兒童肝臟脈管性病變的影像診斷

施美華，鐘玉敏，殷敏智，薛瀲滟，周鶯，邵虹，王詩(shī)渝

·兒科影像學(xué)專題·

兒童肝臟脈管性病變的影像診斷

施美華，鐘玉敏，殷敏智，薛瀲滟，周鶯，邵虹，王詩(shī)渝

目的：分析兒童肝臟脈管性病變的影像學(xué)特征，復(fù)習(xí)國(guó)際脈管性病變研究協(xié)會(huì)（ISSVA）脈管性病變分類及命名標(biāo)準(zhǔn)，明確影像診斷及正確命名在肝臟脈管性病變?cè)\斷中的重要性。方法：搜集本院2006年1月-2014年12月91例兒童肝臟脈管性病變患者的病例資料，其中3例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，48例經(jīng)隨訪證實(shí)。91例中男46例，女45例，年齡15天-11歲，中位年齡3歲。將影像診斷（超聲、CT、MRI）與術(shù)后病理結(jié)果以及隨訪資料進(jìn)行對(duì)照分析。結(jié)果：91例中89例未按照ISSVA標(biāo)準(zhǔn)正確命名；CT和MRI顯示肝臟脈管性病變表現(xiàn)為孤立性單發(fā)腫瘤57例，多發(fā)腫瘤21例，彌漫性腫瘤13例；病變的CT和MRI表現(xiàn)相似，均為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期持續(xù)強(qiáng)化，表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)；91例中4例合并Kasabach-Merritt綜合征。結(jié)論：肝臟脈管性病變亦需根據(jù)ISSVA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范命名和分類，影像檢查是兒童肝臟脈管性病變的首選診斷方法。

肝臟；脈管性病變；超聲；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像；兒童；診斷

1996年國(guó)際脈管性病變研究協(xié)會(huì)（ISSVA）將脈管性疾病分為脈管性腫瘤（vascular tumor）和脈管畸形（vascular malformation），使得這類疾病的命名更加規(guī)范［1］。目前ISSVA分類及命名方法已為臨床上廣泛接受，尤其在軟組織脈管性病變的診斷中使用廣泛［2］。但是對(duì)于深部臟器的脈管性病變，如肝臟的脈管性病變的分類及命名尚不規(guī)范。筆者通過(guò)搜集本院肝臟脈管性病變患者的影像結(jié)果、術(shù)后病理結(jié)果和/或長(zhǎng)期隨訪記錄，總結(jié)兒童肝臟脈常見(jiàn)脈管性病變的影像學(xué)特征，并復(fù)習(xí)ISSVA對(duì)肝臟脈管性病變的分類及命名方法，明確影像診斷及正確命名在肝臟脈管性病變?cè)\斷中的重要性。

材料與方法

搜集2006年1月-2014月12月在本院首次影像診斷為肝臟脈管性病變的91例兒童患者的病例資料。其中男46例，女45例，年齡15天-11歲，中位年齡3歲。影像診斷方法包括超聲、MRI和CT。超聲檢查使用Philips Iu22和GE、Logic 9和Logic 500彩色多普勒超聲診斷儀。CT檢查采用GE Light-Speed 16排CT及GE Discovery 750HD CT機(jī)。16排CT掃描參數(shù)：120k V，100～120m A，螺距1.375，床速27.5 mm/s，層厚7～10 mm，重建層厚、間隔均為1.25 mm；64排CT掃描參數(shù)：100 k V，自動(dòng)毫安調(diào)節(jié)，螺距1.375，球管旋轉(zhuǎn)速度0.4 s/r，層厚5 mm，重建層厚及間隔1.25 mm；平掃后按2 m L/kg靜脈團(tuán)注對(duì)比劑（碘帕醇）行雙期增強(qiáng)掃描（動(dòng)脈期和靜脈期）。MRI檢查使用GE Signa Horizon 1.5T MR儀及Philips Achieva Nova Dual 1.5T MR儀。常規(guī)平掃序列為FSE T1WI、FSE T2WI，脂肪抑制FSE T2WI，增強(qiáng)掃描采用脂肪抑制FSE T1WI多平面掃描。手術(shù)后病變組織使用10%福爾馬林液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋、HE染色、光鏡觀察；免疫組化標(biāo)記采用二步法，免疫組化抗體標(biāo)記：Glu-T1（葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1）、F8、CD31、CD34及血管平滑肌標(biāo)記物等。將影像診斷與術(shù)后病理結(jié)果及隨訪資料進(jìn)行對(duì)照分析。

結(jié) 果

1.ISSVA命名

91例中僅2例按照ISSVA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行命名，即診斷為肝臟血管瘤（先天性血管瘤或嬰兒性血管瘤），87例均命名為肝臟血管內(nèi)皮瘤、肝臟海綿狀血管瘤、肝臟毛細(xì)血管瘤，2例診斷不明確。

2.影像學(xué)檢查方法

本組91例中僅行CT檢查25例，僅MRI檢查5例，僅US檢查12例，CT＋MRI檢查1例，CT＋US檢查42例，MRI＋US檢查3例，MRI＋CT＋US3例。

3.影像學(xué)表現(xiàn)

91例中肝內(nèi)孤立性單發(fā)腫瘤57例，男30例，女27例，其中位于肝左葉27例、肝右葉37例、3例同時(shí)累及左右葉。US典型表現(xiàn)為邊界清楚、血供豐富的不均勻回聲的團(tuán)塊，消退期可見(jiàn)包膜下粗粒鈣化影；CT典型表現(xiàn)為為孤立性實(shí)質(zhì)性腫塊，邊界清晰，平掃時(shí)呈等、低密度，增強(qiáng)后呈向心性強(qiáng)化；MRI表現(xiàn)為境界清楚、信號(hào)欠均勻的肝內(nèi)腫塊，T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上以高信號(hào)為主，增強(qiáng)后呈向心性強(qiáng)化（圖1～3）。

圖1 患兒，男，2歲。a）US示肝左葉內(nèi)可見(jiàn)不均勻回聲團(tuán)（箭），邊界尚清，病灶中央未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，周邊血流信號(hào)較豐富；b）CT平掃示肝左葉內(nèi)較大不均勻低密度灶（箭），周邊局部可見(jiàn)等密度結(jié)節(jié)突向病灶內(nèi)；c）CT增強(qiáng)示腫瘤表現(xiàn)為自周邊向內(nèi)部逐漸明顯強(qiáng)化，中心強(qiáng)化不明顯，周邊假包膜及腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)較多粗大扭曲明顯強(qiáng)化的血管；d）經(jīng)強(qiáng)的松治療一年后復(fù)查CT，顯示病灶明顯縮小，病灶中央可見(jiàn)較多鈣化。 圖2 男，1歲，肝左葉先天性血管瘤。a）CT增強(qiáng)動(dòng)脈早期示肝左葉內(nèi)類圓形病灶邊緣強(qiáng)化較明顯（箭），邊界尚清；b）CT增強(qiáng)延遲期示病灶呈明顯向心性強(qiáng)化。 圖3 患兒，女，1歲，肝左葉先天性血管瘤。a）CT平掃示肝左葉巨大稍低密度占位（箭），其內(nèi)多發(fā)條片狀散在性鈣化密度；b）CT增強(qiáng)動(dòng)脈期示病灶呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)較多粗大血管影；c）CT增強(qiáng)延遲期示病灶邊緣強(qiáng)化較明顯，腫瘤內(nèi)部逐漸強(qiáng)化。

圖4 男，1歲。a）彩超示肝內(nèi)有散在數(shù)個(gè)圓形不均勻低回聲團(tuán)，似有包膜，邊界清晰，內(nèi)部可見(jiàn)血流信號(hào)（箭）；b）CT平掃示肝內(nèi)有數(shù)個(gè)稍低密度灶（箭），邊界不清；c）CT增強(qiáng)動(dòng)脈期示病灶呈顯著強(qiáng)化（箭）；d）CT增強(qiáng)延遲期示腫瘤呈持續(xù)強(qiáng)化；e）8個(gè)月后復(fù)查CT增強(qiáng)掃描示病灶消失（箭）。 圖5 女，4個(gè)月。a）US檢查示肝內(nèi)彌漫性分布大量低回聲團(tuán)，部分病灶內(nèi)回聲欠均勻，形態(tài)不規(guī)則，周圍似可見(jiàn)環(huán)形血流信號(hào)；b）CT平掃示肝內(nèi)彌漫性不規(guī)則低密度灶；c）增強(qiáng)動(dòng)脈期示后肝內(nèi)低密度病灶由周邊向內(nèi)逐漸強(qiáng)化：d）延遲期示部分病灶內(nèi)可見(jiàn)對(duì)比劑完全填充，病灶間可見(jiàn)少量正常肝實(shí)質(zhì)。

肝內(nèi)多發(fā)性腫瘤共21例，腫瘤間尚可見(jiàn)到正常的肝實(shí)質(zhì)。其中男12例，女9例。CT表現(xiàn)為多發(fā)等、低密度腫塊，增強(qiáng)后呈向心性強(qiáng)化；MRI顯示肝內(nèi)多發(fā)腫塊，T1WI上呈低信號(hào)、T2WI上呈高信號(hào)，增強(qiáng)后呈邊緣強(qiáng)化；US顯示肝內(nèi)多發(fā)大小相似或者大小不一的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清晰，回聲較均勻，大結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)肝血管的異常分支迂曲穿行（圖4）。

肝內(nèi)彌漫性腫瘤共13例，腫瘤占據(jù)幾乎全部肝實(shí)質(zhì)，無(wú)明顯或只有極少量正常肝臟組織，肝臟明顯腫大（圖5）。CT、MRI及US表現(xiàn)與肝內(nèi)多發(fā)性腫瘤相似。

91例中4例合并有Kasabach-Merritt綜合征，臨床表現(xiàn)為血小板下降、凝血指標(biāo)異常。其中3例表現(xiàn)為肝內(nèi)單發(fā)巨大腫瘤，1例為彌漫性腫瘤。

本組病例中CT獨(dú)立診斷的符合率為90%，MRI為83%，US為92%。

4.手術(shù)結(jié)果或隨訪結(jié)果

91例中3例有手術(shù)及病理結(jié)果，其中2例病理結(jié)果均顯示為肝臟先天性血管瘤，1例為非脈管性腫瘤；隨訪病例共48例（表1）；失隨訪40例。孤立性單發(fā)腫瘤中隨訪36例（包含3例胎兒期有MRI檢查資料的患兒），其中腫瘤明顯縮小16例（隨訪時(shí)間為5個(gè)月～5年不等）；稍縮小4例（其中1例隨訪僅1個(gè)月，2例隨訪4個(gè)月，1例隨訪2年），變化不明顯7例（最短僅隨訪1個(gè)月，1例為隨訪2年），增大3例（其中1例在孕37＋4周時(shí)發(fā)現(xiàn)肝右葉占位，新生兒期復(fù)查顯示腫瘤較前有增大；另2例分別隨訪6和20個(gè)月），完全消失6例。多發(fā)腫瘤中8例有隨訪記錄，其中病灶較前縮小7例，完全消失1例。彌漫性腫瘤中4例進(jìn)行了隨訪，其中腫瘤較前明顯好轉(zhuǎn)3例，較前進(jìn)展1例。

表1 48例肝臟脈管性病變隨訪結(jié)果 （例）

討 論

1.ISSVA脈管性病變分類標(biāo)準(zhǔn)

1996年國(guó)際脈管性病變研究協(xié)會(huì)（ISSVA）提出了最基本的脈管性病變分類方法［1］，共分為兩大類：脈管性腫瘤和脈管畸形，其臨床表現(xiàn)、影像和病理特征、生物學(xué)特性及治療方法完全不同。脈管性腫瘤中以嬰兒型血管瘤最常見(jiàn)，它屬于良性血管內(nèi)皮增生，出生時(shí)不存在，大部分在生后4～6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，嬰兒期迅速增大，兒童期逐漸消退；其次為先天性血管瘤，其出在新生兒出生時(shí)即存在，它又包括快速消退型（rapidly involuting congenital hemangioma，RICH）和永不消退型（noninvoluting congenital hemangioma，NICH）兩個(gè)亞型，前者約在生后1～2年消退，后者不消退［3］。脈管畸形基于血流動(dòng)力學(xué)及有無(wú)異常血管腔又分為慢血流型和快血流型二個(gè)亞型：慢血流型主要有毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形和淋巴管畸形，快血流型主要有動(dòng)脈畸形、動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)靜脈畸形，混合畸形既包括快血流型又包括慢血流型病變。

肝臟脈管性病變應(yīng)該根據(jù)ISSVA命名和分類標(biāo)準(zhǔn)（脈管性腫瘤和脈管性畸形）進(jìn)行診斷，脈管性腫瘤是最常見(jiàn)的兒童肝臟脈管性病變［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道，大部分兒童肝臟脈管性腫瘤為先天性血管瘤，也可為嬰兒性血管瘤，成人的肝臟脈管性病變大多為脈管畸形，以靜脈畸形多見(jiàn)；但是目前大部分影像科及臨床醫(yī)生稱肝臟先天性或嬰兒性血管瘤為肝臟血管內(nèi)皮瘤［5］。在本組91例患兒的臨床診斷中，98%（2/91）都被診斷為肝臟血管內(nèi)皮瘤、肝臟海綿狀血管瘤和肝臟毛細(xì)血管瘤。

2.肝臟脈管性病變的影像特征

兒童肝臟脈管性病變以脈管性腫瘤為多見(jiàn)。兒童的肝臟脈管性腫瘤在影像上表現(xiàn)為3種類型：?jiǎn)伟l(fā)腫瘤、多發(fā)性腫瘤和彌漫性腫瘤，單發(fā)與多發(fā)性、彌漫性在生物學(xué)及臨床上是有區(qū)別的，孤立性脈管性腫瘤大部分為快速消退型先天性血管瘤，大多為胎內(nèi)生長(zhǎng)，出生后即發(fā)現(xiàn)，所以在胎兒期即可診斷；而多發(fā)性和彌漫性脈管腫瘤多為嬰兒型血管瘤，在生后幾個(gè)月后才出現(xiàn)，常伴有皮膚血管瘤［6-7］。

肝臟脈管性病變的CT和MRI表現(xiàn)相似，均表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化，呈“快進(jìn)慢出”的特點(diǎn)；US顯示肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫瘤、血供豐富。單發(fā)腫瘤的表現(xiàn)較典型；多發(fā)腫瘤，在病灶之間可見(jiàn)正常肝組織；彌漫性腫瘤表現(xiàn)為腫瘤彌漫分布，瘤灶間無(wú)或僅有極少量正常肝組織。

根據(jù)肝臟脈管性病變的影像特征，本組病例中CT獨(dú)立診斷的符合率為90%，MRI為83%，US為92%。MRI的獨(dú)立診斷準(zhǔn)確性低于CT，筆者分析主要原因?yàn)閽呙钑r(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、患者鎮(zhèn)靜效果不佳等。

3.肝臟脈管性病變的影像診斷價(jià)值

大多數(shù)肝臟脈管性腫瘤患者無(wú)明顯的臨床癥狀［8-10］，影像學(xué)檢查是診斷肝臟脈管性病變的主要方法。正確的影像學(xué)評(píng)估能為肝臟脈管性病變的治療提供重要幫助。US檢查以其費(fèi)用較低、操作方便及無(wú)輻射的優(yōu)勢(shì)，常作為首選檢查方法；而CT和MRI能更為直觀地顯示病變范圍及是否累及鄰近解剖結(jié)構(gòu)，且不易遺漏較小的病灶。本組研究中，CT和US為主要的影像檢查方法，尤其是行CT檢查的患兒較多。雖然CT檢查有電離輻射的缺點(diǎn)，且其軟組織對(duì)比度不及MRI，但是CT掃描速度快、對(duì)患兒的鎮(zhèn)靜要求低、圖像解讀方便，因此更為臨床醫(yī)師所接受。但是隨著對(duì)軟組織及肝臟脈管性病變的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，根據(jù)ISSVA的推薦，超聲和MRI將成為軟組織及肝臟脈管性病變的主要影像學(xué)診斷方法。

4.肝脈管性病變伴發(fā)癥狀

肝臟脈管性病變可以伴發(fā)Kasabach-Merritt綜合征、肝臟衰竭、消耗性甲狀腺功能減退及心功能衰竭等。本組91例中4例合并有Kasabach-Merritt綜合征，臨床表現(xiàn)為血小板下降、凝血指標(biāo)異常。4例中表現(xiàn)為肝內(nèi)巨大單發(fā)腫瘤3例，彌漫性腫瘤1例。

彌漫性脈管性腫瘤由于正常肝臟組織受損，嚴(yán)重時(shí)可以引起肝臟衰竭及消耗性甲狀腺功能減退［6，13］；有學(xué)者認(rèn)為，血管瘤組織中含有3型碘化甲腺氨酸脫碘酶，會(huì)消耗甲狀腺素，因而可繼發(fā)顯著的甲狀腺功能減退，部分患兒需要補(bǔ)充大量甲狀腺素以保持正常的甲狀腺功能［7］。本組91例患兒均未進(jìn)行甲狀腺素的檢測(cè)。此外，部分肝臟脈管性腫瘤由于動(dòng)靜脈分流可能繼發(fā)高輸出量的心力衰竭［6，11-13］。

5.肝臟脈管性病變的治療

大多數(shù)兒童肝臟脈管性腫瘤因?yàn)闊o(wú)明顯的臨床癥狀而未被發(fā)現(xiàn)［5］，部分患兒系在常規(guī)產(chǎn)前檢查時(shí)、或者在產(chǎn)后因其它原因行影像檢查時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)［6］。

對(duì)于孤立性單發(fā)腫瘤臨床上主張隨訪觀察，而對(duì)于多發(fā)和彌漫性病變目前主張以藥物治療（激素、干擾素或心得安）為主［11］，如藥物治療無(wú)效，臨床上患兒出現(xiàn)因大分流而導(dǎo)致心力衰竭，則可進(jìn)行介入治療；一般不主張手術(shù)切除或肝移植。對(duì)合并有甲狀腺功能減低的患兒可進(jìn)行替代治療。多發(fā)及彌漫性病變的患兒需要檢測(cè)血清促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）的水平。

本研究存在一定的不足之處：首先，本組研究屬于回顧性研究，存在一定的選擇偏移；其次，失隨訪40例，其結(jié)果無(wú)法評(píng)判，導(dǎo)致有效病例數(shù)減少；其三，對(duì)于肝臟多發(fā)和彌漫性脈管性病變的患兒，未進(jìn)行臨床細(xì)致觀察，沒(méi)有進(jìn)行甲狀腺素的測(cè)定，無(wú)法判斷肝臟脈管性病變是否合并甲狀腺功能降低。

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Imaging diagnosis of hepatic vascular lesions in children

SHI Mei-hua，ZHONG Yu-min，YIN Min-zhi，et al.Department of Radiology，Shanghai Children′s Medical center，Medical College of Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200127，P.R.China

Objective：To study the imaging features，pathological findings and follow-up data of hepatic vascular lesions，to review the classification of vascular lesions of the International Society for the Study of Vascular Anomalies（ISSVA），and to further emphasize the significance of nomenclature and imaging diagnosis for hepatic vascular anomalies.Methods：Between January 2006 and December 2014，the clinical data of 91 children with hepatic vascular anomalies proved by surgery（n＝3）or follow-up（n＝48）in Shanghai Children＇s Medical Center were collected.Of the 91 cases，the imaging features（ultrasound，CT，MRI），pathological findings and follow-up data of vascular lesions were correlated and compared.Results：Of 91 cases，89 cases had no correct nomenclature by imaging methods；57 cases with solitary single tumor，21 cases with multiple tumors and 13 cases with diffuse tumors were diagnosed by US，CT and MRI.The imaging characteristics including intensive enhancement in arterial phase and persistant enhancement in venous phase which were called as＂fast wash-in and slow wash-out＂were noted.Four cases were associated with Kasabach-Merritt syndrome.Conclusion：The classification and nomenclature of ISSVA for hepatic vascular anomalies should be used as diagnostic standard in clinical practice；US，CT and MRI are very important imaging modalities for diagnosis of hepatic vascular anomalies in children.

Liver；Vascular lesions；Ultrasound；Tomography，X-ray computed；Magnetic resonance imaging；Children；Diagnosis

R814.42；R445.2；R735.7

A

1000-0313（2015）12-1154-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.12.001

2015-11-13

2015-12-04）

200127 上海，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心放射科

施美華（1978-），女，上海人，主治醫(yī)師，主要從事脈管性病變的影像學(xué)研究工作。

鐘玉敏，E-mail：zyumin2002＠163.com