兩種麻醉方式對老年患者術(shù)后恢復(fù)期循環(huán)呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)的影響

羅愛靜，伍宏，王建文

[1.生物醫(yī)學(xué)信息研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南長沙410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院麻醉科，湖南長沙410013；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南長沙410013）

兩種麻醉方式對老年患者術(shù)后恢復(fù)期循環(huán)呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)的影響

羅愛靜1，伍宏2，王建文3

[1.生物醫(yī)學(xué)信息研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖南長沙410013；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院麻醉科，湖南長沙410013；3.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南長沙410013）

目的觀察兩種麻醉方式對老年手術(shù)患者術(shù)后麻醉恢復(fù)期循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)的影響，探討老年患者更適宜的麻醉方式。方法選取該院2011年1月-2013年12月90例接受手術(shù)的老年患者，比較接受全身麻醉與全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉術(shù)后恢復(fù)期患者循環(huán)、呼吸及神經(jīng)參數(shù)的變化。結(jié)果兩組患者拔管后呼吸頻率（RR）增快，每分通氣量（MV）和血氧飽和度（SPO2）降低。復(fù)合組患者氣管插管后平均動血壓（MAP）和心率（HR）相對穩(wěn)定，與全麻組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者出現(xiàn)吞咽反射時間、拔管時間、完全清醒時間及術(shù)后1、2和3 d的簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能很好地維持循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)功能，是更適合于老年患者的麻醉方式。

麻醉方式；老年患者；術(shù)后恢復(fù)期

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和人民生活水平的提高，目前老年人口總數(shù)已經(jīng)近1.3億，約占全國人口總數(shù)的10％，我國已逐漸進(jìn)入老齡化社會。由于老年患者身體機(jī)能減退，代謝也較慢，手術(shù)前麻醉方式的選擇對于術(shù)后的恢復(fù)尤為重要。本文對本院2011年1月-2013年12月90例老年患者不同麻醉方式后恢復(fù)期間循環(huán)、呼吸及神經(jīng)參數(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月-2013年12月中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院的手術(shù)住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神經(jīng)、精神障礙疾病史者；②術(shù)前使用過相關(guān)麻醉及鎮(zhèn)痛藥物史者。其中，男性56例，女性34例；年齡61～87歲；體重45～92kg，平均（68.23±6.55）kg。美國麻醉師協(xié)會分級：Ⅰ～Ⅲ級。手術(shù)部位：頭頸部5例，胸部22例，腹部38例，四肢25例。隨機(jī)分為兩組：全麻組，全身麻醉；復(fù)合組，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，每組45例。

1.2方法

所有患者術(shù)前30 min常規(guī)肌內(nèi)注射術(shù)前藥（苯巴比妥0.1g+阿托品0.5 mg），全麻組麻醉誘導(dǎo)用咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg靜脈注射后行氣管插管，麻醉維持吸入七氟醚，靜脈持續(xù)泵入瑞芬太尼0.10～0.15μg/（kg·min），阿曲庫銨6～8μg/（kg·min）。復(fù)合組選擇L2、L3間隙施行硬膜外穿刺，實(shí)驗(yàn)劑量為1.5％利多卡因3 ml，追加0.5％羅哌卡因8 ml，麻醉平面控制在T10以下，觀察患者無任何不良反應(yīng)后，行全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管。

1.3監(jiān)測指標(biāo)

所有患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測心電圖、體溫、平均動血壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、每分鐘通氣量（minute volume，MV）、血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）及蘇醒時間。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)和單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般情況

兩組患者的性別、年齡、手術(shù)部位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.1兩種麻醉方式對循環(huán)呼吸系統(tǒng)參數(shù)的作用

兩組患者麻醉前血壓、HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。復(fù)合組患者氣管插管后MAP和HR相對穩(wěn)定，與全麻組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。全麻組患者拔管后RR、MV、SpO2較麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.006、0.007和0.005）；復(fù)合組患者拔管后RR、MV、SpO2較麻醉前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004、0.008和0.002），但數(shù)值變化不大，說明呼吸功能恢復(fù)滿意（見表3）。

2.2兩種麻醉方式對神經(jīng)系統(tǒng)參數(shù)的作用

復(fù)合組較全麻組出現(xiàn)吞咽反射時間、拔管時間、完全清醒時間短，術(shù)后1和2 d的簡易精神狀態(tài)檢查表（mini-mental state examination，MMSE）評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4、5。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩種麻醉方式的MAP、HR比較（n=45s）

表2 兩種麻醉方式的MAP、HR比較（n=45s）

注：?與麻醉前比較，P＜0.01

組別MAP/（kPa）HR/（次/min）麻醉前插管后術(shù)中麻醉前插管后術(shù)中拔管后全麻組12.92±1.7814.68±1.79?11.59±1.47?12.74±1.5285.39±12.2597.98±9.12?74.78±9.66?85.14±13.23復(fù)合組13.18±1.5712.78±1.2410.97±1.16?12.88±1.3485.86±12.0587.46±10.5772.15±11.26?84.15±14.46P值0.0650.0320.0970.0640.0730.0130.0880.598拔管后

表3 兩種麻醉方式的RR、MV、SPO2比較（n=45s）

表3 兩種麻醉方式的RR、MV、SPO2比較（n=45s）

注：?與麻醉前比較，P＜0.01

組別RR/（次/min）MV/LSpO2/％麻醉前麻醉前麻醉前拔管后全麻組18.58±2.4621.54±1.86?7.78±0.586.94±0.98?96.78±0.7392.87±1.44?復(fù)合組18.69±2.3822.37±2.52?7.43±0.746.69±1.07?97.16±0.9292.56±1.68?P值0.0750.0640.0850.0630.0820.715拔管后拔管后

表4 兩組患者術(shù)畢至完全清醒的各時間指標(biāo)比較（n=45，min±s）

表4 兩組患者術(shù)畢至完全清醒的各時間指標(biāo)比較（n=45，min±s）

組別出現(xiàn)吞咽反應(yīng)時間拔管時間完全清醒時間全麻組22.04±2.1927.08±2.4233.44±3.86復(fù)合組12.13±2.2815.35±1.4818.25±2.31P值0.0070.0060.001

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較（n=45，min±s）

表5 兩組患者術(shù)前、術(shù)后MMSE評分比較（n=45，min±s）

注：?與術(shù)前1 d比較，P＜0.05

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3 討論

隨著全球老齡化社會的到來和醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，老年人的手術(shù)日趨增多，術(shù)后死亡率也明顯下降。由于其生理特點(diǎn)發(fā)生改變，導(dǎo)致老年人出現(xiàn)全身器官功能減退和組織細(xì)胞退行性變。圍手術(shù)期患者會出現(xiàn)高血壓、低氧、認(rèn)知功能障礙等循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，加上老年患者身體機(jī)能差，身體調(diào)節(jié)能力不強(qiáng)，很容易出現(xiàn)一些異常情況，因此必須針對老年患者選擇合適的麻醉方式，才能使其更安全地渡過圍手術(shù)期。

本研究結(jié)果顯示，復(fù)合組患者氣管插管后MAP和HR相對穩(wěn)定，與全麻組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)文獻(xiàn)報道，單獨(dú)采用全身麻醉方式進(jìn)行手術(shù)，機(jī)體對創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)仍很明顯，術(shù)畢拔管時由于麻醉轉(zhuǎn)淺、傷口疼痛、清醒后噪動及氣管導(dǎo)管對呼吸道刺激等，可致患者圍拔管期心血管反應(yīng)強(qiáng)烈[1]，引起血壓升高、心率增快。全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯麻醉后，抵消術(shù)畢撥管時交感神經(jīng)興奮引起的血壓上升、心率增快現(xiàn)象，應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕。其原因?yàn)橛材ね庾铚勺钄鄵p傷部位的傳入刺激，阻滯支配腎上腺髓質(zhì)的交感神經(jīng)，降低兒茶酚胺水平，從而減輕圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度[2]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者拔管后MV和SpO2降低，同時硬膜外阻滯并未明顯加重患者的呼吸抑制。其原因可能為藥量少，阻滯范圍小，不能引起呼吸抑制。復(fù)合硬膜外阻滯還可以減少鎮(zhèn)靜劑的用量，便于術(shù)后及時蘇醒和減少肌松藥的殘留作用，有利于呼吸功能的恢復(fù)[3]。

應(yīng)激反應(yīng)是由于機(jī)體受到強(qiáng)烈刺激，出現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮和丘腦下部垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能性增強(qiáng)為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動，并由此引起各種功能和代謝變化的過程[4]。全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯具有較完善的局部鎮(zhèn)痛和肌松作用，減輕手術(shù)對患者的刺激，有效地抑制手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)[5]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，MMSE評分低于術(shù)前，其可能原因?yàn)閇6-7]：①手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致炎癥介質(zhì)、炎癥因子的釋放，炎性因子可通過直接或間接途徑引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，高濃度炎性因子能夠產(chǎn)生神經(jīng)毒性并引起神經(jīng)退行性變，從而造成認(rèn)知功能受損。②全身麻醉藥物對機(jī)體的直接毒害作用。CULLEY[8]和SEIDL等[9]研究發(fā)現(xiàn)，吸入或靜脈麻醉藥對術(shù)后患者認(rèn)知功能的恢復(fù)有一定的影響。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉對老年患者循環(huán)、呼吸及神經(jīng)系統(tǒng)各參數(shù)的影響小，降低術(shù)中麻醉風(fēng)險，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，是老年患者較為理想的手術(shù)麻醉方式。

[1]周德華,陳泰衛(wèi),黃耀宗,等.預(yù)防氣管插管時的心血管反應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1995,11∶334.

[2]梁維斌.靜吸全麻加硬膜外阻滯在胸科手術(shù)中的應(yīng)用[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1999,21(2)∶202.

[3]馬衛(wèi)青,王紅杰,陳熙.全麻復(fù)合硬膜外阻滯用于開胸手術(shù)的臨床研究[J].河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2003(1)∶12-14.

[4]杭燕南,莊心良,蔣豪,等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上?！蒙虾？茖W(xué)出版社,2002∶94-99.

[5]趙翠平.硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉用于剖胸手術(shù)的臨床觀察[J].健康大視野（醫(yī)學(xué)版）,2013(1)∶39.

[6]WAN Y,XU J,MA D,et al.Postoperative impairment of cognitive function in rats a possible role for cytokine-mediated inflammation in the hippocampus[J].Anesthesiology,2007,106(3)∶436-443

[7]SALMINEN A,OJALA J,KAUPPINEN A,et al.Inflammation in Alzheimer's disease∶amyloid-beta oligomers trigger innateimmunity defence via pattern recognition receptors[J].Prog Neurobiol,2009,87(6)∶181-194.

[8]CULLEY DJ,BAXTER MG,YUKHANANOV R,et al.Longterm impairment of acquisition of a spatial memory task following isofluranenitrous oxide anesthesia in rats[J].Anesthesiology,2004,100(2)∶309-314.

[9]SEIDL S,HAUSMANN R,NEISSER J,et al.Severity and duration of mental deficiency symptoms after intravenous administration of propofol[J].Int J Legal Med,2007,121(4)∶281-285.

（童穎丹 編輯）

Effects of two different anesthesia methods on circulation,respiratory and nervous system of elderly patients during postoperative recovery period

Ai-jing LUO1,Hong WU2,Jian-wen WANG3
(1.Key Laboratory of Biomedical Information Research,2.Department of Anesthesiology,3.Department of Nephrology,the Third Xiangya Hospital,Central South University,Changsha,Hunan 410013,P.R.China)

【Objective】To observe the effects of two anesthesia methods on circulation,respiratory and nervous systems of elderly patients during postoperative recovery period,and to explore the suitable anesthesia method for elderly patients.【Methods】Ninety elderly patients,who accepted operation in our hospital from Jan.2011 to Dec.2013,were enrolled into the study.The differences in circulatory,respiratory and neural parameters in postoperative period were compared between the elderly patients receiving general anesthesia(general anesthesia group)and those accepting general anesthesia combined with epidural anesthesia(composite group).【Results】RR increased but MV and SPO2decreased when the two groups of patients were extubated.MAP and HR were relatively stable in the composite group after tracheal intubation,there were significant differences compared with those in the general anesthesia group.Swallowing reflex time,extubation time,awakening time and postoperative 1-,2-and 3-d mini-mental state examination(MMSE)scores of the patients were significantly different between the two groups(P＜0.05).【Conclusions】The general anesthesia combined with epidural anesthesia can help to maintain stable hemodynamics,respiratory and never functions,which may be suitable for elderly patients.

anesthesia;elderly patient;postopertive recovery period

R614

B

1005-8982（2015）35-0097-04

2015-03-19

伍宏，E-mail：wh62003@163.com；Tel：13657312003