針灸治療過敏性鼻炎的隨機(jī)對照臨床研究文獻(xiàn)Meta 分析*

梁 超，王靜芝，姜 濤

(1.?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院，海南 ?？?70216；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院/針灸治未病協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北 武漢430061)

過敏性鼻炎( Allergic rhinitis，AR) 是一種臨床常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以陣發(fā)性噴嚏連續(xù)性發(fā)作、大量水樣清涕、鼻塞和鼻癢為主癥，部分患者可有暫時(shí)性嗅覺減退。雖然該病不是一種嚴(yán)重疾病，但其較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率可以嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作和學(xué)習(xí)，并造成經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)，還易誘發(fā)支氣管哮喘、鼻竇炎等其他疾病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對該病的治療主要在于脫敏方面，但該方法治療時(shí)間長而容易反復(fù)發(fā)作［1］。針灸療法是目前臨床上很多醫(yī)生治療AR 的常用方法，但其療效評價(jià)褒貶不一。因此本研究擬用Meta 分析方法對國內(nèi)外現(xiàn)有的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證據(jù)進(jìn)行檢索、篩選、結(jié)果合并，通過循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究方法總結(jié)分析，得出更有說服力的綜合性證據(jù)，為臨床上有效治療過敏性鼻炎提供一定的循證學(xué)依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 材料

以國內(nèi)外發(fā)表的有關(guān)針灸治療過敏性鼻炎的臨床研究文獻(xiàn)為研究對象。以鼻炎、過敏性鼻炎、常年變應(yīng)性鼻炎、花粉癥、針灸、針刺、艾灸、電針、穴位為關(guān)鍵詞和主題詞，檢索清華同方中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1990 ～2014 年) 、重慶維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1990 ～2014 年) 、萬方數(shù)據(jù)庫(1990 ～2014 年) ； 以rhinitis、allergic rhinitis、perennial allergic rhinitis、pollinosis、acupuncture and moxibustion、electric- acupuncture、needling、acupoint 作為關(guān)鍵詞和主題詞檢索過敏性鼻炎(1990 ～2014 年) 。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型：公開發(fā)表的有關(guān)針灸治療AR 的臨床隨機(jī)對照研究，含盲法和非盲法；②研究對象：AR 患者年齡均＞18 周歲，兩組基線資料組間均衡性好，第一診斷均為AR，有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)；③研究類型：比較針灸治療和中藥、西藥、安慰劑或空白對照治療AR 療效的臨床研究； ④報(bào)告兩組總例數(shù)，并采用痊愈、顯效、有效、無效等治療評價(jià)指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①使用針灸療法和中藥或西藥結(jié)合治療的臨床研究；②自身前后對照的臨床研究；③單純性描述性研究；④文獻(xiàn)綜述、個(gè)案報(bào)道、專家經(jīng)驗(yàn)報(bào)道；⑤動物實(shí)驗(yàn)之類的基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)；⑥針灸療法與其他中醫(yī)外治療法的臨床療效對比研究。

1.2.3 文獻(xiàn)選取及質(zhì)量評估 由2 名研究員共同評估納入文獻(xiàn)的設(shè)計(jì)方法、盲法的采用及質(zhì)量、是否隨機(jī)和隨機(jī)的質(zhì)量；按照Conchrane H and book5.0.2 版推薦使用的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具結(jié)合《循證針灸臨床實(shí)踐指南》［2］中RCT 質(zhì)量評價(jià)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評估： 0分——未描述或不恰當(dāng)實(shí)施及描述隨機(jī)方法或雙盲法；或者未描述撤除或終止受試人群的數(shù)目和理由。1分——描述了應(yīng)用隨機(jī)方法或雙盲法； 或者描述了撤除或終止受試人群的數(shù)目和理由。2 分——正確使用并恰當(dāng)描述了應(yīng)用的隨機(jī)方法或雙盲法；或者正確使用單盲法的臨床研究文獻(xiàn)( 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者或療效評價(jià)者盲) ?？偡譃? 分，A 級≥3 分，B 級=2 分，C 級≤1 分。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Review Manager5.0 軟件進(jìn)行Meta 分析，各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以P ＜0.1 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，P ＞0.1 表明各研究間無異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型分析，P ＜0.1 表明各研究間有異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。計(jì)量資料采用權(quán)重均數(shù)差( weight mean difference，WMD) 和標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差( standardized mean difference，SMD) 表示，計(jì)數(shù)資料采用比值比( odds ratio，OR) ，95%CI( confidence interval，CI) 表示其可信區(qū)間，檢驗(yàn)結(jié)果在森林圖中列出； 潛在的發(fā)表偏倚采用倒漏斗圖分析，以Meta 分析結(jié)果中的實(shí)驗(yàn)組和對照組療效的OR 為橫坐標(biāo)，以log OR 為縱坐標(biāo)，分析所收集的臨床研究資料的分布形態(tài)，判斷是否發(fā)生偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢出345 篇相關(guān)文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入26 個(gè)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)；其中中文文獻(xiàn)24 篇( 學(xué)位論文3 篇，期刊論文21 篇) ，英文文獻(xiàn)2 篇，其中A 級文獻(xiàn)3 篇，B 級文獻(xiàn)6 篇，C 級文獻(xiàn)17篇，各納入文獻(xiàn)基本信息如表1，檢測流程如圖1。

圖1 針灸治療過敏性鼻炎文獻(xiàn)納入流程

表1 納入文獻(xiàn)的研究特點(diǎn)

2.2 Meta 分析結(jié)果

2.2.1 總有效率的比較 26 個(gè)研究中有22［3-24］篇文獻(xiàn)進(jìn)行總有效率的分析，對22 篇文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示P=0.28，I2=13%，表明所納入研究具有臨床及統(tǒng)計(jì)學(xué)上的同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析得出合并OR=3.66 ＞1，95%CI：2.98 ～4.49，整體效果檢驗(yàn)Z =12.38( P ＜0.00001) ，針灸組和西藥組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這就說明在治療過敏性鼻炎方面，針灸比藥物治療的臨床總有效率具有優(yōu)勢。漏斗圖顯示左右不對稱，考慮納入的研究呈偏態(tài)分布，說明納入的文獻(xiàn)可能存在一定的發(fā)表偏倚。見圖2、圖3。2.2.2 復(fù)發(fā)率的比較 納入的26 項(xiàng)研究中，有8 項(xiàng)研究進(jìn)行了隨訪的報(bào)道，其中4 項(xiàng)［21-23］研究觀察了隨訪期中的復(fù)發(fā)率，其余研究未提及隨訪情況。關(guān)于針灸治療AR 的復(fù)發(fā)率Meta 分析結(jié)果如圖4，該4 項(xiàng)研究具有同質(zhì)性( P=0.65，I2=0%) ，經(jīng)固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析得出，合并OR=0.06 ＜1，95%CI：0.02 ～0.17，整體效果檢驗(yàn)Z =5.22( P ＜0.00001) ，表明兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明針灸治療后該病的復(fù)發(fā)率低于藥物組。

2.2.3 臨床癥狀評分 納入的26 項(xiàng)研究中，有8 項(xiàng)研究［18-20，23，25-28］描述了治療前后臨床癥狀的改善情況，其Meta 分析如圖5，8 項(xiàng)研究具有同質(zhì)性( P =0.21，I2=28%) ，采用隨機(jī)效應(yīng)模式合并分析；又8 項(xiàng)研究所用的癥狀評分量表未統(tǒng)一，故采用SMD 效應(yīng)指標(biāo)分析。SMD=-1.28 ＜1，95%CI：-1.48 ～-1.07，整體效果檢驗(yàn)Z=12.13( P ＜0.00001) ，表明兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明針灸療法能有效改善AR 臨床不適癥狀，其效果較藥物治療好。

2.2.4 分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞( EOS) 含量變化情況納入的26 項(xiàng)研究中，只有4 項(xiàng)研究［19，22-23，28］比較了治療后EOS 含量變化情況。針灸治療與藥物治療AR 后EOS 含量變化的Meta 分析如圖6，該4 項(xiàng)研究具有同質(zhì)性( P=0.94，I2=0%) ，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；又由于4 項(xiàng)研究計(jì)量EOS 的單位未統(tǒng)一，故采用SMD 效應(yīng)指標(biāo)分析得出，分泌物中嗜酸性粒細(xì)胞減少指數(shù)的SMD=-0.74 ＜1，95%CI：-0.47 ～-1.01，整體效果檢驗(yàn)Z =5.43( P ＜0.00001) ，表明兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明針灸治療對減少嗜酸性粒細(xì)胞含量方面的作用明顯優(yōu)于藥物治療。

圖2 針灸治療過敏性鼻炎治療組和藥物組之間總有效率比較的Meta 森林圖

圖3 針灸治療過敏性鼻炎發(fā)表性偏倚檢測漏斗圖(總有效率)

2.2.5 血清IgE 含量改變情況 納入的26 項(xiàng)研究中，有6 項(xiàng)研究［5，22-24，27-28］比較了治療后血清IgE 含量的改變。其在兩組間變化的Meta 分析如圖7，該6項(xiàng)研究具有同質(zhì)性( P =0.18，I2=35%) ，經(jīng)固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析得出，血清IgE 降低指數(shù)的SMD =-0.57 ＜1，95%CI：-0.78 ～-0.36，整體效果檢驗(yàn)Z=5.43( P ＜0.00001) ，表明兩組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明針灸治療對降低血清中IgE 含量方面有優(yōu)勢。

2.2.6 敏感性分析 采用隨機(jī)效應(yīng)模式評估針灸治療AR 的總有效率、復(fù)發(fā)率、臨床癥狀評分變化、EOS和IgE 含量改變的合并OR 值，與固定效應(yīng)模式所計(jì)算的結(jié)果進(jìn)行比對來做敏感性分析。其結(jié)果的一致性可在一定程度上反應(yīng)合并結(jié)果是否可信［29］。由表2可以看出：兩種模型評估測得的結(jié)果十分接近，說明本研究合并的OR 值基本可靠。

圖4 針灸治療過敏性鼻炎治療組和藥物組之間復(fù)發(fā)率比較的Meta 森林圖

圖5 針灸治療過敏性鼻炎治療組和藥物組之間臨床癥狀評分比較的Meta 森林圖

圖6 針灸治療過敏性鼻炎治療組和藥物組之間嗜酸性粒細(xì)胞含量比較的Meta 森林圖

圖7 針灸治療過敏性鼻炎治療組和藥物組之間血清IgE 含量比較的Meta 森林圖

表2 針灸治療AR 不同療效指標(biāo)有效性比較結(jié)果的敏感性分析

3 討論

過敏性鼻炎為IgE 介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)高達(dá)23% ～25%，且呈上升趨勢［30-31］。近些年西醫(yī)在過敏性鼻炎的治療方面主要采取脫敏療法與抗組胺藥物結(jié)合的方法，在改善治療后即刻的閉塞、噴嚏、鼻癢等方面效果明顯，但療程較長，病情易反復(fù)且副作用較大。針灸治療本病的優(yōu)勢日趨顯現(xiàn)，臨床療效保證的同時(shí)也降低了復(fù)發(fā)率，減少了副作用。中醫(yī)認(rèn)為肺開竅于鼻，外邪侵犯、肺氣失宣則津液壅塞、鼻竅不通且清涕不止，此謂“鼻鼽”； 而過敏性疾病大多由于平素體虛，當(dāng)肺氣虛損，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒易時(shí)常乘虛而侵，病情反復(fù)易發(fā)。針灸治療AR多內(nèi)、外因同調(diào)，選頭面局部和肺經(jīng)、大腸經(jīng)穴位為主以“宣肺通竅”同時(shí)配以陽明經(jīng)穴或背俞穴來“益氣固本”。本研究通過Meta 分析比較了針灸療法與單純藥物在治療AR 的總有效率和復(fù)發(fā)率，結(jié)果顯示針灸治療組的這兩項(xiàng)指標(biāo)均高于單純藥物組。且針灸療法在改善臨床癥狀、減少EOS 數(shù)目、降低血清總IgE 含量方面較藥物有明顯的優(yōu)勢。

對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評估時(shí)進(jìn)行Meta 分析前的關(guān)鍵，高質(zhì)量文獻(xiàn)是客觀、準(zhǔn)確、可信結(jié)論的保證［32］。不難看出，本研究中納入的26 篇文獻(xiàn)得出的結(jié)論過分強(qiáng)調(diào)陽性，這可能是造成發(fā)表偏倚的原因之一；另外，在所有文獻(xiàn)中只有3 篇為A 級文獻(xiàn)，大部分對隨機(jī)研究方法描述不清，有關(guān)療效的評價(jià)只局限于療程結(jié)束后，沒有進(jìn)行后期隨訪，針灸治療的安全性報(bào)道也不多見。這些種種因素也許是除發(fā)表偏倚外，造成漏斗圖出現(xiàn)不對稱分布的原因之一。但是，針灸治療過敏性鼻炎臨床有效率高且療效明顯優(yōu)于藥物治療。故在今后的相關(guān)研究中應(yīng)收集高質(zhì)量、多中心、大樣本、規(guī)范化的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，進(jìn)一步為針灸治療過敏性鼻炎提供可靠臨床證據(jù)。

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