游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)足部組織缺損

壽建國，王詩波，王鵬飛

(解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)足部組織缺損

壽建國，王詩波，王鵬飛

(解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，江蘇 常州 213003)

目的 探討游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)足部組織缺損的臨床效果。方法 筆者自2009年6月至2011年6月游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)足部組織缺損8 例。男7 例，女1 例；年齡19～54 歲，平均34.5 歲。損傷部位：右足5 例，左足3 例。8 例足部組織缺損患者，缺損范圍在8 cm×5 cm～10 cm×7 cm，急診清創(chuàng)，擇期實(shí)施腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)。結(jié)果 皮瓣全部成活，經(jīng)6～18個月，平均12個月隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀滿意。結(jié)論 應(yīng)用游離的腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)足部組織缺損，療效滿意，外形美觀。

腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣；足部；缺損

足部皮膚軟組織缺損合并有肌腱骨骼外露，臨床上比較多見。實(shí)施帶蒂皮瓣修復(fù)，皮瓣跨度以及皮瓣所經(jīng)軸線對正常組織的破壞比較大，且皮瓣覆蓋創(chuàng)面后，遠(yuǎn)端發(fā)生壞死的比率較高。筆者自2009年6月至2011年6月游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)足部組織缺損8 例，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8 例，男7 例，女1 例；年齡19～54 歲，平均34.5 歲。損傷部位：右足5 例，左足3 例。右足背皮膚軟組織缺損3 例，右足第1、2、3趾自跖趾關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損1 例，右足第3、4、5趾自跖趾關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)缺損1 例；左足第2、3、4趾自跖趾關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)并足背皮膚缺損1 例，左足第1、2趾自跖趾關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)皮膚缺損1 例，左足背皮膚軟組織缺損1 例。合并跖骨骨折5 例，趾骨缺損1 例。創(chuàng)面均并有趾伸肌腱或骨外露。缺損面積8 cm×5 cm～10 cm×7 cm。損傷原因：砸傷6 例，車禍傷2 例。手術(shù)時間距創(chuàng)傷后平均為7 d。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì) 患者取仰臥位，患側(cè)髖與膝關(guān)節(jié)屈曲并外旋位，腘窩中點(diǎn)與內(nèi)踝連線作為皮瓣的軸線，在軸線上以腘窩中點(diǎn)下8 cm處為圓心，在2 cm為半徑的范圍內(nèi)，應(yīng)用超聲多普勒血流儀探測腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支入皮點(diǎn)。

1.2.2 皮瓣切取 手術(shù)在充氣止血帶下進(jìn)行。沿皮瓣標(biāo)記線內(nèi)側(cè)緣切開皮膚筋膜，在腓腸肌肌膜下分離，解剖經(jīng)腓腸肌發(fā)出的垂直進(jìn)入深筋膜至皮膚的穿支血管，根據(jù)穿支血管蒂調(diào)整皮瓣切取范圍。順腓腸肌纖維走行方向逆行沿腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支進(jìn)行解剖，達(dá)到受區(qū)需要吻合血管的長度。再切開皮瓣的外側(cè)緣，在腓腸肌肌膜下分離，兩側(cè)交匯即完成皮瓣的切取。松止血帶觀察皮瓣血運(yùn)。

1.2.3 皮瓣縫合和固定 受區(qū)徹底清創(chuàng)后，將皮瓣斷蒂后轉(zhuǎn)移至受區(qū)，顯微鏡下將依據(jù)皮瓣內(nèi)所含腓腸內(nèi)側(cè)血管管徑大小選擇性游離足背血管、跗內(nèi)或跗外血管進(jìn)行吻合，必要時可將一伴行靜脈與大隱或小隱靜脈屬支吻合。供區(qū)用中厚皮片植皮加壓包扎，石膏固定。

2 結(jié) 果

本組8 例皮瓣全部成活，經(jīng)6～18個月，平均12個月隨訪，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，外觀滿意。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 左足2-4趾及足背部分皮膚缺損

圖2 右側(cè)腓腸肌內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 腓腸肌內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖4 供區(qū)植皮完全成活

3 討 論

3.1 皮瓣的選擇 足踝及跟部由于解剖的特殊性，外傷后常出現(xiàn)肌腱或骨骼外露。治療多以皮瓣進(jìn)行修復(fù)。對于足踝及跟部的創(chuàng)面，臨床多選擇以腓動脈穿支蒂的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)，該皮瓣的跨度比較大，皮瓣的遠(yuǎn)端往往出現(xiàn)部分壞死，而壞死的部分恰好正是臨床需要覆蓋創(chuàng)面的關(guān)鍵所在。另外，該皮瓣無效蒂比較長，蒂部顯得臃腫，影響美觀。而對于前足部的創(chuàng)面，以帶蒂的皮瓣進(jìn)行修復(fù)存在切取長度和轉(zhuǎn)移距離的限制，不能達(dá)到創(chuàng)面。故臨床上多選擇游離的皮瓣。其中以游離的股前外側(cè)皮瓣為首選。但游離的股前外側(cè)皮瓣雖不帶深筋膜，并根據(jù)術(shù)中穿支分布的類型進(jìn)行皮下脂肪組織的修剪，但為了保證皮瓣的成活，部分皮瓣仍帶有較厚的脂肪組織，外形臃腫，而且往往需要多次手術(shù)整形，給患者帶來精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。

3.2 選擇游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)有以下優(yōu)點(diǎn) a)血管穿支較恒定，血管蒂長，厚度適中，質(zhì)地相近，修復(fù)后外形美觀，不損傷供區(qū)肢體主要血管。b)修復(fù)足部缺損時，可在同一麻醉、同一術(shù)野內(nèi)進(jìn)行。c)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支為肌皮穿支，可攜帶部分腓腸肌形成肌皮瓣，用以填塞受區(qū)的死腔。血供豐富，切取方便，同時也增強(qiáng)了抗感染的能力。d)由于小腿后側(cè)組織比較松弛，供區(qū)切取范圍在5 cm可直接縫合。e)手術(shù)方法簡單，組織損傷小，便于開展。腓腸內(nèi)側(cè)動脈從腘窩發(fā)出后，行程2～5 cm后，進(jìn)入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌纖維深層，順肌纖維方向分離比較容易。由于切取是腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支，根據(jù)受區(qū)血管條件選擇性分離到一定長度即可，不必向深層分離，供區(qū)肌肉損傷小。

3.3 該皮瓣不足之處 a)不帶有皮神經(jīng)，感覺功能恢復(fù)差。但對于足背組織缺損的修復(fù)，臨床要求相對較低。潘佳棟等[1]實(shí)踐中34 例有9 例在切取皮瓣時發(fā)現(xiàn)穿入皮瓣的皮神經(jīng)，并將該神經(jīng)與相應(yīng)的神經(jīng)進(jìn)行吻合。但有時切取的皮瓣較小，在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿入的皮神經(jīng)比較困難；另有些是“過路”神經(jīng)吻合后臨床效果也不明顯。b)皮瓣切取不宜過大。

3.4 解剖基礎(chǔ) 腓腸內(nèi)側(cè)動脈是營養(yǎng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及其表面皮膚的主要血管[2]，存在1～2支，均由腘動脈發(fā)出，經(jīng)過2～5 cm行程后，進(jìn)入腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌纖維深層，與支配腓腸肌的運(yùn)動神經(jīng)伴行。在肌肉中腓腸內(nèi)側(cè)動脈呈現(xiàn)樹叉狀分為2～4支二級分支血管，沿途發(fā)出營養(yǎng)肌肉和腓腸肌表面皮膚的肌皮穿支血管，肌皮穿支有1～5支，距離小腿后正中線的距離為0.5～4.5 cm。其中2支比較粗大，分別距離腘窩水平線約8 cm和15 cm。腓腸內(nèi)側(cè)動脈管徑為2.0 mm，與足背動脈管徑相近，一般有兩條伴行靜脈，其中一條管徑較大，約為4.0 mm，另一條較細(xì)。

3.5 在切取該皮瓣時要注意以下幾點(diǎn)[3]a)檢查受區(qū)情況，明確創(chuàng)面周圍血管的損傷情況，特別注意檢查跗內(nèi)、外血管情況，因多數(shù)與其進(jìn)行吻合。b)靜脈情況尤其重要。該皮瓣伴行靜脈通常有兩根，而且一根較粗，口徑約4.0 mm，與足背淺靜脈吻合，另一與伴行靜脈進(jìn)行吻合，以維持皮瓣的靜脈回流。c)在解剖腓腸內(nèi)側(cè)血管時，順肌肉走形方向?qū)嵤╀J性分離，同時根據(jù)受區(qū)血管條件選擇性分離到一定長度即可，不必向深層分離，分離太多的肌肉勢必造成了腓腸內(nèi)側(cè)肌的血供障礙。由于較完整的保留了腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，這樣對小腿的外形和功能無明顯影響。

由于實(shí)施該皮瓣治療患者的例數(shù)比較少，能否同期進(jìn)行淺筋膜的修剪還需進(jìn)一步探索。

[1]潘佳棟，王欣，梅勁等.游離腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)手足皮膚缺損[J].中華顯微外科雜志，2012，35(2)：93-95.

[2]唐茂林，徐永清，張世民.穿支皮瓣的應(yīng)用解剖與臨床[M].北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2013：244-246.

[3]謝仁國，顧劍輝，湯錦波，等.腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)上下肢創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2007，30(2)：96-98.

1008-5572(2015)07-0651-03

R622+.1

B

2014-12-10

壽建國(1965- )，男，副主任醫(yī)師，解放軍第102醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，213003。