抗菌藥物規(guī)范化管理對Ⅰ、Ⅱ類切口中抗菌藥物預防應用情況的影響

方水涼，邱杏桃，黃水湖，張秀梅

(1.廈門大學附屬第一醫(yī)院 藥學部，福建 廈門 361003；2.廈門集美僑英街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，福建 廈門 361021)

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抗菌藥物規(guī)范化管理對Ⅰ、Ⅱ類切口中抗菌藥物預防應用情況的影響

方水涼1，邱杏桃1，黃水湖1，張秀梅2Δ

(1.廈門大學附屬第一醫(yī)院 藥學部，福建 廈門 361003；2.廈門集美僑英街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，福建 廈門 361021)

目的 探討抗菌藥物規(guī)范化管理對Ⅰ、Ⅱ類切口中抗菌藥物預防應用情況的影響。方法 選取廈門大學附屬第一醫(yī)院實施《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》前臨床外科有效手術病例250份和實施后臨床外科有效手術病例200份，病例中Ⅰ類切口手術選取疝修補手術和甲狀腺手術，Ⅱ類切口手術選取剖宮產手術，收集患者手術以及抗菌藥物用藥等基本情況，統(tǒng)計比較抗菌藥物規(guī)范化管理和整頓前后患者術前抗菌藥物使用率、手術期間抗菌藥物給藥時間選擇、術后應用抗菌藥物時間變化以及聯合用藥情況。結果 本院經整頓后，符合抗菌藥物應用規(guī)范和標準的有：甲狀腺手術抗菌藥物使用率為0和術后停藥時間在1d內；3種手術(疝修補手術、甲狀腺手術、剖宮產手術)均無聯合用藥情況。整頓后抗菌藥物應用改善明顯但仍然沒有達到抗菌藥物應用規(guī)范和標準的有：疝修補手術患者抗菌藥物使用率為62.00%，高于抗菌藥物應用規(guī)范中30%的標準；疝修補手術患者術后停用抗菌藥物時間為(1.01±0.15)d，超過1 d的標準；孕婦剖宮產手術術后停藥時間為(2.02±0.25)d，超過2 d的標準。結論 醫(yī)院加強抗菌藥物應用管理和加強抗菌藥物應用規(guī)范化的整治，可以促進外科Ⅰ、Ⅱ類切口中抗菌藥物應用的規(guī)范化，提高醫(yī)院抗菌藥物應用管理質量。

Ⅰ類切口；Ⅱ類切口；抗菌藥物；預防；用藥規(guī)范

抗菌藥物是上世紀的偉大發(fā)明之一，其在臨床中的應用，大大降低了感染性患者的死亡率，但當前臨床濫用抗菌藥物頻繁，已成為了一個全球性的公共衛(wèi)生問題。濫用抗菌藥物不僅會增加藥物帶來的不良反應，甚至會增加患者致殘或致死率，造成肝、腎等損害[1]。當前我國抗菌藥物濫用情況比較嚴重，中國科學院廣州地球化學研究所應光國課題組發(fā)表在國際期刊《環(huán)境科學與技術》中的數據顯示中國的抗菌藥物濫用情況十分嚴重，人均使用量超出歐美國家5倍以上[2]。2013年我國的抗菌藥物使用量高達16.2萬噸，位居世界第一，其中約有48%均用于人類，其余用于動物[3]；世界衛(wèi)生組織要求醫(yī)院抗菌藥物的使用率不能超過30%，而我國當前抗菌藥物的使用率卻高達70%，嚴重超出世界衛(wèi)生組織的要求[4]。我國抗菌藥物管理雖然已經進入了法治化進程，但抗菌藥物濫用情況依然嚴重[5-6]。本文就廈門大學附屬第一醫(yī)院抗菌藥物規(guī)范化管理抗菌藥物預防應用前后臨床外科Ⅰ、Ⅱ類切口中抗菌藥物使用情況進行比較分析，旨在找出醫(yī)院抗菌藥物應用存在的問題，為臨床合理用藥提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年8月1日起應衛(wèi)生部要求施行衛(wèi)生部部務會審議通過的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，2013年衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》。

選取本院2012年1月～8月抗菌藥物應用整治前的外科手術患者有效出院病歷250份，2015年1月～5月抗菌藥物應用整治后的外科手術患者有效出院病歷200份。所選病例包括Ⅰ類切口手術和Ⅱ類切口手術，其中Ⅰ類切口手術選取疝修補手術和甲狀腺手術，Ⅱ類切口手術選取剖宮產手術。干預前250份病例中，疝修補手術68份，甲狀腺手術病例82份，剖宮產手術100份；干預后200份病例中，疝修補手術50份，甲狀腺手術病例70份，剖宮產手術80份。所選病例均排除年齡≥70歲高齡患者、年齡<18歲患者、有合并癥患者、伴有心、腦、肝、腎等嚴重臟器性損傷患者以及術前已有感染患者。

1.2 采集標本 結合國內外前沿報道和醫(yī)院實際情況，制定外科圍手術期抗菌藥物調查表，調查表內容應包括患者的基本情況，如年齡、性別、手術時間、住院天數、住院時間、診斷、過敏史、手術情況等，用藥情況應該包含術前抗菌藥物用藥時間、術后停藥時間、聯合用藥情況等。

1.3 數據調查的質量控制 醫(yī)院抗菌藥物委員會培訓3名外科工作人員負責篩選出符合納入標準的病例，并認真填寫調查表內容，最后由抗菌藥物委員會和外科醫(yī)生組成調查小組對外科圍手術期抗菌藥物調查表結果進行評價。

2 結果

2.1 整治前后3種手術術前抗菌藥物應用情況比較 在Ⅰ類手術切口比較中，整治前疝修補手術術前抗菌藥物應用率為80.88%，整治后降低到62.00%(P<0.01)；整治前甲狀腺手術術前抗菌藥物使用率為84.15%，整治后降低到0(P<0.01)；在Ⅱ類手術切口比較中，整治前后剖宮產手術術前抗菌藥物使用率均為100%。見表1。

表1 整治前后3種手術術前抗菌藥物應用情況比較(%)Tab.1 Application of antimicrobial agents pre-and post-implementation of three kinds surgeries(%)

2.2 整治前后3種手術用藥時間比較 整治前，疝修補手術中，使用抗菌藥物時間均>2 h，而整治后有50%的患者均在切皮前2 h內使用(P<0.01)；整治前甲狀腺手術中有84.15%的患者均在2 h以后使用抗菌藥物，而整治后甲狀腺手術患者均未使用抗菌藥物；整治前的剖宮產手術患者中，只有21.00%的患者在斷臍后使用抗菌藥物，而整治后100%的患者均在斷臍后使用抗菌藥物(P<0.01)。見表2。

表2 整治前后3種手術用藥時間比較(%)Tab.2 Administration occasion of antimicrobial agents pre-and post-implementation of three kinds surgeries(%)

2.3 整治前后3種手術停藥時間比較 整治后3種手術停藥時間較整治前均有明顯變化(P<0.01)。見表3。

表3 整治前后3種手術停藥時間比較±s，d)Tab.3 Withdrawal time of antimicrobial agents pre-and post- implementation of three kinds ±s，d)

2.4 整治前后3種手術聯合用藥比較 在Ⅰ類手術切口中，整治前后均無聯合用藥情況。在Ⅱ類手術切口剖宮產手術中，整治前的100份病例中，聯合用藥率為100%(100/100)，整治后的80份病例中，聯合用藥率為0(0/80)，組間數據比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=180.000，P<0.01)。

3 討論

3.1 手術前預防應用抗菌藥物使用率分析 衛(wèi)生部《2012抗菌藥物專項整治活動》內容要求，醫(yī)療機構Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用率不能超過30%，對于腹股溝疝修補手術、頓骨腫物切除手術、乳腺癌手術、甲狀腺疾病手術、經血管途徑介入診斷手術、頸動脈內膜剝脫手術以及關節(jié)鏡檢查手術等患者，在原則上不要求使用抗菌藥物預防[7-8]。在本次研究中發(fā)現，整治前疝修補手術抗菌藥物應用率為80.88%，整治后，抗菌藥物使用率降低到62.00%(P<0.01)。疝修補手術在抗菌藥物應用規(guī)范未達標的原因可能與醫(yī)生因素和患者個人因素有關。在疝修補手術中，大多數患者都要植入人工補片，傳統(tǒng)觀念認為在術中應用抗菌藥物，可以預防術后感染和復發(fā)，因此醫(yī)生應用抗菌藥物用于預防術后感染[9]。同時，患者自身認為應用抗菌藥物可以促進傷口的愈合，因此要求醫(yī)生為其使用抗菌藥物，導致疝修補手術中，抗菌藥物用藥率超出抗菌藥物用藥指導原則[10]。在甲狀腺手術中，整治前，術前抗菌藥物使用率為84.15%，整治后降低到0(P<0.01)，表明整治后效果明顯?？咕幬锏膽檬穷A防和控制感染的重要手段之一，但也并不是唯一的方法。醫(yī)生在手術時嚴格執(zhí)行無菌操作和做好皮膚的清潔消毒工作，提高自身手術技能并加強對患者圍手術期的護理，也可以減少術后感染發(fā)生率。

3.2 手術前應用抗菌藥物時間分析 臨床圍手術期間，抗菌藥物應用時間是預防感染的關鍵因素之一，在抗菌藥物應用規(guī)范中，對清潔手術患者抗菌藥物用藥要求在術前0.5～2 h內給藥，或選擇在麻醉開始時用藥[11-12]，且國外報道的最佳時間亦為0.5～2 h[13]。剖宮產手術較為特殊，用藥時間選擇對胎兒影響較大，如果在剖宮產手術期間過早使用抗菌藥物，可能會掩蓋新生兒敗血癥狀，同時也有造成新生兒耐藥的風險[14]。在剖宮產手術中，為減少抗菌藥物對胎兒的不利影響，一般在斷臍后立即靜脈給予抗菌藥物，使得手術切口在暴露時局部組織藥物達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度[15]。如果在手術前過早使用抗菌藥物，會殺滅體內正常的菌群，而沒有被殺滅的細菌會存在一定的耐藥性，且在術后感染后，有耐藥性的細菌術后感染切口會使得感染難以得到控制[16]。本次調查發(fā)現，在疝修補手術中，整治前有80.88%的患者均在2 h后用藥，其余患者為未用藥，患者均無在術后2 h內用藥。整治后有50%的患者均在2 h內用藥，12%的患者在2 h后用藥，其余患者為未用藥。在甲狀腺手術中，整治后患者均無用藥。在剖宮產手術中，整治前剖宮產手術患者，只有21.00%的患者在斷臍后使用抗菌藥物，整治后100%的患者均在斷臍后使用抗菌藥物，說明醫(yī)生遵守并執(zhí)行抗菌藥物用藥規(guī)范。

3.3 術后停止使用抗菌藥物時間分析 在抗菌藥物使用規(guī)范中，對于手術時間在2 h以內的清潔手術，要求只需要在手術前使用一次抗菌藥物即可[17]；對于接受清潔的手術患者，在手術時預防性使用抗菌藥物時間一般為1 d，必要時可延續(xù)到2 d；對于污染手術患者，可以根據患者的實際情況適當延長術后抗菌藥物用藥時間[18]。本次調查發(fā)現，整治后，在Ⅰ類切口感染中，疝修補手術術后用藥時間由原來的(2.83±0.18)d下降到(1.01±0.15)d(P<0.01)；甲狀腺手術術后用藥時間由原來的(3.12±0.12)d下降到(0.52±0.11)d(P<0.01)；在Ⅱ類切口感染中，剖宮產手術術后用藥時間由原來的(3.56±0.87)d下降到(2.02±0.15)d(P<0.01)。其中甲狀腺手術預防性應用抗菌藥物平均時間達到了要求，但疝修補手術和剖宮產手術未達到要求，可能是醫(yī)生習慣有傳統(tǒng)抗菌藥物的用藥習慣，不敢擅自停止使用抗菌藥物，以免發(fā)生術后感染，導致醫(yī)療糾紛。術后延長抗菌藥物的使用時間并不能降低感染發(fā)生率，反而還可能增加抗菌藥物的不良反應，破壞機體內原有定植菌的平衡狀態(tài)，使其產生耐藥性，造成進一步感染。因此臨床醫(yī)生應重視抗菌藥物的術后使用時間。

3.4 圍手術期聯合用藥分析 對于臨床圍手術期聯合使用抗菌藥物中，抗菌藥物使用規(guī)范明確規(guī)定單一藥物可以有效預防和治療感染，不需要給患者聯合使用抗菌藥物[19]。對于病因尚不明確的嚴重感染患者可以考慮聯合使用抗菌藥物；對于單種抗菌藥物不能有效控制的敗血癥或心內膜炎重癥感染和混合感染，如腹部臟器穿孔導致的創(chuàng)傷感染、腹膜炎感染等患者，可以聯合使用抗菌藥物[20]；對于細菌性腦膜炎等一般抗菌藥物不易滲透到感染病灶的疾病可以聯合使用抗菌藥物；對于尿路感染、結核病等長期需要使用抗菌藥物治療且容易產生耐藥性的疾病患者可以聯合使用抗菌藥物治療；對于長期使用抗菌藥物且可能發(fā)生二重感染的患者在短時間范圍內可以聯合抗真菌藥物治療。有研究指出，在圍手術期聯合應用抗生素均無必要，不但不能增強抗菌效果，還會產生副作用，如青霉素聯合大環(huán)內酯類藥物，這2種藥物聯用會產生拮抗作用，不利于感染的預防[21]。本調查研究中發(fā)現，在Ⅰ類手術切口中，整治前后均無聯合用藥情況，在Ⅱ類手術切口剖宮產手術中，在未實施抗菌藥物應用規(guī)范整治之前，聯合用藥率為100%，在整治后的80份病例中，聯合用藥率為0，表明本院產科醫(yī)生已經充分認識到了剖宮產手術完全不需要聯合用藥。

整頓后，抗菌藥物應用變化顯著且符合抗菌藥物應用規(guī)范和標準的有：甲狀腺手術抗菌藥物使用率為0和術后停藥時間在1 d內；3種手術(甲狀腺手術、疝修補手術、剖宮產手術)均無聯合用藥情況。抗菌藥物應用變化明顯但仍然沒有達到抗菌藥物應用規(guī)范和標準的有：疝修補手術患者抗菌藥物使用率過高(62.00%)，高出抗菌藥物應用規(guī)范中30%的標準；部分疝修補手術患者術后停用抗菌藥物時間在1 d以上，沒有達到抗菌藥物應用規(guī)范中規(guī)定的1 d以內；部分孕婦剖宮產手術術后停藥時間超過2 d。

綜上所述，經抗菌藥物應用規(guī)范化管理和整治后，醫(yī)院在Ⅰ類切口感染和Ⅱ類切口感染中抗菌藥物應用逐漸走向規(guī)范化，整治效果明顯。但當前，醫(yī)院在疝修補手術圍手術期抗菌藥物使用率過高，沒有達到抗菌藥物應用規(guī)范化管理中的標準，且術后用藥時間過長以及剖宮產手術停藥時間也超過了抗菌藥物應用規(guī)范范圍。醫(yī)院應該對此引起高度重視，采取措施，做好臨床外科圍手術期抗菌藥物應用規(guī)范化管理工作，例如對醫(yī)生定期進行抗菌藥物應用規(guī)范化的培訓及考核，提高醫(yī)院的抗菌藥物應用規(guī)范化管理水平，實現抗菌藥物應用的規(guī)范化。

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(編校：王儼儼)

Effect of antibiotic standardized management on prophylactic application of antimicrobial agents in type I and Ⅱ incision

FANG Shui-liang1, QIU Xing-tao1, HUANG Shui-hu1, ZHANG Xiu-mei2Δ

(1.Department of Pharmacy, The First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen 361003, China; 2.Community Health Service Center in Jimei, Xiamen 361021, China)

ObjectiveTo investigate effect of antibiotic standardized management on prophylactic application of antimicrobial agents in type I and Ⅱ incision.MethodsThe hospital implemented the rule ofClinicalUseofAntibioticsManagementApproachand 2013NationalClinicalUseofAntibioticsSpecialRectificationProgramofActivities, 200 clinical surgery effective surgical cases before implementation and 250 clinical surgical effective surgical cases after implementation were selected.The thyroid surgery and hernia repair surgery were chosen as type I incision, and cesarean section were chosen as type Ⅱ incision.The basic data of surgery classification and antibacterials use were collected, then the antibiotics utilization ratio, the timing of administration of antibiotics, postoperative use of antibiotics time and combination therapy were compared between pre-implementation and post-implementation.ResultsThe condition in accordance with applicable standards of antibiotics post-implementation: the antibiotics utilization ratio of thyroid surgery was 0 and post-operative stopping time was within one day.There was no combination therapy of three types surgery (thyroid surgery, hernia repair surgery and cesarean section).The application of antimicrobial agents improved significantly but did not reach criteria: antibiotics utilization ratio of hernia repair surgery was 62.00%,which was higher than the criterion of 30% in antibiotic standardized management.Withdrawal time of antimicrobial agents post-operation in hernia repair surgery was (1.01±0.15)d which was above the standard of 1d and in cesarean section was (2.02±0.25)d which was above the standard of 2d.ConclusionThe hospital strengthens management and standardizd regulation of antimicrobial drugs could facilitate standardization in type I and Ⅱ incision, and improve the quality of hospital medication administration of antibiotics.

type I incision; type Ⅱ incision; antimicrobial agents; prophylactic applications; medication specification

方水涼,男,本科,主管藥師,研究方向：藥物制劑研究，E-mail:fangshuiliangxm@163.com；張秀梅，通訊作者，女，本科，主管藥師，研究方向：藥物調劑與研究，E-mail:530827045@qq.com。

R984

A

1005-1678(2015)09-0085-04