尿毒癥患者內瘺穿刺點滲血的預防及護理進展

沈 婷 扈曉靜 沈 嫻

尿毒癥患者內瘺穿刺點滲血的預防及護理進展

沈 婷 扈曉靜 沈 嫻

維持性血液透析是尿毒癥患者延長生命的替代治療途徑之一，而動靜脈內瘺是透析患者賴以生存的“生命線”[1-2]。需要長期精心護理。如內瘺功能不良,導致血流量不足,必然影響透析質量,增加患者的病死率、住院率。血液透析患者每周約2～3次透析，過程中應用抗凝劑，透析針頭較粗，皮膚穿刺點與血管穿刺處的位移較大，均可引起滲血[3]。動靜脈內瘺穿刺點滲血是維持性血液透析過程中常見問題，是穿刺動靜脈內瘺較常見并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計維持性血液透析患者每年有1000 ml左右的血液丟失在棉球上[4]。透析過程中的內瘺穿刺點滲血是尿毒癥患者貧血的重要原因之一。減少內瘺穿刺點滲血，保護好透析患者“生命線”顯得尤為重要，應當引起醫(yī)護人員的高度重視?，F(xiàn)將近年來內瘺穿刺點滲血的原因、滲血處理、滲血的預防及護理進展綜述如下。

1 引起動靜脈內瘺穿刺點滲血的相關因素

1.1 患者因素[5-6]尿毒癥患者常伴有糖尿病、高血壓、低蛋白血癥，當血壓控制不佳，血管壓力增高，會出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。血糖控制不佳導致皮膚愈合差，易造成透析結束后壓迫止血困難發(fā)生滲血。而老年透析患者食欲差，血液透析中長期丟失一部分蛋白，皮下脂肪少，血管脆且易滑動等原因常會發(fā)生內瘺穿刺點滲血現(xiàn)象。

1.2 透析因素 當超濾量較大時，經過幾小時的超濾脫水后，容量負荷快速下降，水腫進一步減輕，組織張力明顯降低，易發(fā)生穿刺點滲血情況[7]。

1.3 抗凝藥物使用與血小板異常 抗凝藥物的使用會對尿毒癥患者血小板功能產生影響，對凝血機制造成干擾，使血液不易凝固，易出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。于麗紅[8]指出尿毒癥患者因本身疾病影響常伴有血小板數(shù)量和功能異常，在血液透析過程中易發(fā)生出血及滲血情況。

1.4 護理人員技術 護理人員如果穿刺技術差，穿刺過程中不能達到一針見血，且在同一針眼多次穿刺。反復來回穿刺血管及皮膚，造成血管壁受損，針眼增大，出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。

1.5 局部穿刺與止血帶的使用 局部穿刺因穿刺難度低，患者疼痛度輕被多數(shù)護士在臨床工作中采用。傅晴等[9]指出反復在同一部位或小范圍穿刺，導致針眼愈合不良，皮膚變薄松弛，血管壁受損，結締組織增生并產生硬結，再次穿刺后容易針眼滲血。何莎等[10]指出在血液透析過程中扎止血帶會阻斷靜脈血液回流，導致靜脈內壓力增高，內瘺穿刺針眼發(fā)生滲血現(xiàn)象。

1.6 固定方法不妥 動靜脈內瘺穿刺后,膠布未能牢固固定,導致針柄松動、滑脫，穿刺針未能與皮膚緊密貼合，當透析患者改變體位即出現(xiàn)針頭滑脫，發(fā)生滲血或大出血現(xiàn)象。

1.7 護士缺乏責任心、巡視不到位 血液透析患者每次透析約4 h，在4 h的透析過程中由于種種原因均會造成滲血現(xiàn)象。如醫(yī)護人員未能按要求經常巡視患者及穿刺針眼情況，便不能及時發(fā)現(xiàn)滲血現(xiàn)象，不能及時處理滲血問題，導致患者血液的進一步丟失。

1.8 高位動靜脈內瘺影響與拔針按壓方法不對 張靜等[11]報道高位動靜脈內瘺因血流量、壓力大、加上內瘺穿刺針較普通靜脈輸液針管徑大，拔針時易出現(xiàn)動靜脈內瘺穿刺點滲血現(xiàn)象。當透析結束后拔針方法不對，穿刺點按壓部位不準確，按壓力度過輕，時間不夠，可出現(xiàn)針眼滲血等并發(fā)癥[12]。

2 動靜脈內瘺針眼滲血的處理

2.1 調整穿刺針位置 當穿刺進針不充分時造成的滲血，操作者嚴格按照無菌操作，滲血處消毒處理，沿血管方向充分進針，使穿刺針與血管緊密貼合，再膠布固定，達到止血效果。

2.2 云南白藥止血法 陳芳[13]指出利用云南白藥消炎止血的功效幫助止血，予內瘺穿刺點滲血處消毒，將云南白藥粉均勻撒于滲血部位，用無菌棉球覆蓋，膠布加壓固定。

2.3 明膠海綿紗塊壓迫法 陳彬彬等[14]認為先予滲血處局部消毒，用無菌剪刀剪1塊2 cm×2 cm的吸收性明膠海綿覆蓋在針眼處，再將無菌紗塊折疊成小方塊置于穿刺點上方，然后膠布加壓固定。

2.4 拉緊式止血法和點壓式止血法 有報道[6]通過實驗比較得出拉緊式止血法用于透析過程中內瘺滲血患者止血效果佳。周龍珍等[15]研究認為點壓式止血法優(yōu)于常規(guī)云南白藥紗布壓迫止血法，對動靜脈內瘺穿刺中不同程度的各種原因引起的滲血止血效果明顯。

2.5 無菌細紗線結扎止血法 石存平等[16]指出采用無菌細紗線結扎法可使皮膚與針梗之間接觸緊密，增加了皮膚及皮下組織對針梗壓力，血流受阻，形成凝塊，阻塞出血部位使?jié)B血停止。

3 動靜脈內瘺穿刺點滲血的預防和護理

3.1 血液透析前預防與護理

3.1.1 健康教育[17-18]血液透析前與患者進行溝通，首先做好患者的心理護理和健康宣教，建立良好的護患關系。告知患者保護好內瘺的重要性，內瘺側肢不能負重，睡覺不能壓迫，保證內瘺側肢每天進行適當活動鍛煉，增加血管彈性，指導血透患者透析前用肥皂清洗穿刺部位皮膚，透析中內瘺側肢體不能隨意移動，透析后壓迫穿刺點的正確方法。指導患者透析后24 h熱敷造瘺側手臂，避開針眼局部涂喜療妥藥膏，做“健瘺操”，促進血液循環(huán)，以利血管的修復。如發(fā)生皮下血腫，24 h內冷敷，禁熱敷。24 h以后紅外線照射30 min，喜遼妥外涂，并以掌心輕輕按摩，加速皮下血腫吸收，促進血管軟化。生活中控制好血壓和好兩次透析過程中的增長體重，增加蛋白質等營養(yǎng)物質的攝入，避免因血壓高，脫水量多,皮膚彈性差而發(fā)生滲血。

3.1.2 正確評估、及時調整抗凝用藥 低分子肝素鈉具有抗凝作用強、出血危險小、生物利用度高、使用方便等優(yōu)點，是一種比較理想的，有效且適宜長期在血液透析中的抗凝劑。維持性血液透析患者每月進行常規(guī)抽血化驗，醫(yī)師根據(jù)化驗結果可以動態(tài)了解患者血小板數(shù)量及凝血功能，及時調整透析中肝素的劑量。有學者指出當患者出現(xiàn)血小板異?；蛏眢w存在出血傾向時可采取無肝素透析治療，預防再次出血的危害，減少穿刺點滲血發(fā)生的可能。護士每季度按照透析評估單對患者進行全身評估，每次透析前再次評估有無特殊不適，查看內瘺血管及穿刺處皮膚情況。

3.1.3 提高護理人員的技術 安排好護士繼續(xù)教育學習，對低年資護士進行穿刺技術培訓，并進行操作技能考核。盡可能一針見血，避免反復來回穿刺血管和皮膚，導致針眼變大發(fā)生滲血現(xiàn)象。

3.2 血液透析中預防及護理

3.2.1 穿刺方法的改進 動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的“生命線”，而采用安全、可靠、科學的動靜脈穿刺法可以降低穿刺點滲血發(fā)生率，減少對動靜脈內瘺管的損傷，延長內瘺的使用率。傳統(tǒng)區(qū)域穿刺法滲血率發(fā)生高，在歐美國家已被淘汰。喬時秀等[19]指出使用鈍針穿刺技術后穿刺成功率高，可有效減少穿刺點滲血發(fā)生率。解彩麗[20]對86 例維持性血液透析患者進行為扣眼穿刺法、區(qū)域穿刺法、繩梯穿刺法在穿刺成功率、滲血發(fā)生率、及并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，實驗結果顯示扣眼組穿刺成功率最高，滲血發(fā)生率和內瘺并發(fā)癥發(fā)生率最低。鈕小平[21]對44例患者采用繩梯扣眼法和傳統(tǒng)扣眼穿刺法在穿刺口滲血率、疼痛度、穿刺成功率等方面進行比較，通過實驗觀察得出內瘺穿刺中采用繩梯扣眼法的應用價值較高，可有效減少穿刺口滲血發(fā)生率。楊雪群等[22]指出采用繩梯扣眼法為患者進行內瘺穿刺，可有效減少內瘺穿刺口滲血現(xiàn)象的發(fā)生。有報道[23]強調首選繩梯法，其次紐扣法，切忌定點法，對于內瘺表淺、皮下脂肪較少、血管脆或有皮膚感染者不適用紐扣法穿刺法。馮勝紅等[23]對49例早期動靜脈內瘺穿刺患者采用止血帶壓迫穿刺法和不采用止血帶穿刺法進行穿刺成功率、動脈端滲血等方面比較研究，結果顯示動靜脈早期穿刺不用止血帶不影響一次性穿刺成功率，并能預防穿刺點滲血的發(fā)生。紫妮[24]指出護士根據(jù)血管粗細、張力適度使用止血帶，穿刺手法采用針尖距皮膚20°直刺血管，見回血或落空感壓低角度再進針少許，注意避免來回穿刺造成血管損傷滲血。沈嫻等[2]對100例維持性血透患者采用自身對照的方法，先后進行常規(guī)穿刺法(針尖斜面朝上，進針角度為15°～25°)穿刺和改良法(針尖斜面向右旋轉45°，進針角度為35°～45°)在患者疼痛程度、止血時間、穿刺點滲血方面的比較，結果顯示改良法止血時間短，滲血發(fā)生率低。

3.2.2 固定方法的改良 動靜脈穿刺成功后，穿刺針及導管固定顯得尤為重要，良好的固定可以保證透析治療順利進行，避免穿刺針滑出，進一步預防滲血事件的發(fā)生。楊莉[25]對57例血液凈化患者動靜脈穿刺后立即采用創(chuàng)可貼貼針眼處的方法，結果顯示針眼處貼創(chuàng)可貼可較好的預防透析過程中滲血和感染，延長內瘺使用時間。陳慧媛[26]通過實驗研究得出6條膠布的“橋式”固定加止血鉗雙固定的技術能有效預防透析患者穿刺針脫出導致意外失血的發(fā)生。朱鳳華[27]通過研究得出采用5條3M 2.4 cm寬的膠布對穿刺針進行固定后，能使針頭牢固固定，防止穿刺針意外滑脫發(fā)生滲血，增加患者舒適度和安全感。韓艷[28]指出采用“Ω”固定膠布法既能預防穿刺針脫出致意外失血的發(fā)生，又能給護士操作帶來方便。張靜等[29]對16例透析過程中易發(fā)生滲血、滑針血腫并發(fā)癥的老年患者，采用自身對照方法，先后采用常規(guī)膠布固定法和常規(guī)膠布加彈力繃帶固定法，每人每種方法各觀察3個月共624例次，通過實驗后比較得出常規(guī)膠布加繃帶固定法能有效預防透析過程中動靜脈內瘺和靜脈滲血、滑針、血腫等并發(fā)癥。丁琳等[30]指出穿刺成功且穿刺針固定后，采用“高舉平臺法”(膠布中間位置粘貼在管路正中，360°纏繞導管，使導管高于固定面0.5 cm左右，再將兩邊的膠布粘貼于固定部位)固定管路。安全可靠，防止患者牽動管路導致針眼出現(xiàn)滲血現(xiàn)象。馬志芳等[31]對60例使用動靜脈內瘺透析的患者分別采用動靜脈內瘺固定架和傳統(tǒng)治療巾覆蓋膠布固定法進行試驗比較，結果顯示多功能動靜脈內瘺固定架對內瘺有良好的的保護作用，不僅降低了內瘺穿刺點滲血的發(fā)生率，還提高了患者的舒適度。

3.2.3 加強護士工作責任心 透析中經常巡視患者及內瘺針眼穿刺處、隨時觀察血流量是否通暢、穿刺點處有無滲血發(fā)生、穿刺周圍皮膚有無組織腫脹、透析管路有無折疊現(xiàn)象。密切監(jiān)測血壓、脈搏等生命體征的變化，使血壓維持在正常范圍內，避免低血壓狀態(tài)誘發(fā)血栓形成。及時處理透析過程中靜脈壓高報警，采取各種方法降低靜脈壓，做到防患于未然。

3.3 血液透析后的預防及護理

3.3.1 拔針方法的改良 錯誤的拔針方法會損傷血管，出現(xiàn)皮下血腫和滲血現(xiàn)象，因此采用正確拔針方法顯得尤為重要。 張慶來[32]指出透析完成后，開始拔針時先把低血流量的靜脈針拔出后采用紗布卷壓迫高彈力松緊帶包扎止血后，再針對高流量的內瘺動脈針拔出按壓止血，能減少穿刺點出血的發(fā)生。徐瑋等[33]對40 例內瘺使用初期的維持性血液透析患者進行下機后常規(guī)立即拔針法與延時拔針法(下機后10 min后拔針)這2個時間點的比較，結果表明延時拔針法可明顯降低內瘺穿刺處滲血率和內瘺并發(fā)癥的發(fā)生率，并延長內瘺使用壽命。孫克紅等[5]研究指出對糖尿病血液透析高位動靜脈瘺患者采用延時拔針法(透析結束后延遲10 min后拔針)可明顯減少穿刺點滲血發(fā)生率。

3.3.2 按壓方法的改良 透析結束拔出穿刺針后，正確的按壓方法可以有效預防滲血事件的發(fā)生。蔣文琴[34]指出透析結束后備好無菌紗布卷輕放于穿刺針上方，待穿刺針充分拔出后迅速合理用力按壓。不可邊拔邊壓，易損傷血管內壁，以皮膚及血管進針點為著力點，壓迫位置應充分壓于血管進針處，用力要均勻適度，以不滲血又可捫及震顫或聽到血管雜音為宜，必要時彈力繃帶加壓包扎。梁麗英[35]對26例維持性血液透析患者透析結束后進行彈力繃帶壓迫止血法與紗球直接指壓法的比較，結果顯示紗球直接指壓法止血時間更短，滲血、血腫發(fā)生率更低，是一種安全有效的壓迫止血方法。盧丹等[36]對80例維持性血液透析患者進行采用環(huán)形壓迫法(傳統(tǒng)彈力繃帶加紗布塊方法之血)和局部壓迫法(壓力止血貼止血法)的比較，每名患者統(tǒng)計25次止血，共觀察2000例次，結果證明采用壓力止血貼的局部壓迫法滲血發(fā)生率低。劉敏等[37]報道強調“誰穿刺誰拔針”的原則，沿血管走向，有效利用紙卷長度，同時壓迫皮膚及血管的穿刺點，能有效減少內瘺滲血及血腫形成。

4 小 結

貧血是維持性血透患者遠期并發(fā)癥之一，是較普遍存在的現(xiàn)象。而由于患者自身因素和護理等原因，透析過程中普遍存在動靜脈內瘺穿刺點滲血現(xiàn)象。血液對于維持性血液透析患者來說非常寶貴。動靜脈內瘺穿刺點的滲血不僅造成血液的丟失、加重患者貧血癥狀，增加感染幾率、影響透析效果、還降低生活質量增加患者的經濟負擔。預防和避免動靜脈內瘺穿刺點滲血顯得尤為重要。作為醫(yī)護人員應在了解滲血發(fā)生的相關因素的情況下，采取積極有效的護理措施，預防和避免造成動靜脈內瘺針眼滲血的發(fā)生。透析前首先與患者進行有效溝通，建立良好的護患關系，取得信任感。做完整、正確的健康教育。動態(tài)監(jiān)測化驗指標，正確評估患者情況，端正工作態(tài)度，嚴謹工作作風、嚴守操作流程、不斷加強穿刺技能培訓。透析中針對不同患者選擇適宜的穿刺方法，盡量選用繩梯式穿刺及鈍針穿刺法，適度使用止血帶，穿刺成功后采用“橋式”膠布固定穿刺針和“高舉平臺法”導管固定，避免固定不妥導致穿刺針滑脫滲血。加強透析過程中的巡視，嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)滲血現(xiàn)象，針對滲血情況進行相應處理。透析結束后采用先拔針后按壓，“先靜脈后動脈”，“誰穿刺誰拔針”等原則進行拔針按壓達到防患于未然，預防滲血現(xiàn)象的發(fā)生。

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(本文編輯 馮曉倩)

200433 上海市 上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院血透室

沈婷：女，本科，護師

沈嫻，主管護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.07.015

2016-11-03)