剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例臨床分析

李 燕 梁 進 何煥群 劉麗燕 廖李玲

廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院婦科，廣東佛山 528248

剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例臨床分析

李 燕 梁 進 何煥群 劉麗燕 廖李玲

廣東省佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院婦科，廣東佛山 528248

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點及治療。方法 回顧性分析2008年1月～2013年9月我院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例患者臨床資料。結(jié)果 所有病例入院后行病灶切除術(shù)，術(shù)中所見：7例病灶位于腹直肌前鞘，1例病灶累及腹直肌，1例病灶累及腹膜。術(shù)后行病理檢查示：增生的結(jié)締組織中可見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。術(shù)后予以抗感染治療，切口Ⅰ期愈合，治愈率為100%。術(shù)后所有患者隨診12個月，未見有復發(fā)病例。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)較明確，治療以手術(shù)為主，嚴格控制剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中注意保護腹壁切口及盆腔，可降低腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

剖宮產(chǎn)；腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥；治療

子宮內(nèi)膜異位癥雖然不是腫瘤，卻被稱為一種婦科良性癌，這與其具有植入性以及難以治愈的特點有關(guān)［1］。最常見的子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生部位在盆腔，盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥是少見疾病，至今為止其真正發(fā)病率是未知的。由于內(nèi)膜種植均可引起切口瘢痕內(nèi)的子宮內(nèi)膜異位癥，發(fā)生率約為3.5%［2］。近幾年隨著剖宮產(chǎn)率的升高，而剖宮產(chǎn)術(shù)引起的腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率呈逐年增加的趨勢，該病為雖為良性疾病，但出現(xiàn)周期性經(jīng)期疼痛，給患者的身心帶來痛苦，嚴重影響我國育齡婦女的身體健康和生活質(zhì)量［3］，應(yīng)引起重視?，F(xiàn)將我院近幾年收治的9例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點、治療方法報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

本院從2008年1月～2013年9月共收治腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥9例，年齡26～40歲，平均28.5歲，其中7例為初次剖宮產(chǎn)，2例為再次剖宮產(chǎn)，橫行切口6例，縱行切口3例，切口均為Ⅱ/甲級愈合。發(fā)病時間最短10個月，最長46個月。

1.2 臨床表現(xiàn)

此9例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后于腹壁切口處觸及硬結(jié)或腫塊，病灶多位于剖宮產(chǎn)切口瘢痕的兩側(cè)，發(fā)生部位與腹壁切口近平行，且較接近，異位包塊隨月經(jīng)周期而改變，月經(jīng)前和月經(jīng)期包塊變大，疼痛明顯，月經(jīng)干凈后疼痛減輕，直至緩解，觸及包塊變小，邊界不清，活動差。位置表淺時表面可呈紫藍色。病灶大小不一，直徑為1～4cm，其中1～2cm 6例，占66.67%，2～3cm 2例，占22.22%，3～4cm 1例，占11.11%。其中 1例患者出現(xiàn)經(jīng)期局部疼痛劇烈而影響工作和生活。

1.3 輔助檢查

9例均行彩色超聲多普勒檢查，提示：（1）包塊位于腹壁切口瘢痕周圍，達到皮下軟組織層甚至肌層；（2）包塊與周圍正常組織之間無明顯界限，形態(tài)表現(xiàn)為不規(guī)則、邊界模糊、呈毛刺狀、無明顯包膜；（3）包塊呈不規(guī)則回聲，低無回聲或者混合回聲，其內(nèi)可探及片狀無回聲或者片狀較強回聲。實驗室檢測患者血清癌抗原125（CA125）值均＜200IU/mL［4-5］。

1.4 治療方法

所有病例入院后行病灶切除術(shù)，手術(shù)時間選擇在月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)，采用連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，手術(shù)范圍：根據(jù)腫塊大小決定手術(shù)切口，距腫塊1～2cm處銳性梭形切開皮膚及皮下組織，切除腫塊，累及腹膜者，切除受累腹膜。

2　結(jié)果

術(shù)中所見：7例病灶位于腹直肌前鞘，1例病灶累及腹直肌，1例病灶累及腹膜。切除腫塊中見紫藍色結(jié)節(jié)，內(nèi)有機化組織或陳舊性血塊，術(shù)后7～10d拆線，切口Ⅰ期愈合，治愈率為100%。術(shù)后病理報告提示：在增生的結(jié)締組織中可見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)。術(shù)后常規(guī)預防感染治療48～72h，并予孕三烯酮2.5mg，2次/周口服，治療3個月，隨訪12個月，未發(fā)現(xiàn)復發(fā)病例。

3　討論

3.1 發(fā)病機制

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥屬于特殊部位的子宮內(nèi)膜異位癥，一般認為是在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，將具有生長功能的子宮內(nèi)膜碎片溢入在手術(shù)切口，并種植在切口中而造成的。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，腹壁子宮切口內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率亦逐年上升。子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的部位而引起的疾病，是一種良性病變，但具有類似惡性腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移和種植生長能力。盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥是指位于輸卵管、卵巢和盆腔腹膜的病變；盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥是指盆腔以外身體其他部位的病變，包括：外科手術(shù)瘢痕、外陰、宮頸、腹膜、腹股溝、消化道系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肺和胸膜、肌肉骨骼系統(tǒng)、中樞和周圍神經(jīng)、皮膚、肢體末端等。盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥可生長于女性的絕大多數(shù)器官，它的病因包括體腔上皮化生學說、血行-淋巴播散學說、免疫學說及機械性擴散學說等，其主要病理特征為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有纖維結(jié)締組織增生和粘連的形成。剖宮產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥無疑是術(shù)時子宮內(nèi)膜被帶至切口所致，屬于機械性擴散。本文9例均有剖宮產(chǎn)史，術(shù)中切開子宮下段同時破膜羊水外溢，手取胎盤、探查宮腔、紗布擦拭宮腔、沖洗宮腔等均可導致子宮內(nèi)膜脫落粘附于切口上，亦證實了此病為機械性擴散所致。因此，嚴格掌握手術(shù)指征、防止子宮內(nèi)膜機械性擴散是避免手術(shù)引起腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)鍵。目前我國剖宮產(chǎn)率較高，但絕大多數(shù)患者并沒有發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥，僅有0.03%～0.47%的患者出現(xiàn)癥狀，于是很多學者都認可郎景和的“在位內(nèi)膜決定論”［6-7］，即子宮內(nèi)膜異位癥患者和非子宮內(nèi)膜異位癥婦女的在位內(nèi)膜細胞的粘附、侵襲和血管形成能力有明顯的差異。

3.2 診斷

目前腹壁切口內(nèi)異癥的診斷缺乏統(tǒng)一的標準，但一般根據(jù)病史及典型的癥狀與體征可做出診斷。結(jié)合以下幾點可明確診斷。（1）均為育齡婦女，既往有剖宮產(chǎn)或子宮內(nèi)異癥手術(shù)史。（2）腹壁切口周圍有結(jié)節(jié)或腫物，質(zhì)硬，活動差，有觸痛，在月經(jīng)周期的不同時期大小不一，經(jīng)期較大，經(jīng)后縮小。（3）與月經(jīng)周期相關(guān)的周期性腹痛，本組9例均有周期性腹痛。（4）止痛藥及抗生素治療無效。（5）輔助檢查：血清癌抗原125可有不同程度的升高，一般低于200IU/mL。超聲檢查有助于定位、明確組織結(jié)構(gòu)及病灶范圍，其表現(xiàn)為在切口瘢痕周圍皮下軟組織或肌層，可見形態(tài)不規(guī)則、無明顯包膜、邊界模糊、呈毛刺狀的不規(guī)則回聲，常用于測量包塊的大小、發(fā)生部位、周圍組織浸潤程度是否合并盆腔內(nèi)異癥。本病術(shù)前需要與其他疾病相鑒別，包括切口硬結(jié)、切口縫線肉芽組織、切口膿腫、腹壁腫瘤等相鑒別。病理學檢查是確診的金標準。本組9例術(shù)后病理報告提示：增生的結(jié)締組織中可見子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)。

3.3 治療

3.3.1 手術(shù)治療 治療腹部切口子宮內(nèi)膜異位癥首選手術(shù)治療。一旦確診，應(yīng)及早行局部病灶切除［8］。術(shù)前應(yīng)注意一下幾點：（1）做好充足的手術(shù)前準備，詳細了解病史，病程時間，內(nèi)膜異病灶的大小、質(zhì)地及活動度。（2）認真評估手術(shù)難易程度，觸診及超聲檢查相結(jié)合，了解病灶走位組織的浸潤程度，了解是否與腹直肌筋膜、肌層、腹膜等相粘連。（3）提高婦科醫(yī)師對于腹壁切口瘢痕子宮內(nèi)膜異位癥的認識，內(nèi)膜異位病灶多呈纖維樣改變，形成堅硬的瘢痕，可嚴重浸潤周圍組織，常與腹直肌筋膜、肌層、腹膜緊密和廣泛粘連。術(shù)中應(yīng)仔細鑒別與正常組織的界限，切除范圍要充分，保證切緣干凈，防止復發(fā)。手術(shù)成功的關(guān)鍵是盡可能切除干凈病灶，保持腫物的完整性，避免破裂，在切除病灶時應(yīng)切除異位病灶周圍的纖維結(jié)締組織，直至周圍正常組織，切除范圍至少距離病灶1cm以上。累及腹膜者，切除受累腹膜。手術(shù)時機宜選擇在月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)。干凈完整的切除病灶是成功的關(guān)鍵，不能切除干凈是術(shù)后復發(fā)的重要因素。但病灶過大時需預防周圍組織切除過大、過多所導致的創(chuàng)面張力過大，縫合困難。相對其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥，腹部切口內(nèi)異癥的治療效果較好，術(shù)后復發(fā)機率少，可能與此部位病灶容易切除有關(guān)。

3.3.2 聯(lián)合藥物治療 術(shù)后主要選擇孕三烯酮、GnRHa類藥物治療。本組9例均選用口服孕三烯酮治療，療程3個月，隨訪12個月未有復發(fā)病例。

3.4 預防

腹壁切口處的子宮內(nèi)膜異位癥即醫(yī)源性種植［9］，可通過預防來減少發(fā)生［10］。首先要降低剖宮產(chǎn)率，減少不必要的剖宮產(chǎn)是減少腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥的基本條件。其次預防本病的關(guān)鍵措施在手術(shù)過程中防止蛻膜和子宮內(nèi)膜組織污染切口區(qū)。因此要做到以下幾點：（1）降低剖宮產(chǎn)率，加強孕前、產(chǎn)前的宣教，讓孕婦及家人了解自然分娩對母兒的好處，增加對分娩過程的理解和配合，消除分娩的緊張情緒，增加自然分娩的信心。醫(yī)療機構(gòu)盡可能提供多種分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)服務(wù)，減輕分娩時產(chǎn)婦疼痛，同時助產(chǎn)人員要不斷學習，提高自身的技能，增強處理產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥的能力，提高陰道助產(chǎn)技術(shù)，嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，控制因社會因素導致的非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)［11］。（2）術(shù)中嚴格遵守手術(shù)操作常規(guī)［12］：①切開子宮前用手術(shù)貼膜保護好切口周圍腹壁，防止子宮內(nèi)膜組織散落腹壁；②胎兒娩出后，將子宮移至腹腔外，以減少細胞脫落，避免蛻膜和內(nèi)膜細胞的播散；③盡量讓胎盤自行娩出，擦拭宮腔的紗塊不再用于手術(shù)其他步驟；④縫合子宮切口時，縫針盡量不穿透子宮內(nèi)膜，其縫針、縫線不再縫合腹壁各層；⑤關(guān)腹前用大量生理鹽水清洗、清理腹腔，縫合腹膜后生理鹽水沖洗腹壁切口，稀釋內(nèi)膜碎片，減少內(nèi)膜種植［13］。（3）鼓勵和指導母乳喂養(yǎng)，子宮內(nèi)膜異位癥是一種激素依賴性疾病，產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降，母乳喂養(yǎng)可使卵巢功能恢復緩慢，使異位內(nèi)膜萎縮退化，進而防止子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。

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Clinical analysis of 9 cases with abdominal incisional endometriosis after cesarean section

LI Yan LIANG Jin HE Huanqun LIU Liyan LIAO Liling
Department of Gynaecology，The Sixth People's Hospital of Nanhai District of Guangdong Province，F(xiàn)oshan 528248，China

Objective To explore the clinical characteristics and treatment of abdominal incisional endometriosis after caesarean section. Methods Clinical data of 9 cases with abdominal incisional endometriosis after cesarean section in our hospital from January 2008 to September 2013 were retrospectively analyzed. Results All cases were underwent lesion resection， intraoperative findings showed that the lesions of 7 cases located in the sheath of rectus abdominis， the lesions of 1 case involved the rectus， the lesions of 1 case involved the peritoneum. Postoperative pathological examination showed that there were endometrial glands and stroma in the connective tissue hyperplasia. Anti infection treatment were given， the incision were healed in the Ⅰphase， the healing rate was 100%.All patients were followed up 12 months， no recurrence cases happened. Conclusion The clinical characteristics of abdominal incisional endometriosis after caesarean section is clearer， the operation is the main treatment， cesarean section should be strictly controlled， abdominal incision and pelvic should be protected during the surgery， it can reduce the incidence of abdominal incisional endometriosis.

Cesarean section；Abdominal incision；Endometriosis；Treatment

R719.8

B

2095-0616（2014）06-175-03

2014-01-12）