diǎn)胰島素敏感性均較術(shù)前降低，且與研究組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患者傷口感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.04，P＜0.05）。結(jié)論 地佐辛超前鎮(zhèn)痛能有效抑制IR，降低患者術(shù)后傷口感染發(fā)生率。

鎮(zhèn)痛/方法； 鎮(zhèn)痛藥； 直腸腫瘤/外科學(xué)； 腹腔鏡； 胰島素抗藥性； 地佐辛

腹腔鏡直腸癌切除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于臨床[1]，但因麻醉、手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)創(chuàng)傷及二氧化碳?xì)飧沟纫蛩貙C(jī)體也會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致術(shù)后胰島素抵抗（insulin resistance，IR），雖然術(shù)后IR在一定程度上是機(jī)體對抗外界不良刺激的一種適應(yīng)性反應(yīng)，但嚴(yán)重IR可影響術(shù)后高代謝期的能量供應(yīng)，加重肌肉等組織蛋白分解，引起負(fù)氮平衡，使機(jī)體抗感染、抗休克能力顯著降低，影響傷口愈合[2]，甚至有研究表明，這種IR引起的高血糖狀態(tài)，與病死率相關(guān)[3]。因此，IR作為術(shù)后潛在的危險(xiǎn)因素，成為圍麻醉期調(diào)控生命需要考慮的問題。地佐辛作為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑多作為麻醉輔助用藥用于超前鎮(zhèn)痛和抑制拔管期應(yīng)激反應(yīng)，鑒于其具有此作用，提示是否可影響術(shù)后IR呢？目前，已有將阿片受體注入硬膜外腔抑制術(shù)后IR的報(bào)道[4]，但在全身麻醉中預(yù)注地佐辛對術(shù)后IR影響方面的研究甚少，故本研究旨在探討地佐辛對該類手術(shù)患者圍術(shù)期IR的影響和可能機(jī)制，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年4月1日至2015年4月1日擇期行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者40例，年齡40～73歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級Ⅰ～Ⅱ級，排除糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)大于30 kg/m2肥胖及有心血管、呼吸、神經(jīng)、肝、腎等系統(tǒng)及器官嚴(yán)重疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組和對照組，每組20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法及維持 患者入室后常規(guī)監(jiān)測體溫、心率、血壓、脈搏血氧飽和度（pulsedoxygensaturation，SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓 （end-expired partial pressure of carbon dioxide，PETCO2），開放靜脈通道，給予復(fù)方乳酸鈉（乳酸林格液）按生理需要量及麻醉手術(shù)因素導(dǎo)致的體液喪失補(bǔ)液治療。研究組患者于麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)，批號：14041341）0.1 mg/kg，對照組則麻醉前15 min靜脈注射同等容量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均順次靜脈給予咪唑安定（宜昌人福藥業(yè)，批號：1140504）0.05 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，批號：2140401）0.5 μg/kg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)，批號：1404052）1.0 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙居制藥，批號：140405）0.6 mg/kg；氣管插管后給予機(jī)械通氣，術(shù)中體位均為頭低腳高截石位，維持SpO2＞98%且PETCO240～45 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），采取綜合保暖措施使患者體溫維持為36.0～36.5℃，氣腹壓12～15 mm Hg。麻醉維持：舒芬太尼0.02 μg/（kg·min）及羅庫溴銨5 μg/（kg·min）持續(xù)泵注，復(fù)合異氟醚（河北一品制藥，批號：C002140503）吸入維持腦電雙頻指數(shù)45～55至手術(shù)結(jié)束。40例患者均手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、大出血、輸尿管損傷、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察入手術(shù)室時(shí)（T0），手術(shù)開始后1 h（T1），手術(shù)結(jié)束后即刻（T2）及術(shù)后 1（T3）、2（T4）、3d（T5）清晨7：00空腹血糖（mmol/L）、血清胰島素（mU/L）、C肽（ng/mL）、體溫（℃）、平均動(dòng)脈壓、心率（heart rate，HR）及計(jì)算胰島素敏感性指數(shù)（insulin sensitivity index，ISI）[5]，并隨訪患者傷口有無發(fā)生感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表表示，組間比較采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間一般資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料及傷口感染發(fā)生率比較 兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、出血量等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組傷口感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.04，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料及傷口感染發(fā)生率比較

2.2 兩組患者圍術(shù)期血糖、血清胰島素、C肽、血流動(dòng)力學(xué)、ISI變化比較 兩組患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)組間及組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組患者各觀察指標(biāo)中僅在T2時(shí)血清胰島素、C肽較術(shù)前升高，ISI較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)與組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而對照組各時(shí)間點(diǎn)血糖、血清胰島素、C肽及ISI均較術(shù)前變化明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)與研究組比較，差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討 論

圍術(shù)期因麻醉、手術(shù)操作、失血、失液等一系列惡性刺激，機(jī)體可產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，引起各種代謝紊亂，其中伴血清胰島素升高的高血糖癥最常見，是胰島素靶器官對胰島素作用的敏感性下降，即單位劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的狀態(tài)，稱為 IR[6]。Ljungqvist[7]研究發(fā)現(xiàn)，IR高發(fā)于圍術(shù)期直腸癌手術(shù)患者中，超過90%患者術(shù)后胰島素敏感性消失。

C肽是一分子胰島素原經(jīng)酶切后，裂解成一分子的胰島素和一分子C肽，其增高水平與胰島素水平呈正相關(guān)[8]。故可作為胰島素水平增高的佐證，從而減少因胰島素測量錯(cuò)誤而導(dǎo)致的誤差。本研究同步監(jiān)測、分析了圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)血糖、胰島素、C肽水平，并計(jì)算胰島敏感性指數(shù)，結(jié)果顯示，對照組患者血糖水平在手術(shù)開始后1 h及手術(shù)結(jié)束后即刻、術(shù)后連續(xù)3 d均呈上升趨勢，且胰島素及C肽水平也較術(shù)前明顯增高，而ISI則降低，表明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后存在較強(qiáng)的IR。目前，有研究表明，術(shù)后IR的發(fā)生是由于手術(shù)、麻醉等導(dǎo)致兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等促分解代謝激素釋放增加，而胰島素分泌相對不足和組織、細(xì)胞對胰島素敏感性降低所致[9]，導(dǎo)致病理性高血糖[10]。而其進(jìn)一步的機(jī)制則與胰島素受體功能異常、受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)、細(xì)胞內(nèi)代謝障礙有關(guān)[11]，同時(shí)另有研究表明，術(shù)后IR與應(yīng)激所致炎性細(xì)胞因子釋放相關(guān)[12-13]?？傊?，目前研究表明，術(shù)后IR的本質(zhì)是應(yīng)激激素和炎性細(xì)胞因子釋放所致。

外科手術(shù)造成組織、細(xì)胞損傷，使大量神經(jīng)沖動(dòng)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并引起中樞敏化，導(dǎo)致患者術(shù)中、術(shù)后持續(xù)應(yīng)激反應(yīng)，而術(shù)前靜脈給予相應(yīng)藥物能對抗中樞敏化，減輕患者術(shù)后疼痛程度，并降低患者術(shù)后對鎮(zhèn)痛劑的需要量，起到超前鎮(zhèn)痛的效果[14]。地佐辛是阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，具有起效快、持續(xù)時(shí)間長、作用強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)地佐辛具有к受體激動(dòng)作用，能產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的脊髓抑制作用[15]，從而減輕術(shù)中各種刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，麻醉前給予地佐辛超前鎮(zhèn)痛效果顯著，且能減少白介素-6和白介素-10等炎癥介質(zhì)的釋放[16]，抑制過度炎性反應(yīng)。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者血糖無明顯波動(dòng)，血清胰島素、C肽僅在手術(shù)結(jié)束后即刻較術(shù)前升高，且在手術(shù)開始后各時(shí)間點(diǎn)均低于對照組，ISI也僅在手術(shù)結(jié)束即刻有所下降，并在各時(shí)間點(diǎn)高于對照組，且傷口感染發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明使用地佐辛進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛改善了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期IR，并在一定程度上降低了傷口感染發(fā)生率。其原因正是可能與地佐辛超前鎮(zhèn)痛和抑制炎性細(xì)胞因子的釋放有關(guān)，但確切的機(jī)制尚有待于進(jìn)一步研究；而研究組患者僅在手術(shù)結(jié)束即刻出現(xiàn)血清胰島素、C肽較術(shù)前升高，ISI下降，則可能與手術(shù)結(jié)束前停用麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，麻醉相對變淺，應(yīng)激相對增強(qiáng)有關(guān)。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前 15 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，可有效緩解腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者圍術(shù)期IR，降低傷口感染發(fā)生率，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表2 兩組患者圍術(shù)期血糖、血清胰島素、C肽、血流動(dòng)力學(xué)、ISI變化比較（±s表）

表2 兩組患者圍術(shù)期血糖、血清胰島素、C肽、血流動(dòng)力學(xué)、ISI變化比較（±s表）

注：與同組T0比較，aP<0.05；與研究組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP<0.05。

觀察指標(biāo)HR（次/分）研究組對照組平均動(dòng)脈壓（mm Hg）研究組對照組血糖（mmol/L）研究組對照組血清胰島素（mU/L）研究組對照組C肽（ng/L）研究組對照組ISI（×1 000）研究組對照組T0 T1 T2 T3 T4 T578.4±10.2 80.5±13.4 76.1±7.8 78.2±9.6 77.4±8.9 78.0±9.7 76.4±9.7 82.7±8.5 75.2±9.9 80.4±10.6 78.3±11.5 79.6±9.6 94.5±12.4 93.2±15.2 88.9±13.4 89.2±14.6 91.4±8.9 88.0±10.3 87.0±9.7 88.4±11.6 91.8±11.7 88.9±12.6 89.3±11.5 92.8±14.2 5.28±1.09 5.37±1.86 5.68±1.97 7.16±2.58ab5.44±1.57 7.21±2.34ab5.32±1.68 6.98±3.01ab5.52±1.25 7.35±2.69ab5.34±1.65 7.12±2.98ab4.28±0.27 4.32±0.40 4.53±0.55 6.88±1.04ab5.47±0.45a8.46±1.52ab4.10±0.24 6.24±2.14ab4.08±0.32 6.36±1.98ab4.32±0.18 6.75±1.85ab1.58±0.14 1.52±0.20 1.75±0.24 2.31±0.58ab2.68±0.32a3.41±0.67ab1.43±0.43 2.39±0.87ab1.47±0.31 2.40±0.56ab1.62±0.41 2.36±0.48ab44.2±13.4 43.1±11.3 38.9±11.2 20.3±13.7ab33.6±11.4a16.4±12.8ab45.8±12.5 23.0±11.6ab44.4±12.5 21.4±11.9ab43.3±1.3 20.8±10.2ab

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Influence of dezocine preemptive analgesia on perioperative insulin resistance in patients with laparoscopic radical rectectomy of rectal cancer

Hu Yue，Miao Dongmei
（Department of Anesthesiology，Zigong Municipal Fourth People′s Hospital，Sichuan 643000，China）

ObjectiveTo study the influence of dezocine preemptive analgesia on perioperative insulin resistance in the patients with laparoscopic radical rectectomy of rectal cancer.MethodsForty patients undergoing elective laparoscopic radical rectectomy of rectal cancer in our hospital from April 1，2014 to April 1，2015 were chosen for conducting general anesthesia and divided into the research group（D，n=20）and the control group（C，n=20）according to the random number table method.The patients were informed and voluntarily participate in this research.The research group were intravenously injected with dezocine 0.1 mg/kg at 15min before anesthesia induction，while the control group with the equal volume of normal saline.The peripheral venous blood was collected at the entering the operating room，1 h after operation，instantly after the end of operation，at morning 7：00 a.m.on postoperative 1，2 3 d.The fasting blood sugar，serum insulin，C peptide levels were detected，meanwhile the heart rate（HR），mean arterial pressure at different time points were recorded.ResultsThe hemodynamics in the two groups was stable during the perioperative period，there were no statistical differences between inter-group and between intra-group（P＞0.05）.The blood sugar level after operation in the research group had no obvious change compared with before operation，the difference was not statistically significant（P＞0.05）；but serum insulin and C-peptide levels instantly after the end of operation was elevated compared with before operation，the difference was statistically significant（P＜0.05）；the blood sugar，serum insulin C-peptide at various time points in the control group were increased compared with before operation，moreover which showed the statistical differences compared with the research group（P＜0.05）.The insulin sensitivity in the research group was only decreased instantly after operation compared with before operation，while which at each time point in the control group was decreased compared with before operation，and showed the statistical difference compared with the research group（χ2=7.04，P＜0.05）.ConclusionThe dezocine preemptive analgesia can effectively inhibit the insulin resistance and reduce the occurrence rate of postoperative infection.

Analgesia/methods； Analgesics； Rectalneoplasms/surgery； Laparoscopes； Insulinresistance； Dezocine

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.013

A

1009-5519（2015）24-3722-03

2015-09-04）

胡月（1990-），女，四川威遠(yuǎn)人，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：648699439@qq.com。

繆冬梅（E-mail：mdmljld@sina.com）。