淺議醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化若干問題

高紅

（煤炭總醫(yī)院 北京 100028）

淺議醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化若干問題

高紅

（煤炭總醫(yī)院 北京 100028）

本文根據(jù)作者多年在醫(yī)院信息化部門工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)院病歷檔案數(shù)字化工作中涉及到的相關(guān)問題進(jìn)行探討，主要涉及：數(shù)字化病歷檔案范圍的選擇、數(shù)據(jù)信息深度加工的內(nèi)容、相關(guān)掃描參數(shù)的設(shè)定、圖像處理的要點(diǎn)、數(shù)字化加工組織形式的優(yōu)劣分析、OCR識(shí)別效果的比較、PDF病歷檔案的命名方法及其他數(shù)字化工作中應(yīng)注意的問題等。

病歷數(shù)字化；管理；掃描；識(shí)別

近年來，隨著各級(jí)醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展和移動(dòng)醫(yī)療等互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式的興起，醫(yī)院的病歷檔案數(shù)字化建設(shè)在不斷升溫。全國各級(jí)醫(yī)院的信息化部門都在積極推進(jìn)醫(yī)院歷史病歷檔案的數(shù)字化工作，但是各單位病歷檔案數(shù)字化工作過程中遇到一些具體問題時(shí)往往做法有很大差別，筆者根據(jù)多年來在醫(yī)院信息化部門工作實(shí)踐工作中的一些經(jīng)驗(yàn)，就病歷檔案數(shù)字化工作中的若干問題的觀點(diǎn)闡述如下：

1.正確把握病歷檔案數(shù)字化的范圍和深度

提供利用是病歷檔案數(shù)字化核心價(jià)值的重要體現(xiàn)之一，利用的前提是病歷檔案的數(shù)字化，但是病歷檔案數(shù)字化不能簡(jiǎn)單的理解為掃描，不是所有的病歷組成材料都需要掃描，即病歷檔案信息的深度描述。圍繞如何全面、準(zhǔn)確、深入地描述和加工檔案信息是檔案數(shù)字化最重要的原則。在開展檔案數(shù)字化工作之前，應(yīng)先對(duì)本單位的各科室病歷檔案分類及利用情況做到詳細(xì)了解，在此基礎(chǔ)上開展調(diào)研，從本單位的實(shí)際需求出發(fā)，科學(xué)制定哪些分類進(jìn)行數(shù)字化，哪些病歷檔案不進(jìn)行數(shù)字化，哪些病歷檔案進(jìn)行原文的掃描，哪些病歷檔案只進(jìn)行到信息條目的著錄。

2.正確把握掃描圖像的相關(guān)參數(shù)

2.1 圖像格式、分辨率的選擇

《檔案數(shù)字化技術(shù)規(guī)范》（DA/T31-2005）是各類檔案數(shù)字化的參考標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定采用黑白二值、灰度、彩色幾種模式對(duì)檔案進(jìn)行掃描時(shí)，其分辨率一般均選擇≥100dpi。如遇到文字偏小、密集、清晰度較差等特殊狀況，需要進(jìn)行OCR漢字識(shí)別的檔案，掃描分辨率可以選擇≥200dpi。而近年來實(shí)際工作中，因?yàn)獒t(yī)生手寫字跡清晰度的問題很多單位在近年來病歷檔案數(shù)字化中均采用300dpi全彩掃描，圖像格式采用JEPG2000無損壓縮。

2.2 圖像命名與存儲(chǔ)路徑

病歷檔案數(shù)字化的最初成果是以病歷檔案夾命名的圖像病歷檔案，應(yīng)正確規(guī)定每一張圖片的命名，例如筆者曾經(jīng)在一次數(shù)字化中采用將總頁數(shù)放進(jìn)病歷檔案命名中的錯(cuò)誤，如將一份18頁的病歷檔案的每一個(gè)圖片命名：1-18、2-18……目的為了提醒檢查環(huán)節(jié)注意不要缺頁，但是這種命名會(huì)導(dǎo)致病歷檔案名稱為10-18、11-18等頁在排序中出現(xiàn)錯(cuò)誤，這樣在生成PDF病歷檔案的時(shí)候就會(huì)頁碼出錯(cuò)。建議圖片的命名選擇六位字符（位數(shù)不宜過長(zhǎng)），如000001、000002以此類推。另外，根據(jù)數(shù)字化的工作模式，一般應(yīng)以病歷檔案的件號(hào)作為圖像存儲(chǔ)的最底層病歷檔案夾，且病歷檔案夾的命名位數(shù)要與檔案數(shù)據(jù)一致，比如病歷號(hào)為“15”，數(shù)據(jù)條目應(yīng)“病歷號(hào)”應(yīng)著錄“015”，存儲(chǔ)病歷檔案的病歷檔案夾命名也應(yīng)為“015”。

2.3 掃描圖像的處理

掃描后的原始病歷圖像需要進(jìn)行優(yōu)化處理，使得成品圖像清晰、端正。圖像處理后保證圖像信息與原病歷檔案內(nèi)容完全一致，不刪除頁面任何有用信息。根據(jù)檔案掃描后的具體情況，除常規(guī)處理外要特別進(jìn)行如下圖像處理：

（1）圖像歪斜：采用自動(dòng)或手動(dòng)糾偏功能，調(diào)整圖像角度。方向不正確的圖像應(yīng)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)還原，以符合閱讀習(xí)慣。

（2）圖像臟點(diǎn)、臟斑：對(duì)圖像頁面中出現(xiàn)的影響圖像質(zhì)量的雜質(zhì)如黑點(diǎn)、黑線、黑框、黑邊等應(yīng)進(jìn)行去污處理。處理過程中應(yīng)遵循保持檔案原貌的原則。

（3）字跡洇透：采用字跡銳化的功能，清晰字跡筆畫。

（4）圖像深淺不一：采用平衡功能，調(diào)整圖像深淺一致。

應(yīng)注意以下兩個(gè)誤區(qū)：一是邊界的過分剪裁，有的單位在進(jìn)行數(shù)字化工作中對(duì)于病歷檔案頁碼剪裁的過多，或者采用批量剪裁的方式，這種情況會(huì)對(duì)有領(lǐng)導(dǎo)批示及其他重要信息的病歷檔案造成損失；二是部分單位對(duì)病歷檔案的底色的過分漂白，力求頁面美觀，這種做法完全沒有必要，保持檔案病歷檔案的原始面貌是維護(hù)檔案真實(shí)、完整的重要內(nèi)容。

3.病歷檔案數(shù)字化加工組織形式的優(yōu)劣比較

3.1 沒有數(shù)字化加工系統(tǒng)，單兵作戰(zhàn)

有的數(shù)字化單位采用若干計(jì)算機(jī)組成局域網(wǎng)，以病歷檔案共享的形式進(jìn)行數(shù)字化工作，不同的計(jì)算機(jī)分別進(jìn)行檔案條目信息著錄、圖像掃描、圖像處理、批量掛接等環(huán)節(jié)，這種通過病歷檔案共享方式調(diào)取的形式容易出錯(cuò)，不同的環(huán)節(jié)都有對(duì)數(shù)據(jù)的可操作性，容易修改或刪除圖像，影響正確率。

3.2 采用數(shù)字化加工系統(tǒng)，系統(tǒng)作戰(zhàn)

隨著檔案數(shù)字化工作的發(fā)展，專業(yè)性較強(qiáng)的單位為提高工作效率、加強(qiáng)質(zhì)量控制，一般都根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)開發(fā)了應(yīng)用軟件，專門進(jìn)行檔案數(shù)字化流程控制的專業(yè)檔案數(shù)字化加工系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生，將檔案數(shù)字化的全部工序納入系統(tǒng)管理中，環(huán)環(huán)相扣，將控制、檢驗(yàn)納入數(shù)字化環(huán)節(jié)中，最終實(shí)現(xiàn)效率與質(zhì)量的同步提高。

筆者多次參與病歷檔案數(shù)字化加工管理工作，認(rèn)為采用數(shù)字化加工系統(tǒng)進(jìn)行的病歷檔案數(shù)字化加工項(xiàng)目，效率明顯優(yōu)于沒有數(shù)字化加工系統(tǒng)的項(xiàng)目，更為重要的是在檔案數(shù)字化加工項(xiàng)目中效率和最終的準(zhǔn)確率之間存在著正比關(guān)系。

4.關(guān)于病歷檔案的OCR識(shí)別方式

病歷檔案數(shù)字化可以為全文檢索提供支持，重要的要應(yīng)用支持是OCR技術(shù)，大多數(shù)字化廠商選擇國內(nèi)的漢王、文通的OCR程序進(jìn)行二次開發(fā)，通過API調(diào)用其程序完成識(shí)別。近年來使用俄羅斯ABBYY公司識(shí)別技術(shù)的單位越來越多，筆者對(duì)漢王和ABBYY兩者進(jìn)行對(duì)比，漢王識(shí)別的速度要快，但是準(zhǔn)確率比ABBYY要低；ABBYY識(shí)別速度很慢，但準(zhǔn)確率相對(duì)較高，建議數(shù)字化中使用ABBYY的識(shí)別技術(shù)，其接口簡(jiǎn)單易用，可以選擇不同程度的設(shè)置來控制病歷檔案轉(zhuǎn)換的過程及結(jié)果。