比較替格瑞洛與氯吡格雷對老年患者支架術后出血的影響

林開敏，吳雅芳，謝強

(廈門大學附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，福建 廈門 361003)

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比較替格瑞洛與氯吡格雷對老年患者支架術后出血的影響

林開敏，吳雅芳，謝強Δ

(廈門大學附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科，福建 廈門 361003)

目的 探討比較替格瑞洛與氯吡格雷對老年患者支架術后出血的影響。方法 收集廈門大學附屬第一醫(yī)院收治的急性冠脈綜合征行支架置入手術的老年患者48例，根據(jù)用藥不同分為氯吡格雷組和替格瑞洛組，每組各24例，分別給予相應的藥物治療，治療結(jié)束后，對所有患者的血小板抑制率、心血管事件及出血事件發(fā)生情況進行觀察。結(jié)果 治療后，與氯吡格雷組比較，替格瑞洛組患者血小板抑制率較高(P<0.05)、心血管事件的發(fā)生率較低(4.16% vs. 25.00%；P<0.05)、出血事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(4.16% vs. 8.32%)。結(jié)論 在支架術后的老年患者中，與氯吡格雷比較，替格瑞洛能夠更好地抑制血小板聚集，防止心血管事件發(fā)生，且不會增加出血風險。

替格瑞洛；氯吡格雷；支架術后；出血

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引起的以血栓形成為基礎的臨床病理綜合征。目前，美國約有168萬ACS患者入院，每年約有25萬ACS患者死于院外，而我國目前有200萬左右心肌梗死患者，每年有50萬新發(fā)患者，因冠心病死亡的患者可達到57.1/10萬人，并且有逐年上升的趨勢[1-2]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入支架置入手術成為目前治療ACS的主要手段，能夠明顯降低死亡率，但是，支架置入由于改變了冠狀動脈內(nèi)的血流動力學，容易引發(fā)凝血反應，發(fā)生微血栓形成等不良心血管事件，影響患者預后[3]。氯吡格雷和阿司匹林是術后常用的抗血小板藥物，能夠有效降低不良心血管事件的發(fā)生率[4]，但氯吡格雷起效較緩，作用的個體差異也較大，已有研究顯示[5]，約有1/3患者使用氯吡格雷抑制血小板作用不理想。因此，尋找更為安全有效的抗血小板藥物成為研究熱點。替格瑞洛為新型抗血小板藥物，相關研究目前較少。因此，本研究通過觀察患者血小板抑制率、心血管事件及出血事件發(fā)生情況，來比較替格瑞洛與氯吡格雷對老年患者支架術后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集廈門大學附屬第一醫(yī)院2014年5月～2015年5月的確診為急性冠脈綜合征行冠脈支架置入術的患者48例。其中男性36例，年齡61～77歲，平均(68.2±8.5)歲；女性12例，年齡62～80歲，平均(66.5±8.3)歲。診斷及排除標準：診斷依據(jù)2007年美國心臟病學會/美國心臟病協(xié)會(ACC/AHA)制定的關于ACS的診斷標準[6]；排除標準：①年齡<60歲；②合并凝血功能障礙等血液系統(tǒng)疾病，或存在出血傾向；③合并惡性腫瘤；④合并腦出血、消化道出血、活動性潰瘍等；⑤嚴重的肝、腎功能異常；⑥存在手術禁忌癥的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法：所有患者隨機分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，各24例。其中實驗組24例，男17例，女7例，平均年齡(67.9±8.6)歲，對照組24例，男19例，女5例，平均年齡(68.3±8.4)歲。2組患者在性別、年齡、病情等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學意義。本研究獲得患者知情同意，并得到醫(yī)院倫理委員會批準。所有患者常規(guī)應用硝酸酯類藥物擴冠、他汀類藥物調(diào)脂、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin conversion enzyme inhibitor，ACEI)及β受體阻滯劑防止心室重構，對癥控制血壓、血糖。2組患者均接受經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)和支架置入治療，氯吡格雷組術前給予負荷劑量的硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批準文號H20056410]和阿司匹林腸溶片(浙江萬邦藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13023762)各300 mg口服，手術前1天清晨給予；術后解禁食水后，給予硫酸氫氯吡格雷75 mg，阿司匹林100 mg，每天1次口服，連續(xù)口服3 d。替格瑞洛組術前給予負荷劑量的替格瑞洛片(瑞典AstraZeneca AB，國藥準字H20120486)180 mg和阿司匹林各300 mg口服，手術前1天清晨給予，術后解禁食水后，給予替格瑞洛90 mg/次，每天2次口服，阿司匹林100 mg，每天1次口服，連續(xù)口服3 d。

1.2.2 血小板抑制率檢測：所有研究對象分別于治療前、治療后24 h及1個月采集空腹12 h后靜脈血3 mL，置于抗凝管中，采用美國唯美血液技術公司TEG5000血栓彈力圖儀(美國唯美血液技術公司)，以腺苷二磷酸作為激活物來分別檢測2組患者的血小板抑制率。

1.2.3 不良事件觀察：術后1個月，觀察比較2組患者發(fā)生支架內(nèi)血栓、心源性死亡、心肌梗死、心絞痛等心血管事件的發(fā)生情況，并計算心血管事件發(fā)生率；同時對患者出血事件的發(fā)生情況進行記錄比較。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者血小板抑制率的比較 治療后24 h與治療后1個月，2組患者的血小板抑制率與治療前相比明顯升高(P<0.05)。與氯吡格雷組比較，替格瑞洛組患者的血小板抑制率明顯較高(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)時間血小板抑制率(%)治療前58.02±6.75氯吡格雷組24治療后24h68.25±8.18*治療后1個月63.43±6.76*治療前57.24±6.83替格瑞洛組24療后24h79.34±9.32*#治療后1個月70.33±8.53*#

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與氯吡格雷組治療后比較，compared with clopidogrel group post-treatment

2.2 治療后2組患者心血管事件發(fā)生情況比較 治療后1個月，替格瑞洛組發(fā)生心絞痛1例；氯吡格雷組發(fā)生支架內(nèi)血栓1例，心源性死亡2例，心肌梗死1例，心絞痛2例。替格瑞洛組心血管事件的發(fā)生率為1例(4.16%)明顯低于氯吡格雷組的6例(25.00%)(χ2=4.18，P<0.05)。

2.3 治療后2組患者出血事件發(fā)生情況比較 治療后1個月，替格瑞洛組發(fā)生牙齦出血1例；氯吡格雷組發(fā)生皮下瘀斑1例，牙齦出血1例。2組均未發(fā)生消化道出血、咯血等。替格瑞洛組出血事件的發(fā)生率為1例(4.16%)與氯吡格雷組2例(8.32%)比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.36，P>0.05)。

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化的不斷加深，ACS等心血管病的發(fā)病率不斷上升，已經(jīng)成為導致人們死亡的首要原因，給患者帶來較大的痛苦。對于ACS患者，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)置入支架是目前公認最有效的方法，在臨床應用逐漸廣泛。研究發(fā)現(xiàn)[7]，PCI術后24 h～1個月急性血栓形成的發(fā)生率約為15%～18%，1年內(nèi)急性心梗的再發(fā)率為15%～18%，而圍手術期的的抗血小板聚集治療是防止急性血栓形成，減少心梗再發(fā)，改善患者預后的主要手段。目前，臨床上常用的抗血小板藥物為氯吡格雷，氯吡格雷的代謝產(chǎn)物能夠與血小板表面ADP受體不可逆的結(jié)合，阻斷纖維蛋白原受體對血小板的活化作用，抑制血小板聚集形成血栓[8]。但是，氯吡格雷本身無活性，需經(jīng)肝細胞激活后方可發(fā)揮作用，因此會有作用遲緩的現(xiàn)象存在，達不到早期防止血栓形成的作用，而且某些患者體內(nèi)缺乏肝細胞色素P450酶，無法激活氯吡格雷，達不到預期療效[9]。替格瑞洛也屬于ADP受體拮抗劑，作用機制與氯吡格雷相似，但是其可以直接作用于血小板，不受到肝細胞激活的限制[10]，作用快速強效；并且替格瑞洛與受體的結(jié)合是可逆的，降低了相關風險的產(chǎn)生。目前，關于替格瑞洛和氯吡格雷對老年支架術后患者的影響及安全性比較的相關研究較少，在本實驗中，通過對患者治療前后血小板抑制率、心血管事件及出血事件發(fā)生情況進行分析比較，來為老年支架術后患者抗血小板藥物的選擇提供依據(jù)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后24 h與治療后1個月，替格瑞洛組患者的血小板抑制率與氯吡格雷組比較明顯較高(P<0.05)，證實了替格瑞洛具有比氯吡格雷更好的抗血小板聚集作用?？寡“寰奂委熓切难芗膊≈委煹幕A，尤其是在ACS患者中，血小板活化形成微血栓，是引起心肌梗死、心絞痛的主要原因，曾有研究報道，提前停止抗血小板治療是支架內(nèi)血栓形成獨立預測因素[11]。本研究結(jié)果顯示，替格瑞洛能夠在術后24 h及1個月后發(fā)揮較強的抗血小板作用，對于支架內(nèi)血栓的形成起到很好的防治效果。

心血管事件發(fā)生情況比較顯示，治療后1個月，替格瑞洛組心血管事件的發(fā)生率明顯低于氯吡格雷組(P<0.05)，提示替格瑞洛能夠更好地改善患者預后。研究顯示[12]，血小板聚集不僅能夠形成微血栓，還能夠?qū)ρ軆?nèi)皮細胞以及心肌細胞損傷，不利于心肌細胞的恢復，導致支架后遠期心絞痛、再發(fā)心梗、心源性死亡等不良心血管事件的出現(xiàn)。與氯吡格雷比較，替格瑞洛24 h內(nèi)具有更強的抗血小板聚集作用，能夠防止血小板繼續(xù)損害，間接發(fā)揮保護心肌的作用，改善患者預后。

出血尤其是消化道出血是使用抗血小板藥物最常見的不良反應，替格瑞洛和氯吡格雷抗血小板的作用機制相同，研究顯示[13]，2者對消化道粘膜均不存在直接損傷作用，但能夠抑制內(nèi)皮生長因子的分泌，在與阿司匹林聯(lián)用時，加重潰瘍的發(fā)生并影響其愈合。出血事件發(fā)生結(jié)果顯示，治療后1個月，替格瑞洛組出血事件的發(fā)生率為4.16%，氯吡格雷組出血事件的發(fā)生率為8.32%，2組間差異無統(tǒng)計學意義，表明替格瑞洛不會增加出血風險，這可能與替格瑞洛和ADP受體的結(jié)合是可逆的，不會導致血小板數(shù)量上的減少有關。

本實驗通過對48例老年支架術后患者血小板抑制率、心血管事件及出血事件發(fā)生情況進行分析比較，證實了在支架術后的老年患者中，替格瑞洛能夠在抑制血小板聚集，防止心血管事件及出血風險方面，效果優(yōu)于氯吡格雷。在下一步研究中，本課題組將增加樣本數(shù)量和觀察時間，為本實驗所反映的現(xiàn)象做出進一步研究和分析。

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(編校：王儼儼)

Comparison of ticagrelor versus clopidogrel in effect of bleeding in elderly patients after stenting

LIN Kai-min, WU Ya-fang, XIE QiangΔ

(Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen 361003)

ObjectiveTo compare effect of ticagrelor and clopidogrel on bleeding in elderly patients after stenting. Methods48 elderly patients after stenting who were diagnosed with acute coronary syndrome in the hospital were collected. All patients were divided into clopidogrel group and ticagrelor group according to different therapy, 24 cases in each group，and were given corresponding drug treatment in each group. After treatment, the platelet inhibition rate, cardiovascular events and bleeding events were observed. ResultsAfter treatment, compared with clopidogrel group, the platelet inhibition rate was higher in ticagrelor group(P<0.05), the incidence of cardiovascular events was lower in ticagrelor group (4.16% vs. 25.00%；P<0.05), but there was no obvious difference in incidence of bleeding events of ticagrelor group (4.16% vs. 8.32%). ConclusionIn elderly patients after stent implantation, ticagrelor could inhibit platelet aggregation better than clopidogrel, prevent the occurrence of cardiovascular events, and would not increase the risk of bleeding.

ticagrelor; clopidogrel; after stenting; bleeding

林開敏，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：冠心病、結(jié)構性心臟病的介入治療，E-mail：linkaiminfj@163.com；謝強，通訊作者，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：冠心病、心律失常的介入治療，E-mail：Xieqiang@medmail.com.cn

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1005-1678(2015)09-0152-03