中國(guó)醫(yī)改何去何從

海華

新中國(guó)成立以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大進(jìn)步。但是隨著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化改革，逐漸出現(xiàn)了老百姓看病貴看病難的問(wèn)題。2009年初，國(guó)家推出新的醫(yī)改方案，大力投入國(guó)家財(cái)政，系統(tǒng)化改造醫(yī)療體系，力圖解決醫(yī)療難題。

新醫(yī)改改了什么

人生最大的悲劇，不是“人活著錢沒(méi)了”，也不是“錢還在人沒(méi)了”，而是“錢也在，人也在，健康沒(méi)了”。也許，“天下無(wú)病”只是一個(gè)美好愿望，但“病有所醫(yī)”卻可夢(mèng)想成真。這是百姓的期盼，也是醫(yī)改的使命。

我國(guó)基本醫(yī)保參保人數(shù)已經(jīng)超過(guò)13億人，覆蓋95%以上人口，織起了世界上最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)。但是，仍有一些人無(wú)力負(fù)擔(dān)大病醫(yī)療費(fèi)，因病致貧的現(xiàn)象還存在。近年來(lái)，媒體曾多次報(bào)道的“自制血透機(jī)”、“自鋸病腿”等極端個(gè)案刺痛了社會(huì)的敏感神經(jīng)，沖擊著公眾的心理底線。大病保障是社會(huì)的“穩(wěn)壓器”和“壓艙石”。托住底線，避免出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，是政府義不容辭的責(zé)任。2014年，我國(guó)大力推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，各省都開(kāi)展了大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，有10個(gè)省全面推開(kāi)，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，旨在彌補(bǔ)基本醫(yī)保不足，增強(qiáng)抵御大病風(fēng)險(xiǎn)能力。同時(shí)，29個(gè)省份設(shè)立了疾病應(yīng)急救助基金并出臺(tái)實(shí)施意見(jiàn)，已有23萬(wàn)人受益。今后，“三無(wú)”病人需要緊急救治時(shí)，醫(yī)院將不再有后顧之憂。

北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授、世界銀行中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革專家顧問(wèn)、原衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員李玲認(rèn)為，這些年各地醫(yī)改有很多好的實(shí)踐。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，醫(yī)改主要做了四件事：第一，做預(yù)防，讓老百姓不得病、少得病、不得大?。坏诙?，得了病以后得看病，建立各種醫(yī)療服務(wù)體系；第三，看了病以后得吃藥；第四，吃藥以后有人買單報(bào)銷。以前，80%的中國(guó)人是沒(méi)有任何保險(xiǎn)的，現(xiàn)在覆蓋率已經(jīng)達(dá)到97%。如果按分享的指標(biāo)，實(shí)際已經(jīng)超額完成任務(wù)。

實(shí)際上，醫(yī)改最大的成效是在基層，也就是農(nóng)民受益。尤其是在改革基層的醫(yī)療衛(wèi)生制度上發(fā)生了巨大變化。農(nóng)村人口從什么都沒(méi)有到現(xiàn)在享有最基本的保障。這體現(xiàn)在三個(gè)方面：政府的責(zé)任、投入以及對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的定位。還使得醫(yī)生的價(jià)值取向激勵(lì)機(jī)制發(fā)生了歷史性的變化。

可以說(shuō)醫(yī)改在2009年到2012年的基層改革是非常有成效的。但是，目前醫(yī)改確實(shí)問(wèn)題太多。醫(yī)改主要是在農(nóng)村、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)這一級(jí)。農(nóng)村的量太小，基層醫(yī)療服務(wù)占總量不到20%，加上環(huán)境不配套，整個(gè)社會(huì)大環(huán)境在創(chuàng)收趨利。把基層小芝麻洗白了，西瓜還在那里。縣級(jí)以上的醫(yī)院沒(méi)有改革，西瓜還在吃膨脹劑拼命長(zhǎng)?？陀^地說(shuō)，目前醫(yī)改大多數(shù)人獲益甚小。

這幾年的醫(yī)改更多像是在為未來(lái)改革探路。它是改革的先行者，不過(guò)下一步醫(yī)改要想深化，有待于全面綜合的改革。單兵突進(jìn)的醫(yī)改是困難的。

要從根源上糾錯(cuò)

這些年來(lái)，醫(yī)改的顯著標(biāo)志是政府投入上升。2014年4月，衛(wèi)計(jì)委發(fā)言人稱，醫(yī)改以來(lái)政府投入三萬(wàn)億的財(cái)政。人們不禁要問(wèn)，錢花到哪里了？好像大家都沒(méi)感覺(jué)，看病也沒(méi)有便宜。實(shí)際上，政府的投入主要在醫(yī)保上，在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，主要面向的是基層，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)?？h級(jí)以上并沒(méi)有大幅度投入。

在中國(guó)，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)提供的主體。80%的醫(yī)療服務(wù)是由公立醫(yī)院提供，而公立醫(yī)院醫(yī)療改革卻是滯后的。公立醫(yī)院的院長(zhǎng)都很煩惱，“只聽(tīng)樓梯響，不見(jiàn)人下來(lái)”。所以，如果公立醫(yī)院不改革，改革效果必定要大打折扣。

目前，公立醫(yī)院改革滯后，利益鏈不僅沒(méi)有打破，而且在大量財(cái)政投入的情況刺激下，越來(lái)越茁壯成長(zhǎng)。實(shí)際上，這些年醫(yī)改某種程度上刺激了醫(yī)院的掙錢動(dòng)機(jī)，致使醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越貴。從醫(yī)改定量分析看，政府投入增加應(yīng)該置換出百姓的費(fèi)用，但只在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)一層成立。因?yàn)檫@一級(jí)制度改革了，重新建立了公益性的制度。但在縣級(jí)以上醫(yī)院，我們沒(méi)有看到投入的增加。

公立醫(yī)院的改革為何遲遲不落實(shí)，原因在于要改的是制度。制度怎么改？沒(méi)人說(shuō)得清楚。天天喊公立醫(yī)院改改改，但新的制度沒(méi)有建立，誰(shuí)走新路誰(shuí)就先犧牲。公立醫(yī)院現(xiàn)在不可能說(shuō)不賺錢了，不開(kāi)藥不檢查了，它們還得靠這些掙錢。

而醫(yī)患關(guān)系緊張，是信任機(jī)制被趨利動(dòng)機(jī)完全打破導(dǎo)致的。

3月8日央視《面對(duì)面》欄目，播出了對(duì)全國(guó)政協(xié)委員北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主任凌峰的訪談錄。

凌峰說(shuō)，近些年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系的緊張致使一些醫(yī)院醫(yī)生的人身安全甚至生命受到嚴(yán)重威脅。一個(gè)社會(huì)到了連救死扶傷的醫(yī)生都需要公安部門來(lái)保護(hù)的程度，是對(duì)這個(gè)社會(huì)的諷刺。而“醫(yī)患矛盾并不完全是醫(yī)生和患者之間的矛盾，醫(yī)生被打被殺僅僅是醫(yī)生充當(dāng)了錯(cuò)誤醫(yī)改政策的替罪羊而已”。

因?yàn)椤皬纳鲜兰o(jì)90年代開(kāi)始的醫(yī)改，政府把醫(yī)院變成了自負(fù)盈虧的單位，醫(yī)院需要自己掙錢養(yǎng)活自己。各醫(yī)院都把創(chuàng)收的任務(wù)分解到科室，完不成創(chuàng)收任務(wù)的就要扣工資。醫(yī)生不是農(nóng)民，農(nóng)民好好干就能多增產(chǎn)。醫(yī)生是不能創(chuàng)造疾病的，但政策和體制規(guī)定醫(yī)院和醫(yī)生必須創(chuàng)收。這樣，醫(yī)患關(guān)系必然緊張，病人對(duì)政策的不滿、對(duì)體制造成的怨氣，只好撒在醫(yī)生的身上……”

而且，凌峰還認(rèn)為，醫(yī)院和醫(yī)生的天職是“救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義”，而不是賺錢，錯(cuò)誤的醫(yī)改政策把醫(yī)院變成了賺錢的機(jī)器。醫(yī)生不再是救命治病，而是要千方百計(jì)地賺錢，沒(méi)有錢或錢不夠就不治，甚至有的病人由于臨時(shí)帶的錢不夠就會(huì)眼睜睜地死在醫(yī)生的面前，有的病人因?yàn)閹У腻X不夠，醫(yī)生把已經(jīng)縫合好的傷口再把線給拆除……在這樣的情況下，病人或親屬?zèng)]有打醫(yī)生沒(méi)有揍大夫，就已經(jīng)很寬容很大度了。

凌峰的這一番話，震耳發(fā)聵。如果不從根源上糾錯(cuò)，而只是往醫(yī)院派駐公安警察（有的地方讓醫(yī)生護(hù)士帶著安全頭盔上班）“維穩(wěn)”，那無(wú)異于揚(yáng)湯止沸。

當(dāng)然，社會(huì)上確實(shí)也有一些不良分子，或利用“醫(yī)鬧”敲詐醫(yī)院，或制造“醫(yī)療事故”實(shí)施詐騙。但倘從根源上分析，這些人之所以想出此類下三爛的手段，專門打醫(yī)院的主意，專門利用醫(yī)院謀取不義之財(cái)，不也是“醫(yī)院創(chuàng)收”所產(chǎn)生的負(fù)面效應(yīng)嗎？“三箭齊發(fā)"破解醫(yī)改難題

目前已邁入深水區(qū)的中國(guó)醫(yī)改應(yīng)如何進(jìn)一步提升百姓滿意度？政府工作報(bào)告從完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、公立醫(yī)院改革等方面對(duì)今年的醫(yī)改工作做出部署。政府工作報(bào)告指出，繼續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革，打造健康中國(guó)。

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改的主力軍，如何讓醫(yī)務(wù)人員更積極地投身醫(yī)改，是醫(yī)改成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今年“兩會(huì)”期間，多位來(lái)自醫(yī)療界的全國(guó)人大代表和政協(xié)委員建議，從提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格、改善醫(yī)患關(guān)系、推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等多方面人手，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)改的積極性，讓醫(yī)務(wù)人員在改革中受益，以便更好地為人民群眾健康服務(wù)。

一些全國(guó)政協(xié)委員反映，目前醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)價(jià)格偏低問(wèn)題仍然存在，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。全國(guó)政協(xié)委員、沈陽(yáng)何氏眼科醫(yī)院院長(zhǎng)何偉說(shuō)，說(shuō)到底，老百姓之所以覺(jué)得看病貴，是因?yàn)樗麄兊腻X沒(méi)有花在治病上，而是花在藥費(fèi)、檢查檢測(cè)費(fèi)上了。所以，“以藥養(yǎng)醫(yī)”不應(yīng)再繼續(xù)下去，而應(yīng)該代之以“以醫(yī)（術(shù)）養(yǎng)醫(yī)”，合理調(diào)整和提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的診療、護(hù)理、手術(shù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格，降低藥品、檢查、高值醫(yī)用耗材的價(jià)格，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理補(bǔ)償，使醫(yī)生的付出得到合理的回報(bào)，通過(guò)合理控費(fèi)讓老百姓看病盡可能少花錢，這是醫(yī)改的核心。

近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系變得日益緊張，傷醫(yī)、殺醫(yī)、辱醫(yī)等惡性事件頻發(fā)，廣大醫(yī)務(wù)工作者在日復(fù)一日緊張、繁重的醫(yī)療工作的同時(shí)，精神和身體承受著雙重?cái)D壓。從根本上看，是目前我國(guó)醫(yī)療制度中最基本的補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有建立起來(lái)，瓦解了醫(yī)患信任，導(dǎo)致醫(yī)患失和。

長(zhǎng)期以來(lái)，患者看病難的同時(shí)，醫(yī)生負(fù)擔(dān)也很重。在全國(guó)許多公立大醫(yī)院，天天上演著專家門診一號(hào)難求，候診大廳長(zhǎng)隊(duì)如蛇的火爆場(chǎng)面。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院院長(zhǎng)徐英輝說(shuō)，患者排了半天隊(duì)，看病只有三分鐘。大醫(yī)院負(fù)擔(dān)過(guò)重，醫(yī)患間缺溝通是醫(yī)療糾紛頻發(fā)的原因之一。

一些人大代表、政協(xié)委員建議，通過(guò)有效的改革措施，使分級(jí)診療落到實(shí)處，把醫(yī)生從這種現(xiàn)狀中拯救出來(lái)，這也是改善醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵一步。

全國(guó)人大代表、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院院長(zhǎng)郭啟勇說(shuō)，目前針對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)出臺(tái)了完善管理辦法的大醫(yī)院在全國(guó)還不多見(jiàn)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要醫(yī)改相關(guān)配套措施跟上，分級(jí)診療如果真正落實(shí)，使得大醫(yī)院不再像現(xiàn)在這樣人滿為患，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)機(jī)才會(huì)真正成熟。而目前醫(yī)院自己的診療工作都忙不過(guò)來(lái)，專家更是分身乏術(shù)，再讓醫(yī)生去民營(yíng)醫(yī)院兼職拿高薪不太現(xiàn)實(shí)。

今年，我國(guó)將推廣縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，擴(kuò)大城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)?！耙蚬⑨t(yī)院追逐利潤(rùn)的扭曲行為開(kāi)刀。”全國(guó)人大代表、浙江省腫瘤醫(yī)院副院長(zhǎng)葛明華表示：必須明確和保證公立醫(yī)院的公益屬性，“要通過(guò)考核、薪酬制度等改革，讓醫(yī)生不再靠多賣藥、多做檢查賺錢，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，將主要精力放在提升服務(wù)質(zhì)量和水平上。”