經(jīng)顱多普勒與閃光視覺誘發(fā)電位對腦出血微創(chuàng)術(shù)療效的評估價(jià)值

郝麗娜等

[摘要]目的 探討經(jīng)顱多普勒（TCD）與閃光視覺誘發(fā)電位（FVEP）對腦出血微創(chuàng)術(shù)療效的評估價(jià)值。 方法 選擇2013年1～12月期間我院腦科收治的60例高血壓性基底節(jié)區(qū)大量腦出血患者作為此次調(diào)查對象，所有患者均于發(fā)病24h內(nèi)入院。并根據(jù)治療方法的差異將患者分為微創(chuàng)手術(shù)組及內(nèi)科保守組，兩組患者均于病程第1天及第7天行TCD及FVEP檢查，并對診斷中所得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、各波潛伏期、NIHSS評分及GCS評分結(jié)果進(jìn)行比較，同時(shí)以TCD及FVEP兩種無創(chuàng)方法預(yù)測顱內(nèi)壓。 結(jié)果 較保守組而言，微創(chuàng)組患者第1天的TCD參數(shù)、FVEP各波潛伏期、NIHSS評分、GCS評分及預(yù)測顱內(nèi)壓均無明顯改變；而微創(chuàng)組患者第7天腦血流速度明顯加快，搏動(dòng)指數(shù)降低，F(xiàn)VEP各波潛伏期均顯著縮短，預(yù)測顱內(nèi)壓顯著降低。較第1天而言，微創(chuàng)組患者第7天腦血流速度明顯加快，搏動(dòng)指數(shù)降低，F(xiàn)VEP的N2、P3波潛伏期顯著縮短，但NIHSS及GCS評分無顯著變化，預(yù)測顱內(nèi)壓顯著降低。 結(jié)論 腦出血微創(chuàng)術(shù)具有降低顱內(nèi)壓、改善急性期神經(jīng)功能的效果，TCD及FVEP可對微創(chuàng)手術(shù)療效進(jìn)行價(jià)值性的評估。

[關(guān)鍵詞]腦出血；微創(chuàng)術(shù)；經(jīng)顱多普勒；視覺誘發(fā)電位

[中圖分類號] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）06-11-04

The appraisal value of transcranial doppler and flash visual evoked potential on minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage

HAO Li'na1 RAN Chen'guang2 WANG Lichun3 ZHAO Rongzhong4

1.Department of Function， Hebei Cangzhou Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Cangzhou 061001， China； 2.Hebei Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061001， China； 3.Department of Rehabilitation， Hebei Cangzhou Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital，Cangzhou 061001， China； 4. Department of Emergency，Hebei Cangzhou Combine Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Cangzhou 061001， China

[Abstract] Objective To investigate the appraisal value of the transcranial doppler （TCD） and flash visual evoked potential （FVEP） on minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage. Methods 60 patients with hypertensive massive cerebral hemorrhage in basal ganglia and who were treated in the department of cerebral surgery of our hospital from January 2013 to December 2013 were selected as the investigation objects of this time， and all the patients were admitted within 24h after the onset of the disease. In addition， the patients were divided into the group received minimally invasive operation and the group received medical conservative treatment according to the difference of treatment methods， and all the patients of the both groups were received examinations of TCD and FVEP on the first day and the seventh day of the disease course， and hemodynamic parameters， the latency of each wave， and the results of NIHSS score and GCS score obtained in the process of diagnosis were compared， and the intracranial pressures were predicted by the two kinds of noninvasive methods， TCD and FVEP， at the same time. Results compared with the conservative group， TCD parameters， the latencies of each wave of FVEP， NIHSS scores， GCS scores and predicted intracranial pressures on the first day in the patients of minimally invasive group did not change significantly； and cerebral blood flow velocities on the seventh day in the patients of minimally invasive group were accelerated significantly， the pulsatility indexes were decreased， all the latencies of each wave of FVEP were shortened significantly and the predicted intracranial pressures were decreased significantly. When compared with the first day， cerebral blood flow velocities on the seventh day in the patients of minimally invasive group were accelerated significantly， the pulsatility indexes were decreased， and the latencies of N2 and P3 waves of FVEP were shortened significantly， but the NIHSS and GCS scores did not change significantly， and the predicted intracranial pressures were shortened obviously. Conclusion minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage has the effect to reduce intracranial pressure and improve neurological function in acute stage， and TCD and FVEP can be used to carry out the valuable evaluation for the curative effect of minimally invasive operation.

[Key words] Cerebral hemorrhage； Minimally invasive surgery； Transcranial doppler （TCD）； Visual evoked potential

顱內(nèi)高壓是一類危險(xiǎn)性極高的病癥，若不對患者進(jìn)行及時(shí)的治療，可危及患者生命[1]。顱內(nèi)壓無創(chuàng)監(jiān)測是臨床應(yīng)用的發(fā)展方向[2]。在此次調(diào)查中，本研究將通過TCD及FVEP對高血壓基底節(jié)區(qū)大量腦出血患者進(jìn)行檢查，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1 ～ 12月期間在我院接受治療的60例高血壓基底節(jié)區(qū)大量腦出血患者作為此次調(diào)查對象。并將其按照治療方法的差異分為微創(chuàng)手術(shù)組及內(nèi)科保守組，每組30例患者。其中，微創(chuàng)手術(shù)組男17例，女13例，年齡43～75歲，平均（60.2±2.5）歲；內(nèi)科保守組男18例，女12例，年齡40～77歲，平均（62.2±3.0）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 微創(chuàng)手術(shù)組的具體實(shí)施方法為：以血腫量最大層面中心作為靶點(diǎn)，并根據(jù)血腫中心至穿刺點(diǎn)的距離選取相應(yīng)長度的穿刺針，將針尾固定在電鉆夾具上。以電鉆鉆透顱骨及硬腦膜，而后將金屬內(nèi)芯更換為塑料內(nèi)芯，緩慢刺入血腫表層，于側(cè)孔處接引流管，拔除塑料內(nèi)芯，擰緊蓋帽后從側(cè)管稍加負(fù)壓進(jìn)行抽吸，首次抽吸量不宜過多，占總量的1/3～2/3即可。而后插入沖洗針，以生理鹽水對血腫進(jìn)行沖洗，直至沖洗液澄清[3]。注入1萬U尿激酶后夾閉引流管2～4h，而后放開引流管。每日對患者進(jìn)行1～2次的沖洗。術(shù)后以CT診斷法對患者進(jìn)行復(fù)查，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整穿刺針深度，于5d內(nèi)拔除引流管。

內(nèi)科保守組的具體實(shí)施方法為：對患者進(jìn)行CT診斷，確定血腫量大小，同時(shí)結(jié)合患者的意識情況給予患者甘露醇、甘油果糖等脫水劑進(jìn)行治療。

1.2.2 TCD檢測方法 兩組患者于入院第1天及術(shù)后第7天行TCD診斷。診斷儀器為德國DOPPKer-Box經(jīng)顱多普勒診斷儀。調(diào)節(jié)探頭為2 MHz。診斷中，對收縮期峰血流速度（Vs）、舒張期末血流速度（Vd）、平均血流速度（Vm）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）等指標(biāo)進(jìn)行檢測。

1.2.3 FVEP檢測方法 兩組患者于入院第1天及術(shù)后第7天進(jìn)行FVEP檢測。檢測儀器為Keypoint4型肌電圖誘發(fā)電位儀。光源為黃色氖光，閃光刺激頻率1.0Hz，閃光脈沖寬度2ms，閃光次數(shù)60次。檢測時(shí)，患者平臥、雙眼閉合。調(diào)節(jié)記錄電極于01、02，調(diào)節(jié)參考電極于Fz。對FVEP的P2、N2、P3、N3波的潛伏期進(jìn)行測定[4-5]。

1.2.4 ICP預(yù)測方法 （1）TCD檢查前對患者的雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓進(jìn)行測量。取平均值以計(jì)算出平均動(dòng)脈壓（MAP），將出血側(cè)的TCD參數(shù)作為測量值，并進(jìn)行ICP預(yù)測。若出血側(cè)顳窗透聲不好，則可更換為以健側(cè)TCD參數(shù)。根據(jù)TCD預(yù)測腦出血患者ICP的回歸方程對患者的ICP進(jìn)行預(yù)測[6]。（2）FVEP方法：以出血側(cè)FVEP各波潛伏期作為測量值進(jìn)行ICP預(yù)測，若出血側(cè)波形分化不好或無法辨識波潛伏期，則可更換為健側(cè)FVEP各波潛伏期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，組間以t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCD檢查結(jié)果

與保守組比較，微創(chuàng)組第1天腦血流速度及搏動(dòng)指數(shù)未發(fā)生明顯變化，但在第7天患者的腦血流速度則明顯加快，搏動(dòng)指數(shù)明顯降低。與第1天相比，微創(chuàng)組患者第7天腦血流速度明顯加快，保守指數(shù)降低。而保守組患者的舒張期血流有減慢趨勢，但波動(dòng)指數(shù)未發(fā)生明顯變化。見表1。

2.2 FVEP檢查結(jié)果

與保守組比較，微創(chuàng)組第1天FVEP各波潛伏期未發(fā)生明顯變化，但在第7天患者的FVEP各波潛伏期呈明顯縮短趨勢。與第1天相比，微創(chuàng)組患者第7天FVEP的N2、P3波潛伏期明顯縮短，而保守組患者FVEP的N2、P3波潛伏期顯著延長。見表2。

2.3 臨床療效

與保守組比較，微創(chuàng)組第1天NIHSS評分、GCS評分、TCD及FVEP方法ICP預(yù)測值均未發(fā)生明顯變化；第7天患者的NIHSS評分與ICP預(yù)測值明顯降低，而GCS評分明顯上升；與第1天比較，微創(chuàng)組患者第7天的TCD及FVEP方法ICP預(yù)測值明顯降低，但保守組無顯著變化，且兩組患者的NIHSS評分與GCS評分無顯著變化。見表3。

3 討論

多項(xiàng)臨床資料顯示，TCD檢測結(jié)果與ICP間存在著一定的關(guān)系。在TCD檢測各項(xiàng)參數(shù)中，Vd及PI兩項(xiàng)參數(shù)與ICP呈高度相關(guān)性，在估計(jì)顱內(nèi)壓中敏感性較高。PI指數(shù)可有效避免人為誤差，具有更高的價(jià)值性[7]。

FVEP可對視網(wǎng)膜與枕皮質(zhì)視通路之間進(jìn)行完整顯示?；颊逫CP升高時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)元與纖維缺血、缺氧，進(jìn)而產(chǎn)生代謝障礙，使得乳酸堆積[8]。FVEP各波峰潛伏期延長，且N2波峰潛伏期的延長和ICP增高呈線性正相關(guān)。正是這一原理使得FVEP可反映ICP的改變。由前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中至大量腦出血組患者的血流速度將明顯減慢，導(dǎo)致患者的PI升高，且出血量越大，則PI升高越明顯[9]。因此此次納入患者均為大量高血壓腦出血患者。

陳兵等參考Schmidt研究，引入MABP后以逐步剔除法建立了TDC相關(guān)參數(shù)與ICP的多元性回歸方程。其中，ICP預(yù)測值的標(biāo)準(zhǔn)差為4.097mm Hg。在此次調(diào)查中，我們根據(jù)TCD預(yù)測得出當(dāng)ICP預(yù)測值在5mm Hg以內(nèi)時(shí)，ICPe與ICP具有顯著相關(guān)性。而這一結(jié)論與陳兵的結(jié)論具有高度一致性。

TCD通過顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的檢測可預(yù)測ICP的增加，此外，不同的腦超聲方法還可以用來檢測腦結(jié)構(gòu)的異常改變。腦檢驗(yàn)手術(shù)可以有效改善患者的腦血流速度，且在Vd及Vs兩項(xiàng)指標(biāo)中，Vd改善更為明顯，PI也明顯降低[10]。而這一特征在無顱內(nèi)高壓的TCD血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不能得到良好的體現(xiàn)。因此，TCD可對腦減壓手術(shù)的臨床效果進(jìn)行評定。由此次調(diào)查結(jié)果可知，較第1天，微創(chuàng)組患者第7天的腦血流速度明顯加快，這一結(jié)果可提示患者在微創(chuàng)術(shù)后顱內(nèi)壓明顯的降低，腦血流量得到有效的改善[11]。但對于內(nèi)科保守治療中患者而言，其在第7天的腦血流速度改善并不明顯，這一結(jié)果提示患者顱內(nèi)壓仍偏高。使得腦血流量下降。微創(chuàng)組患者術(shù)后第7天的TCD診斷結(jié)果均提示患者腦血流速度已明顯加快，且其搏動(dòng)指數(shù)明顯降低，這一結(jié)果更加肯定了微創(chuàng)手術(shù)的治療效果，提示在進(jìn)行微創(chuàng)術(shù)后，患者的腦血流動(dòng)力學(xué)將得到明顯的改善[12]。但內(nèi)科保守組患者的腦血流動(dòng)力學(xué)改善卻不明顯，甚至有所惡化，其表現(xiàn)為血流速度減慢，但搏動(dòng)指數(shù)卻有所增加。TCD診斷結(jié)果與FVEP檢查結(jié)果具有一致性。微創(chuàng)組患者第7天FVEP的N2、P3波潛伏期均呈縮短趨勢而內(nèi)科保守組卻有一定程度的延長。

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綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)法治療腦出血臨床效果顯著，其可對腦內(nèi)血腫進(jìn)行及時(shí)的清除，進(jìn)而降低患者的ICP。TCD與FEVP檢查可有效對ICP進(jìn)行預(yù)測，為治療效果提供有力的參考依據(jù)。

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（收稿日期：2014-12-22）