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    消化內(nèi)科臨床教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)

    2015-07-05 16:45:46吳巍蕓
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2015年14期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)生思維能力病例

    周 宇,吳巍蕓

    (廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,廣東湛江524001)

    消化內(nèi)科臨床教學(xué)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)

    周 宇,吳巍蕓

    (廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,廣東湛江524001)

    目的探索在消化科臨床教學(xué)中培養(yǎng)臨床思維能力的教學(xué)方式及其效果。方法選擇2013年9月至2014年1月廣東醫(yī)學(xué)院2009級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生106名作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,各53名。觀察組采用培養(yǎng)臨床思維能力為主的綜合教學(xué)方式,觀察組采用傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法進(jìn)行教學(xué)。比較分析兩種教學(xué)方式的教學(xué)效果。結(jié)果觀察組學(xué)生在提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高溝通能力等方面的認(rèn)同度均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組學(xué)生的思維能力、交流能力評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的綜合教學(xué)方式能顯著提高教學(xué)質(zhì)量,鍛煉學(xué)生實(shí)踐及溝通能力,有助于學(xué)生學(xué)習(xí)效率的提高。

    教學(xué)方法;教育,醫(yī)學(xué);臨床實(shí)習(xí);內(nèi)科學(xué);消化;臨床工作能力

    臨床思維是利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理,從錯(cuò)綜復(fù)雜的線索中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程[1]。臨床思維貫穿疾病的診療過(guò)程,是臨床活動(dòng)的核心,體現(xiàn)醫(yī)師的臨床能力。因此,醫(yī)學(xué)教育除了要教給學(xué)生醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能,更應(yīng)注重臨床思維教育。臨床思維能力教育,有利于醫(yī)療水平的提高,改善醫(yī)患關(guān)系,營(yíng)造和諧的醫(yī)療環(huán)境[2]。實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生從課堂邁入臨床工作的第一步,是臨床思維能力培養(yǎng)和形成的良好時(shí)機(jī)。因此,作者以臨床思維的培養(yǎng)作為臨床教學(xué)的重點(diǎn)方向,運(yùn)用適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法對(duì)2013年9月至2014年1月入本科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué),探索培養(yǎng)臨床思維的教學(xué)模式及其效果。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2013年9月至2014年1月廣東醫(yī)學(xué)院2009級(jí)本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)106名學(xué)生作為研究對(duì)象,其中男60名,女46名,年齡22~24歲。采用隨機(jī)分組的方法將其分為觀察組和對(duì)照組,各53名。觀察組男31名,女22名;平均年齡(22.92±0.43)歲;平均入科成績(jī)(70.76±7.78)分,對(duì)照組男29名,女24名;平均年齡(22.91±.40)歲;平均入科成績(jī)(67.54±5.37)分。兩組學(xué)生性別、年齡、入科成績(jī)等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    1.2 方法

    1.2.1 觀察組 采用培養(yǎng)臨床思維能力為主的綜合教學(xué)方式。以消化內(nèi)科臨床教學(xué)大綱為依據(jù),進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué),重點(diǎn)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生消化內(nèi)科臨床思維,具體如下。

    1.2.1.1 入科培訓(xùn) 對(duì)剛?cè)肟频尼t(yī)學(xué)生統(tǒng)一進(jìn)行入科培訓(xùn),帶教教師介紹科室規(guī)章制度和日常工作流程。結(jié)合教科書及臨床實(shí)際介紹常見病種及操作規(guī)范,了解消化內(nèi)科的診療特點(diǎn),使學(xué)生對(duì)本科的臨床工作有整體系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),對(duì)今后實(shí)習(xí)工作及安排有所了解和準(zhǔn)備,更好地進(jìn)入醫(yī)生的角色中。

    1.2.1.2 疑難病例討論教學(xué) 與理論課堂上舉例所選用的典型病例相比,科室疑難病例討論大多是少見病或較為復(fù)雜的病情,不但要有系統(tǒng)全面的醫(yī)學(xué)知識(shí),也需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),是培養(yǎng)臨床思維不可缺少的部分[3]。利用科室病例討論的機(jī)會(huì),由學(xué)生參與旁聽學(xué)習(xí)。在科室正式的病例討論前,帶教教師先組織學(xué)生自行熟悉病例,查找資料,包括教材、互聯(lián)網(wǎng)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等多種渠道來(lái)學(xué)習(xí)、總結(jié),再分組討論,每名學(xué)生結(jié)合病例和自己查找的相關(guān)資料進(jìn)行整理發(fā)言,闡述對(duì)病例診斷及治療處理的看法,鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考、查找資料、解決實(shí)際問(wèn)題、表述想法的能力,培養(yǎng)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。然后再參加科室的病例討論,并囑學(xué)生將自己的思路與上級(jí)醫(yī)生、教授的思路對(duì)比,通過(guò)比較學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)自己的不足之處,更能激發(fā)其自學(xué)的興趣。在此過(guò)程中,學(xué)生通過(guò)實(shí)例學(xué)習(xí)臨床思維的方法,更加形象、具體,加強(qiáng)學(xué)生知識(shí)運(yùn)用的能力。

    1.2.1.3 典型病例以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(CBL)床邊教學(xué) 根據(jù)教學(xué)大綱選擇臨床的典型病例,學(xué)生分組采集病史,進(jìn)行體格檢查,帶教教師在旁邊引導(dǎo),鍛煉學(xué)生與患者溝通的能力。在檢查前先經(jīng)患者知情同意,檢查過(guò)程注意保護(hù)患者隱私,培養(yǎng)學(xué)生以人為本的職業(yè)道德。學(xué)生根據(jù)所得臨床資料,歸納提煉臨床特點(diǎn),口頭匯報(bào)病史,培養(yǎng)學(xué)生分析歸納的思維和表述的條理性。進(jìn)一步討論:(1)結(jié)合病史,考慮的初步診斷是什么,診斷依據(jù)有哪些;(2)本病需要和哪些疾病相鑒別;(3)為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步行哪些輔助檢查;(4)下一步的治療方案。全程帶教教師進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo),培養(yǎng)學(xué)生正確的思維方向。最后,帶教教師對(duì)本次病例教學(xué)進(jìn)行歸納總結(jié)。

    1.2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)消化內(nèi)科臨床教學(xué)。帶教教師課堂授課,根據(jù)臨床教學(xué)大綱講解相關(guān)疾病的知識(shí)。組織學(xué)生觀看教學(xué)課件、示教部分病例等進(jìn)行課堂授課。然后學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行病史詢問(wèn)和體格檢查,完成病歷。

    1.2.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 以調(diào)查問(wèn)卷和考試成績(jī)作為評(píng)價(jià)方法。從提高學(xué)習(xí)興趣、臨床思維培養(yǎng)、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、溝通能力等方面進(jìn)行評(píng)價(jià),采用問(wèn)卷調(diào)查方式,在學(xué)習(xí)結(jié)束后,向兩組學(xué)生發(fā)出調(diào)查問(wèn)卷共106份,填好后全部收回,均為有效問(wèn)卷??荚囆问綖椴∈凡杉?體格檢查+病歷書寫+寫出病例特點(diǎn),總結(jié)、診斷、下一步診療計(jì)劃。評(píng)分組成:病歷書寫40%,思維能力(病例特點(diǎn)總結(jié)、診斷、下一步診療計(jì)劃)50%,與患者交流能力10%。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié) 果

    2.1 兩組學(xué)生對(duì)各種能力提高的認(rèn)同度比較 觀察組學(xué)生在提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)臨床思維能力、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高溝通能力等方面的認(rèn)同度均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組學(xué)生對(duì)各種能力提高的認(rèn)同度比較[n(%)]

    2.2 兩組學(xué)生出科考試成績(jī)比較 觀察組學(xué)生的思維能力、交流能力評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

    表2 兩組學(xué)生出科考試成績(jī)?cè)u(píng)分比較(±s,分)

    表2 兩組學(xué)生出科考試成績(jī)?cè)u(píng)分比較(±s,分)

    注:與對(duì)照組比較,aP<0.05。

    組別觀察組對(duì)照組n 病歷書寫 思維能力 交流能力53 53 30.25±5.56 27.86±6.02 42.15±3.95a36.23±4.88 8.25±2.13a6.36±1.32

    3 討 論

    醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐,在臨床教學(xué)中,應(yīng)注重培養(yǎng)學(xué)生系統(tǒng)化、整體化思維,打破理論思維的局限性,讓學(xué)生從由單純的解剖生理、書面上的疾病認(rèn)知整合到具體的患者身上來(lái),使學(xué)生理論結(jié)合實(shí)踐,展示為實(shí)際工作能力[4]。所以,臨床思維培養(yǎng)既是實(shí)習(xí)帶教中的一個(gè)中心環(huán)節(jié),又是臨床教學(xué)中必須解決的一個(gè)難題[2]。傳統(tǒng)的灌輸教學(xué)模式,學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng),學(xué)習(xí)興趣較低,且理論與實(shí)際脫節(jié),知識(shí)不能靈活應(yīng)用,學(xué)習(xí)效果低下。無(wú)臨床實(shí)踐就無(wú)臨床思維的產(chǎn)生,只有多參加臨床實(shí)踐,多接觸患者,不斷地增加自己的感性認(rèn)識(shí),使思維建立在豐富的感性認(rèn)識(shí)之上,才能提高自己的臨床思維能力[5]。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,本科將多種教學(xué)方式融入消化科臨床教學(xué)中,結(jié)合臨床實(shí)際,以學(xué)生為中心,強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的主動(dòng)性;以患者為中心,鍛煉學(xué)生的溝通能力,要求學(xué)生具備良好的職業(yè)道德[6-7]。與傳統(tǒng)的帶教方法相比,學(xué)生在臨床思維能力和交流能力方面都有所提高。

    臨床思維的培養(yǎng)不可能一蹴而就。正確的臨床思維基于良好的問(wèn)病查體技能。在面對(duì)患者時(shí),要善于溝通,充分體現(xiàn)人文關(guān)懷,獲得盡量全面的臨床資料;同時(shí)在旁邊指導(dǎo)的帶教教師也可以及時(shí)了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握度,點(diǎn)評(píng)學(xué)生的問(wèn)診技巧是否正確,問(wèn)診內(nèi)容是否全面、重點(diǎn)是否突出、條理是否清晰,體格檢查手法是否恰當(dāng),有無(wú)遺漏等,結(jié)合實(shí)例的指導(dǎo)有事半功倍的效果。在獲得充分的臨床資料后,就要發(fā)展橫向思維,合理推論。這樣既可以鍛煉學(xué)生的基本技能,也融合了案例教學(xué)法,有助于臨床思維培養(yǎng)[8]。在臨床實(shí)踐中,患者以某一癥狀為主訴,而類似癥狀的疾病有好幾種甚至數(shù)十種。由于不善于運(yùn)用理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏、臨床思維訓(xùn)練不夠,在資料分析討論過(guò)程中,學(xué)生可能常出現(xiàn)片面、狹窄的臨床思維方式。帶教教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生開拓臨床思維。畢竟課堂所學(xué)有限,更多的是邊工作、邊學(xué)習(xí),所以除了立足于教材,還可以鼓勵(lì)學(xué)生查閱相關(guān)的專業(yè)參考書、互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)等,拓寬思路,學(xué)生的認(rèn)識(shí)也會(huì)更加深刻。抓住主要癥狀及體征,提出2~3個(gè)診斷假設(shè),權(quán)衡支持點(diǎn)與不支持點(diǎn),考慮診斷的最大可能性。再根據(jù)診斷的方向,選擇恰當(dāng)?shù)妮o助檢查,進(jìn)一步明確治療方案。討論后教師總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),鞏固理論知識(shí)。本研究中使用的疑難病例討論教學(xué)及典型病例CBL教學(xué)都是讓學(xué)生緊緊圍繞以上步驟,既教授學(xué)習(xí)的內(nèi)容,也要教授學(xué)習(xí)的方法。最后通過(guò)與上級(jí)醫(yī)生的對(duì)比或教師點(diǎn)評(píng)等比較,培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力及引導(dǎo)學(xué)生思維。從學(xué)生的病歷書寫、思維能力、交流能力等多方面綜合考核,獲得了良好的教學(xué)效果。

    學(xué)生臨床思維的培養(yǎng),是一名臨床醫(yī)生基本素質(zhì)培養(yǎng)的重點(diǎn)。因此,探索和逐漸改變臨床教學(xué)方法,使學(xué)生養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣,以更好地適應(yīng)新形勢(shì)和新醫(yī)療體制的需求。

    [1]曾勇,魯映青.論臨床思維概念[J].醫(yī)學(xué)教育探索,2005,4(1):46-48. [2]孫家忠,楊梅,陳小奇,等.醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)教育模式研究[J].衛(wèi)生職業(yè)教育,2012,30(6):11-12.

    [3]邢云利,王翠英,孫穎.重視病例教學(xué)加強(qiáng)臨床思維能力培養(yǎng)[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(24):1997-1998.

    [4]楊梅,宮朝暉,宮朝霞.創(chuàng)新帶教模式培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2012,14(4):597-598.

    [5]李建華,季云瑞.引導(dǎo)病案分析加強(qiáng)本科實(shí)習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014,28(1):65-66.

    [6]殷自振,龐振國(guó).實(shí)習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(25):82-83.

    [7]金為民,周栩,段茗玉,等.醫(yī)學(xué)生獨(dú)立臨床思維能力培養(yǎng)初探[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,17(5):850-853.

    [8]金文國(guó),謝雅萍.早期案例教學(xué)對(duì)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育,2014,22(1):134-136.

    10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.054

    :B

    :1009-5519(2015)14-2218-03

    2015-03-21)

    2013年廣東省高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目(212)。

    周宇(1963-),男,廣東湛江人,教授,主要從事消化系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)、臨床研究和教學(xué)工作;E-mail:ahdg2005@126.com。

    吳巍蕓(E-mail:winnie556644@163.com)。

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