雙帶襻鋼板與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的比較

李品，呂建軍，程文丹，劉興國(guó)，江淮

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨科，安徽 六安 237005)

雙帶襻鋼板與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的比較

李品，呂建軍*，程文丹，劉興國(guó)，江淮

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨科，安徽 六安 237005)

目的 比較雙帶襻鋼板與鎖骨鉤鋼板置入治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折的療效。方法 對(duì)2011年1月至2013年12月收治的38 例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行病例對(duì)照研究，18 例應(yīng)用雙帶襻鋼板技術(shù)治療，20 例應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療。術(shù)前兩組患者一般資料具有可比性。分別對(duì)兩組患者術(shù)中及住院期間的各項(xiàng)指標(biāo)、術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)及并發(fā)癥進(jìn)行比較分析。結(jié)果 鎖骨鉤鋼板組與帶襻鋼板組相比手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、治療費(fèi)用少，但后者術(shù)后在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛感、肩關(guān)節(jié)功能上明顯好于前者，且后者無(wú)需取出內(nèi)固定材料。在是否發(fā)生骨折、內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)及切口感染等并發(fā)癥方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。帶襻鋼板組有1 例發(fā)生骨折端再移位。鎖骨鉤鋼板取出后，兩組患者在疼痛、肩關(guān)節(jié)功能上無(wú)明顯差異。結(jié)論 雙帶襻鋼板技術(shù)治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折近期療效優(yōu)于鎖骨鉤鋼板，遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯差異。

鎖骨遠(yuǎn)端骨折；雙帶襻鋼板；鎖骨鉤鋼板

隨著人們生活水平的提高，對(duì)鎖骨骨折后的功能恢復(fù)也提出更高的要求，使得手術(shù)治療成為必要。目前，臨床上常用鎖骨鉤鋼板(cavicular hook plate，CHP)來(lái)治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，但其不利的一面也逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。自2011年1月開始應(yīng)用雙帶襻鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，并取得良好的療效。本文就對(duì)上述兩種方法的療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月收治的Neer Ⅱ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者38 例，進(jìn)行同期非隨機(jī)對(duì)照研究，其中應(yīng)用雙帶襻鋼板治療18 例，男性10 例，女性8 例；年齡20～60 歲，平均(40.21±12.41) 歲。左側(cè)10 例，右側(cè)8 例。交通事故傷9 例，摔傷7 例，其他原因2 例。應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療20 例，男性11 例，女性9 例；年齡19～61 歲，平均(40.76±12.56) 歲。左側(cè)11 例，右側(cè)9 例。交通事故傷11 例，摔傷8 例，其他原因1 例。其中鎖骨鉤鋼板組在隨訪期間有18 例再次手術(shù)取出內(nèi)固定材料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)符合鎖骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；b)Neer分型Ⅱ型患者；c)對(duì)治療方案知情并同意；d)閉合性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a)鎖骨遠(yuǎn)端骨折合并有同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者；b)合并喙突骨折的患者；c)合并同側(cè)血管、神經(jīng)損傷；d)開放性骨折；e)有受傷側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、肩關(guān)節(jié)周圍炎等病史的患者。

1.2 手術(shù)方法 帶襻鋼板組：患者取沙灘椅位，采用臂叢和頸叢復(fù)合麻醉；取鎖骨遠(yuǎn)端橫行切口，暴露骨折處；在喙突處另作一小切口，暴露喙突。將骨折復(fù)位后，先用克氏針暫時(shí)固定。在距離鎖骨前緣1/3處，向喙突打入導(dǎo)針，然后用直徑4 mm的空心鉆鉆成骨道，測(cè)量從鎖骨表面到喙突底部的長(zhǎng)度，選擇合適的帶襻鋼板，襻一側(cè)用1號(hào)Ethibond線作為牽引線，將鋼板由喙突端通過(guò)喙突上和鎖骨上已鉆成的骨道，使其橫于喙突的下表面。取另1塊襻鋼板，剪去襻，將其橫穿過(guò)襻的下方并利用穿在其上的Ethibond線將其固定。典型病例一為35 歲女性患者，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折

圖2 術(shù)后X線片示骨折端解剖復(fù)位

鎖骨鉤鋼板組：患者取沙灘椅位，采用臂叢和頸叢復(fù)合麻醉；取鎖骨前方橫切口，顯露骨折處，將骨折解剖復(fù)位后，選擇合適長(zhǎng)度的鎖骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板固定。典型病例二為39 歲女性患者，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～4。

圖3 術(shù)前X線片示左側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折

圖4 術(shù)后X線片示骨折端完全復(fù)位

1.3 圍手術(shù)期處理 每例患者均于術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素。術(shù)后前臂吊帶懸吊、制動(dòng)3～4周。術(shù)后第2天即開始行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后3周內(nèi)以被動(dòng)鍛煉為主，術(shù)后3～6周以主動(dòng)鍛煉為主，根據(jù)患者具體情況增加主動(dòng)鍛煉的程度。骨折未愈合前避免劇烈活動(dòng)及完全負(fù)重。

1.4 隨訪情況 兩組共38 例患者均予以隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，其中鎖骨鉤鋼板組再次手術(shù)取出內(nèi)固定材料后隨訪時(shí)間均大于6個(gè)月。

1.5 主要觀察指標(biāo) a)手術(shù)的時(shí)間、術(shù)中出血量、住院的時(shí)間、治療費(fèi)用以及內(nèi)固定取出情況；b)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)；c)美國(guó)肩與肘協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)；d)手術(shù)并發(fā)癥：是否發(fā)生骨折、內(nèi)固定物斷裂與否、是否發(fā)生切口感染等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0軟件完成統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)采用雙側(cè)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較 兩組患者在年齡、性別、受傷側(cè)別、受傷原因、受傷至手術(shù)的時(shí)間經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析示均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.5(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般資料的比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、治療費(fèi)用比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；兩組患者住院時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；鎖骨鉤鋼板組均需再次手術(shù)取出內(nèi)固定材料，而帶襻鋼板組不需取出內(nèi)固定材料(見表2)。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后一般資料的比較

2.3 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(見表3)；在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(見表3)。

表3 兩組患者靜息和活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)ASES評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)ASES評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05(見表4)。

表4 兩組患者ASES評(píng)分的比較分)

2.5 鎖骨鉤鋼板取出后6個(gè)月兩組患者的評(píng)分比較 兩組患者VAS評(píng)分、ASES評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05(見表5)。

兩組患者在隨訪期間無(wú)一例發(fā)生骨折、內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)及切口感染等并發(fā)癥，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；但帶襻鋼板組有1 例發(fā)生骨折端再移位，經(jīng)前臂吊帶懸吊、制動(dòng)4周后，骨折愈合良好，無(wú)頭痛等不適，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。

表5 兩組患者在CHP取出后VAS、ASES評(píng)分的比較分)

3 討 論

鎖骨肩峰端與肩峰構(gòu)成肩鎖關(guān)節(jié)，有肩鎖上、下韌帶和喙鎖韌帶加強(qiáng)。喙鎖韌帶分為錐狀韌帶和斜方韌帶兩部分，后者對(duì)穩(wěn)定肩鎖關(guān)節(jié)極為重要[2-3]。NeerⅡ型[4]鎖骨遠(yuǎn)端骨折喙鎖韌帶完全從內(nèi)側(cè)骨折段上分離，內(nèi)側(cè)骨折段失去了喙鎖韌帶的限制，向上翹起，需手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定治療。

鎖骨鉤鋼板目前經(jīng)常被用于治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折[5-6]，但由此造成的肩部疼痛、應(yīng)力性骨折、肩峰骨折及脫鉤等[7-9]并發(fā)癥已被人們所認(rèn)識(shí)，尤其是術(shù)后患者出現(xiàn)較嚴(yán)重的患側(cè)肩部疼痛，影響肩關(guān)節(jié)的功能。本研究中術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月分別由13、13、6 例患者在靜息時(shí)有不同程度的疼痛不適感，在活動(dòng)時(shí)分別有20、16、6 例患者有不同程度的疼痛感；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，分別有12、3 例患者ASES評(píng)分小于75分，其余均大于75分。

2007年12月紐約大學(xué)骨科醫(yī)院StevenStruhl教授采用雙帶襻鋼板鋼板重建喙鎖韌帶以治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，筆者將該技術(shù)擴(kuò)展，用于治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折。該手術(shù)技術(shù)雖然不符合骨折治療AO原則中的堅(jiān)強(qiáng)固定原則，但更符合解剖重建、無(wú)創(chuàng)操作、早期無(wú)痛活動(dòng)的原則，更符合人體解剖生理學(xué)方面的要求。

通過(guò)臨床實(shí)踐，總結(jié)出在實(shí)施雙帶襻鋼板技術(shù)要注意以下幾點(diǎn)：a)在建立骨道時(shí)在鎖骨矢狀位上定位，由鎖骨上方穿至喙突下方，距骨折端要大于1 cm；b)在骨折復(fù)位時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮適當(dāng)?shù)倪^(guò)度復(fù)位以恢復(fù)喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的緊張度，這就要求在選擇雙帶襻鋼板鋼板時(shí)，要選擇比測(cè)量值稍短的鋼板，以減少術(shù)后骨折端再移位的發(fā)生；c)喙突要完整，且喙突基底的直徑不小于1 cm；d)在置入鋼板時(shí)，最好由喙突端引向鎖骨端。

本研究中帶襻鋼板組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，平均出血量及治療費(fèi)用相對(duì)較多，但隨著手術(shù)者完成的手術(shù)量的增多，操作會(huì)更加?jì)故?，手術(shù)時(shí)間、出血量會(huì)進(jìn)一步減少；由于帶襻鋼板體積小，生物相容性佳，無(wú)需取出，避免了再次手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。本研究中帶襻鋼板組于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月靜息時(shí)分別有7、6、1 例患者稍有疼痛不適感，活動(dòng)時(shí)分別有11、10、1 例出現(xiàn)輕度疼痛不適，VAS評(píng)分明顯低于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)；ASES評(píng)分分別有13、17、18 例大于75分，明顯高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)，說(shuō)明近期在疼痛感和功能上帶襻鋼板組明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組。兩塊帶襻鋼板構(gòu)成無(wú)結(jié)式裝置，且襻的作用力方向與自體喙鎖韌帶作用力方向一致，能夠使肩鎖關(guān)節(jié)及喙突與鎖骨之間保持一定的微動(dòng)，同時(shí)鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能得以保留，術(shù)后有利于肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。由于對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷小[11]，不干擾肩關(guān)節(jié)，且避免了撞擊綜合征的發(fā)生，術(shù)后無(wú)明顯疼痛感，患者能夠早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉[12]，有利于肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。但由于帶襻鋼板不是堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，在術(shù)后容易發(fā)生骨折端再移位。對(duì)此筆者已經(jīng)進(jìn)行了改進(jìn)，利用帶襻鋼板和愛惜邦線同時(shí)重建錐狀韌帶和斜方韌帶，使得骨折復(fù)位后穩(wěn)定性更佳。在本研究中有1 例患者于術(shù)后2周復(fù)查X線檢查發(fā)現(xiàn)骨折端發(fā)生移位，原因是患者在院外未遵醫(yī)囑進(jìn)行前臂懸吊、制動(dòng)，予以前臂吊帶懸吊、制動(dòng)4周后復(fù)查X線片示骨折愈合良好，無(wú)疼痛等不適，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)良好。 再次手術(shù)取出鎖骨鉤鋼板后的6個(gè)月隨訪顯示，鎖骨鉤鋼板組有2 例有輕度疼痛感，但兩組患者VAS評(píng)分、ASES評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。說(shuō)明帶襻鋼板與鎖骨鉤鋼板在治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的遠(yuǎn)期療效無(wú)明顯差異。

本研究屬非隨機(jī)的病例對(duì)照研究，手術(shù)由不同手術(shù)組醫(yī)生實(shí)施，患者數(shù)量少，隨訪時(shí)間短，結(jié)果的真實(shí)性有待進(jìn)一步證實(shí)。但從目前的療效來(lái)看，帶襻鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥少、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳等優(yōu)點(diǎn)，總體療效優(yōu)于鎖骨鉤鋼板。

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1008-5572(2015)03-0264-04

R683.41

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2014-08-05

李品(1983- )，男，醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院骨科，237005。

*本文通訊作者：呂建軍