數(shù)字減影血管造影診斷消化道出血及介入治療的臨床研究＊

陜西省寶雞高新人民醫(yī)院介入放射科（寶雞721000）

白安強(qiáng) 鄭安婕 郭衛(wèi)平 李亞洲 楊 帆 黎洪展△

消化道出血臨床較為常見，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率約為（17－44）／10萬人，且病死率高達(dá)10%?；颊叱Ｒ虺鲅看螅虝r(shí)間內(nèi)進(jìn)入失血性休克狀態(tài)，病情危重，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1］。部分患者因出血量大，解剖結(jié)構(gòu)變異，導(dǎo)致出血原因及出血部位判斷困難，對進(jìn)一步治療及預(yù)后帶來不利影響。隨著臨床診斷技術(shù)的逐漸發(fā)展，針對不同原因的消化道出血臨床上已有多種方式可用于診斷，鋇劑造影、消化道內(nèi)鏡、ECT核素掃描等臨床均有所應(yīng)用。相關(guān)研究［2］表明，采取數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷消化道出血陽性率較高，且于介入下采取治療臨床療效較佳，本研究旨在探討其價(jià)值，報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 選擇120例消化道出血患者入選本研究，均經(jīng)患者及家屬知情同意，且符合倫理委員會基本要求。120例患者均符合消化道出血臨床診斷：表現(xiàn)為嘔血、黑糞以及周圍循環(huán)衰竭，且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容下降，均排除消化道外出血因素，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效患者，且患者未合并凝血功能障礙、自身免疫性疾病及先天性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全患者?；颊吣?7例，女53例，年齡20～69歲，平均47.9±9.7歲。120例患者臨床表現(xiàn)分析：腹痛腹脹49例；嘔血、便血、黑便等出血癥狀45例；休克期26例。120例患者隨機(jī)分組，每組60例，兩組患者年齡、性別構(gòu)成、合并疾病以及出血量等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法 120例患者均行DSA檢察，均于利多卡因局麻下進(jìn)行，于右側(cè)股動脈處穿刺插管，采取改良Seldinger技術(shù)，使用DSA機(jī)（荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)）行胃左、胃十二指腸、上下腸系膜動脈造影。若造影尚未能明確出血部位，則行兩側(cè)膈、髂內(nèi)動脈造影，選擇典必樂作為造影劑，注射速度1.0－6.0ml／s，觀察動脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期表現(xiàn)。根據(jù)DSA造影結(jié)果明確出血部位，栓塞組采取明膠海綿或彈簧鋼圈進(jìn)行填充；藥物灌注組采取加壓素灌注治療，將2－4單位加壓素加入30ml生理鹽水，緩慢泵注。均隨訪6個(gè)月。

3 評定療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評級：有效：完全止血或者部分止血為有效，根據(jù)患者行介入治療24h內(nèi)有無再出血結(jié)果評價(jià)止血效果，完全止血為介入治療后即止血，觀察期間無復(fù)發(fā)或者未再見出血，部分出血為治療后出血明顯減少；無效：觀察期間臨床癥狀未見明顯改善，出血未見減少甚至增加［3］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，等級資料采取秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 DSA診斷消化道出血陽性率分析 120例患者中，經(jīng)DSA檢查診斷陽性率為109例（90.8%）。

2 兩種介入下治療方式療效分析比較 經(jīng)分析，55例DSA陽性采取栓塞治療，完全止血37（67.3%），部分止血16（29.1%），止血總有效率53例（96.4%），明顯高于藥物灌注組45例（83.3%），P＜0.05，差異顯著。見附表。

附表 兩種介入下治療方式療效分析比較（n，%）

3 兩種治療方式并發(fā)癥分析 120例患者中未出現(xiàn)腸管或臟器衰竭、壞死，栓塞組出現(xiàn)4例低熱，3例出現(xiàn)腹痛，經(jīng)對癥處理，以上臨床癥狀均消失，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率12.7%（7／55）；藥物灌注組出現(xiàn)5例腹痛，2例穿刺處血腫，術(shù)后并發(fā)癥13.0%（7／54），兩種治療方式術(shù)后并發(fā)癥比較無明顯差異（χ2＝1.09，P＞0.05）。

討 論

消化道出血臨床較為常見，尤以大型醫(yī)院多見，患者常于短時(shí)間內(nèi)大量出血，迅速進(jìn)入休克期，病情危重，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。及時(shí)、正確的診斷對疾病治療具有重要意義。但臨床研究［4，5］發(fā)現(xiàn)，部分消化道出血診斷困難，因此，研究診斷陽性率、較易明確出血部位的檢查方式具有重要價(jià)值。隨著臨床研究的加深以及診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，臨床已有多種方式可供選擇使用。其中，消化道鋇劑造影顯示腔內(nèi)占位、外壓性病變效果較佳，但對粘膜下血管、活動期消化道出血則局限性明顯。內(nèi)鏡檢查在消化道疾病診斷中具有重要地位，可直視觀察，還具有可作活檢組織定性診斷，但對于活動期出血同樣受到限制，因血液充滿腸腔，干擾視野。ECT核素掃描對于出血量為0.05～0.12ml／min即可測出，敏感性較高，但假陽性率較高，僅能為判斷出血提供有限參考。相關(guān)研究［6，7］表明，采取血管造影技術(shù)對判斷消化道出血部位以及治療均具有重要優(yōu)勢。DSA可根據(jù)血管結(jié)構(gòu)、分布、形態(tài)以及走形，判斷血管是否有病變、出血部位以及出血原因，陽性率較高，同時(shí)還具有其他檢查方式不可替代優(yōu)勢，即可于DSA下治療。本研究采取DSA檢查，陽性率達(dá)109例（90.8%），結(jié)合不同疾病表現(xiàn)不一致特點(diǎn)，如腸道炎癥、潰瘍及動脈瘤等表現(xiàn)不一，其中慢性炎癥、潰瘍主要表現(xiàn)為局限性增生的小血管叢，可見片狀造影劑滲出、積聚。血管畸形主要表現(xiàn)為動脈擴(kuò)張、增粗、扭曲，且分支末端可見造影機(jī)聚集；造影劑聚集于靜脈叢等，而出血期可發(fā)現(xiàn)造影劑外溢［8］。DSA診斷可根據(jù)不同疾病不同性質(zhì)進(jìn)行判斷，有助于消化道出血原因診斷，利于治療［9］。

本研究同時(shí)探討了介入治療兩種方式止血效果，判斷其治療價(jià)值。栓塞治療主要采取自體凝血塊、明膠海綿經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行治療，此為最早期栓塞治療手段，見于1974年。隨著技術(shù)發(fā)展，目前主要采取明膠海綿顆?；蛘邨l、彈簧鋼圈、PVA以及NBCA膠等作為主要栓塞材料。本研究采取明膠海綿、彈簧鋼圈進(jìn)行填充，而藥物灌注治療主要采取血管加壓素。相關(guān)研究表明，藥物灌注對于較小血管、低速率的消化道出血止血效果較佳，其有效率可達(dá)52%～91%。本研究采取栓塞及藥物灌注兩種方式治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)栓塞治療止血有效率較高。對于明確出血部位患者，出血壓力大，栓塞治療效果優(yōu)于藥物灌注，栓塞效果更為確切，復(fù)發(fā)率更低。本研究同時(shí)觀察了兩組不同方式治療后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果表明并無明顯差異。薛宏元采取DSA診斷不明原因消化道出血并行介入治療，取的較佳效果，與本研究研究結(jié)果較為一致。

綜上所述，DSA檢查診斷消化道出血較為準(zhǔn)確，具有重要診斷價(jià)值，且于介入下治療消化道出血效果較佳，但本研究為單中心、小樣本研究，入選病例數(shù)較少，尚需更多的臨床研究。

［1］ 周杰尚.急性心肌梗死合并上消化道出血9例診治體會［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2014，9（1）：42－45.

［2］ 王恒珍，崔學(xué)梯.腸鏡檢查確診消化道出血的臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2013，6（36）：85－86.

［3］ 杜德坤.缺血性腦血管病患者112例DSA臨床分析［J］.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，9（6）：461－462.

［4］ Jain V，Ramachandran V.Spontaneous rupture of a giant hepatic hemangioma－sequential management with transcatheter embolization and resection［J］.Saudi J Gastroenteral，2010，16（2）：116－119.

［5］ 陳燕浩，譚國勝，殷云志.急性消化道出血DSA診斷與介入治療療效探索［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)·電子版，2013，7（6）：28－30.

［6］ 余松山.消化道出血病因探討及防治措施［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（32）：8－9.

［7］ 趙曉紅，蔣紹軍，侯宇峰.高血壓性腦出血合并消化道出血的相關(guān)性研究［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，40（22）：4294－4296.

［8］ Defreyne L，Vanlangenhove P，De－Vos M，et al.Embolization as a first approach with endoscopically unmanageable acute nonvariceal gastrointestinal hemorrhage［J］.Radiology，2011，218（3）：739－748.

［9］ 丁元軍.膠囊內(nèi)鏡聯(lián)合多排螺旋CT診斷不明原因消化道出血的臨床研究［J］.臨床消化病雜志，2013，9（5）：296－298.