我國(guó)公立醫(yī)院公益性財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制研究

摘 要：公立醫(yī)院是指國(guó)家或集體舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)院，其運(yùn)行不以營(yíng)利為目的，具有公益性。政府有責(zé)任維護(hù)公立醫(yī)院的公益性，限制公立醫(yī)院的逐利行為，而只有不斷完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，才能促使公立醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。本文通過(guò)深入分析我國(guó)目前的公立醫(yī)院公益性財(cái)政補(bǔ)償現(xiàn)狀以及存在的問(wèn)題，為完善新醫(yī)改后的補(bǔ)償機(jī)制提出了相應(yīng)的建議。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；公益性；財(cái)政補(bǔ)償

1 我國(guó)公立醫(yī)院公益性財(cái)政補(bǔ)償現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題

1.1 我國(guó)公立醫(yī)院公益性財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀

1、財(cái)政補(bǔ)助投入方式現(xiàn)狀。目前政府對(duì)公立醫(yī)院的投入方式分為根據(jù)公立醫(yī)院房屋新建、大型醫(yī)療設(shè)備購(gòu)買、科研項(xiàng)目等進(jìn)行專項(xiàng)撥款的專項(xiàng)投入，對(duì)醫(yī)院工作人員工資進(jìn)行撥款的經(jīng)常性投入。其中，經(jīng)常性投入主要有按照核定床位數(shù)量補(bǔ)償、按在編人員工資補(bǔ)償?shù)确绞健?/p>

2、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)現(xiàn)狀。由于醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料的價(jià)格以及人力成本不斷增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的成本急劇提高，而服務(wù)價(jià)格卻沒(méi)有得到及時(shí)調(diào)整，在一定程度無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，技術(shù)性護(hù)理及一般診療項(xiàng)目成本回收率極低，平均僅為38%，這與勞務(wù)費(fèi)呈明顯負(fù)相關(guān)。

3、藥品加成收入現(xiàn)狀。從2006—2008 年，我國(guó)綜合醫(yī)院的藥品收入占醫(yī)院總收入的比例幾乎沒(méi)有下降，和醫(yī)療收入構(gòu)成比差距不大，都在40%～50%之間。通過(guò)醫(yī)院銷售的藥品占全國(guó)藥品銷售總額的80%以上，藥品價(jià)格高昂，利潤(rùn)驚人，除國(guó)家規(guī)定的15%加成率以外，事實(shí)上存在各種方式的所謂“扣率”，藥品進(jìn)銷差價(jià)率接近25%[1]。

1.2 我國(guó)公立醫(yī)院公益性財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制存在的問(wèn)題

1、財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不合理?？茖W(xué)的衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)應(yīng)該是縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)多，城市少， 大城市中應(yīng)該是大醫(yī)院少，社區(qū)醫(yī)院多，切實(shí)落實(shí)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。但實(shí)際上卻恰恰相反，中央部屬和?。?自治區(qū)、直轄市） 醫(yī)院投入多，省轄市、地轄市、縣屬及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院層層遞減。由于長(zhǎng)期政府財(cái)政投入不足以及結(jié)構(gòu)的不合理，導(dǎo)致一些醫(yī)院采用市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，以大規(guī)模、高收入為主要目標(biāo)，最終使得全國(guó)衛(wèi)生資源的80%分布在城市，20%分布在農(nóng)村。

2、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償不足。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002～2011 年，綜合性公立醫(yī)院的醫(yī)療收入逐年增長(zhǎng)，但其占醫(yī)院總收入的比重僅2011年勉強(qiáng)突破50%。與此同時(shí)，公立醫(yī)院醫(yī)療收支長(zhǎng)期虧損，其正常運(yùn)營(yíng)只能依靠藥品收入盈余來(lái)維持，導(dǎo)致醫(yī)院嚴(yán)重依賴藥品收入和檢查收入，是引發(fā)過(guò)度醫(yī)療，“大處方”、“大檢查”、“開藥回扣”、“按單提成”等現(xiàn)象的重要誘因，其結(jié)果不但未能達(dá)到降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的初衷，反而提高了醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，加劇了“看病貴”問(wèn)題，最終損害患者利益[3]。

3、藥品加成補(bǔ)償比例過(guò)高。在藥品加成政策下，一些醫(yī)院為了增加收入，往往加大患者的藥費(fèi)開支，在現(xiàn)實(shí)中表現(xiàn)為盡可能多的提供貴藥和進(jìn)口藥，因?yàn)楦邇r(jià)藥的加成收入高。隨著醫(yī)院收入越來(lái)越依賴于藥品收入，“以藥補(bǔ)醫(yī)”逐漸演變成“以藥養(yǎng)醫(yī)”?！耙运庰B(yǎng)醫(yī)”機(jī)制成為一些公立醫(yī)院出現(xiàn)亂開藥、濫用藥、用貴藥，甚至誘導(dǎo)患者需求等“醫(yī)療亂象”的體制根源，在一定程度上損害了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任，扭曲了公立醫(yī)院的公益性質(zhì)[4]。

2 影響財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院公益性支出的因素

1.財(cái)政分權(quán)化導(dǎo)致保障缺失。僅就財(cái)政公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)看，地方政府承擔(dān)了98%的財(cái)政公共衛(wèi)生支出，中央政府占公共衛(wèi)生總支出的2%，而且縣鄉(xiāng)兩級(jí)政府公共衛(wèi)生支出占地方政府公共衛(wèi)生支出的55%～60%。在地方財(cái)政收入僅能維持基本運(yùn)轉(zhuǎn)，公立醫(yī)院收支不抵的情況下，公立醫(yī)院回避公益性衛(wèi)生服務(wù)是必然[5]。

2.不健全的財(cái)政衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付制度。財(cái)政對(duì)衛(wèi)生的更多補(bǔ)助是通過(guò)社保基金專戶撥付的專項(xiàng)資金，這種專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付都要求地方財(cái)政有相應(yīng)的資金配套，而地方往往又拿不出配套資金。同時(shí)衛(wèi)生部門的預(yù)算是各級(jí)衛(wèi)生部門在不清楚政府財(cái)力的情況下根據(jù)自身發(fā)展規(guī)劃提出，省級(jí)政府又據(jù)此向中央財(cái)政提出申請(qǐng)，最后經(jīng)衛(wèi)生部平衡后決定轉(zhuǎn)移支付額度，一旦確定后，以后年份均以其為分配依據(jù)，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移支付缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的法律程序。

3.財(cái)政公益性衛(wèi)生預(yù)算的軟約束。隨著醫(yī)療新技術(shù)的開展和新設(shè)備的增加，政府越來(lái)越無(wú)力承擔(dān)公立醫(yī)院龐大的開支，而公立醫(yī)院依然承擔(dān)著公共衛(wèi)生、預(yù)防保健等公益性職務(wù)，而衛(wèi)生行政部門和財(cái)政部門卻不能根據(jù)醫(yī)院所承擔(dān)的公益職能對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償時(shí)，于是借助衛(wèi)生行政部門交給它的帶有公益性質(zhì)的任務(wù)向衛(wèi)生部門申請(qǐng)專項(xiàng)財(cái)政支持，雙方討價(jià)還價(jià)的結(jié)果是預(yù)算約束軟化，而財(cái)政部門對(duì)公立醫(yī)院約束的軟化結(jié)果是醫(yī)院公益性淡薄。

3 完善公立醫(yī)院公益性財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的建議

3.1 明確財(cái)政投入重點(diǎn)，創(chuàng)新財(cái)政投入機(jī)制

當(dāng)前，既要加大政府衛(wèi)生投入力度，更要完善投入機(jī)制，提高財(cái)政衛(wèi)生資金使用效率。一是大力推廣政府購(gòu)買服務(wù)，直接補(bǔ)助需方，變“養(yǎng)人辦事”為“辦事養(yǎng)人”，提高財(cái)政投入的效率；二是實(shí)行“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”，即根據(jù)公立醫(yī)院的“人均門診費(fèi)用”、“人均住院費(fèi)用”、“平均每床日住院費(fèi)用”、“人均住院天數(shù)”和“單病種平均費(fèi)用”等醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和效果指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)助，提高資金補(bǔ)助的實(shí)際效果。

3.2 完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系，改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制

建立健全醫(yī)療服務(wù)成本及價(jià)格監(jiān)測(cè)體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的監(jiān)測(cè)，為制定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立靈活的價(jià)格調(diào)整機(jī)制提供依據(jù)。在有條件的地區(qū)開展增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)試點(diǎn)，切斷藥品收入與醫(yī)院的利益關(guān)系，藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保障支付范圍。在增設(shè)“藥事服務(wù)費(fèi)”的過(guò)程中，應(yīng)防止“藥事服務(wù)費(fèi)”淪為“藥品加成”政策的變相替換。

3.3 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宏觀調(diào)控

1、加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的制度監(jiān)管。建立政府監(jiān)督、行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督相結(jié)合的價(jià)格監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，增加收益透明度，加大對(duì)亂收費(fèi)的查處力度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，同時(shí)建立嚴(yán)格的自我約束機(jī)制，并為患者提供醫(yī)療服務(wù)價(jià)格信息和費(fèi)用清單等查詢服務(wù)。

2、加快內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革。完善收入分配制度，改革人事制度，積極推進(jìn)醫(yī)院后勤服務(wù)社會(huì)化，努力降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建立以崗位為基礎(chǔ)，總額控制、分配合理的工資制度，遏制以藥養(yǎng)醫(yī)和不合理的創(chuàng)收行為。同時(shí)，公立醫(yī)院要吸取企業(yè)管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，但是要處理好一般企業(yè)運(yùn)營(yíng)中成本利潤(rùn)導(dǎo)向和社會(huì)利益導(dǎo)向之間的關(guān)系，從而兼顧多重目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

注釋

[1] 吳小龍， 陶紅兵， 沈維前. 對(duì)公立非營(yíng)利性醫(yī)院合理補(bǔ)償機(jī)制的思考[J]. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)， 2005， 18（4）：52-54.

[3] 吳敬璉：《公立醫(yī)院公益性問(wèn)題研究》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》，2012（4）.

[4] 金碚：《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)：具有社會(huì)公益性的經(jīng)濟(jì)私人品》，《江西社會(huì)科學(xué)》，2009（5）.

[5] 楊瑞濤，公立醫(yī)院公益性與財(cái)政支出研究[M].福州黨校學(xué)報(bào)，2012（6）.

[11] 王淑娟，石曉宇，體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的補(bǔ)償機(jī)制與運(yùn)行機(jī)制研究[M].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2010（8）.

參考文獻(xiàn)

[1] 雷海潮，公立醫(yī)院社會(huì)功能及價(jià)值探討[M].醫(yī)院管理論壇2009（7）.

[2] 趙要軍，張靜，皇甫嘉鑫，馮占春.我國(guó)公立醫(yī)院公益性弱化的理論探討[M].醫(yī)院管理，2013（7）

[3] 井永法. 政府在公立醫(yī)院回歸公益性改革的主導(dǎo)作用探析[J].中國(guó)行政管理，2011（6）：72-75.

[4] 馬路寧. 對(duì)公立醫(yī)院公益性的思考[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué)，2009，23（1）：28-29.

[5] 雷海潮，石光，吳穎，等.公立醫(yī)院改革的若干基本問(wèn)題辨析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（4）：241-243.

作者簡(jiǎn)介

蘇姝燕（1988-）女，土家族，湖北宜昌，武漢大學(xué)社保研究中心在讀碩士，專業(yè)：公共經(jīng)濟(jì)管理