兒童Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型橈骨遠端骨骺骨折的治療

張文文，李應池*，王曉霞

(1.甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 靜寧 743400；2.甘肅省靜寧縣威戎醫(yī)院外科，甘肅 靜寧 743400)

兒童Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型橈骨遠端骨骺骨折的治療

張文文1，李應池1*，王曉霞2

(1.甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院骨科，甘肅 靜寧 743400；2.甘肅省靜寧縣威戎醫(yī)院外科，甘肅 靜寧 743400)

目的 評價Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型橈骨遠端骨骺骨折的治療方法和臨床療效。方法 對56 例橈骨遠端骨骺骨折患者應用手法復位石膏外固定或閉合復位經皮克氏針內固定治療，根據X線片評估骨折復位和愈合情況，采用Gartland and Welley評分標準評價腕關節(jié)功能。結果 手法復位石膏固定42 例，其中6 例復查X線片出現骨折移位，5 例移位明顯者改行閉合復位克氏針固定。經皮克氏針固定共19 例。本組9 例4～6周后失訪，47 例經6個月～1年隨訪，骨折均達骨性愈合，兩側撓骨等長，下尺撓關節(jié)關系正常，掌傾角和尺傾角正常，克氏針固定的患者均未出現針道感染。Gartland and Welley評分結果，優(yōu)37 例，良10 例，優(yōu)良率100%。結論 橈骨遠端骨骺骨折大部分可以通過手法復位石膏固定而取得滿意的療效，但固定后7～14 d必須復查X線片，為避免骨折畸形愈合，對不穩(wěn)定性骨折采取閉合復位克氏針內固定是必要的。

骨骺骨折；橈骨遠端骨折；治療

橈骨遠端骨骺骨折是最常見的兒童骨骺損傷。近年來，隨著兒童戶外活動的增加，其發(fā)病率也在上升。由于骨骺和骺板間強度弱，一旦遭受某種外力，常導致橈骨遠端骨骺易出現Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨折。雖然大部分骨折愈合，沒有骨骺部分或完全生長阻滯的并發(fā)癥，但不恰當的復位和固定，可以增加骨骺阻滯和骨折畸形愈合的風險。因此，充分認識骨折類型和及時識別再移位傾向，采用良好的方法治療兒童橈骨遠端骨骺骨折，可以避免或減少已知危險因素的發(fā)生。2008年3月至2013年9月，我科采用手法復位石膏外固定和閉合復位經皮克氏針內固定治療橈骨遠端骨骺骨折56 例，取得了滿意的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56 例，男43 例，女13 例；年齡8～16 歲，平均13.2 歲。左腕17 例，右腕39 例。致傷原因：騎自行車跌傷12 例，打籃球跌傷8 例，滑板跌傷25 例，推倒跌傷7 例，奔跑跌傷4 例。均為新鮮閉合骨折，無合并血管、神經損傷。所有病例均經X線片確診。骨折按照Salter-Harris分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型32 例。橈骨遠端骨骺均有不同程度的移位，完全滑脫6 例，背側移位大于1/2者19 例，移位1/3～1/2者31 例，合并尺骨莖突骨折5 例。傷后至復位前時間為6 h～3 d。

1.2 治療方法 除8 例患者直接住院行閉合復位克氏針內固定外，其余患者均先在門診就診后施以手法復位，用2%利多卡因5 mL作骨折端血腫內浸潤麻醉后，助手與術者把持骨折兩端持續(xù)牽引3～5 min，感覺斷端牽開后，術者用雙手拇指將骨骺向掌側推按，其余四指將撓骨遠端干骺端向背側提按，同時掌曲尺偏腕關節(jié)，多數骨折可復位。部分移位較大的骨骺骨折，在C型臂X線機透視下進行復位，在牽引的同時先行反折，加大成角后再行復位，滿意后用套跨于拇指的前臂短石膏托外固定腕關節(jié)于輕度掌屈尺偏位。對于不穩(wěn)定性骨骺骨折，住院后在臂叢麻醉或全麻下施以上述復位手法，C型臂X線機透視達解剖復位后，用1～2 枚直徑1.2 mm的克氏針經皮沿橈骨莖突、橈骨背側交叉穿入至橈骨近端骨皮質固定，剪斷多余的克氏針，針尾留約1.5 cm折彎于皮外，無菌敷料覆蓋針道，用套跨于拇指的前臂短石膏托外固定腕關節(jié)于中立位。

1.3 術后處理 術后患肢屈肘90°前臂中立位懸吊于胸前，囑患者主動握拳和伸指鍛煉，注意觀察患肢疼痛程度、遠端的血運及腫脹、感覺等情況，并及時予以相關處理。2周后囑患者做肘關節(jié)伸屈及肩關節(jié)上舉活動。單純石膏固定者4 周后拆除石膏，克氏針固定者2周后拆除石膏，4～6周拔除克氏針，開始行腕關節(jié)屈伸和前臂旋轉鍛煉。常規(guī)在術后第1天、3天、7天、2周、4～6周、6個月～1年攝X線片復查，了解骨折的位置和愈合情況。術后隨訪6個月～1年，末次隨訪時根據Gartland and Welley評分標準進行腕關節(jié)功能評價。

2 結 果

手法復位石膏固定42 例，第3天復查X線片提示骨折再次出現移位4 例，第7天復查出現移位2 例。6 例移位患者再次行手法復位石膏固定，第2天復查仍然提示骨折出現移位，其中有5 例明顯移位者改行閉合復位克氏針固定，1 例輕度移位者繼續(xù)石膏固定觀察，其余石膏固定的患者骨折均達解剖復位或近解剖復位。經皮克氏針固定共19 例，其中5 例為手法復位石膏固定后再次移位較多的患者，6 例為手法復位石膏固定后當時不能有效維持復位的病例，8 例患者為Ⅱ型骨折，移位大于1/2，閉合復位后直接經皮克氏針固定，術后均解剖復位。全部病例在4～6周拍片復查，證實骨折愈合。9 例4～6周后失訪，47 例經6個月～1年隨訪，骨折均達骨性愈合，兩側撓骨等長，下尺撓關節(jié)關系正常，掌傾角和尺傾角正常，克氏針固定的患者均未出現針道感染。Gartland and Welley評分結果，優(yōu)37 例，良10 例，優(yōu)良率100%。

典型病例為一16 歲男性患者，Salter-HarrisⅡ型橈骨遠端骨骺骨折，術前X線片示橈骨遠端骨骺向背側移位大于1/2。經皮克氏針固定術后X線片示骨折復位良好，克氏針固定滿意。術后5周X線片示克氏針拔除，骨折愈合良好。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示橈骨遠端骨骺向背側移位大于1/2

3 討 論

橈骨遠端骨骺骨折是少年兒童最常見的損傷，Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨骺骨折最為多見，大部分可以通過手法復位石膏外固定愈合，沒有骨骺生長阻滯的并發(fā)癥。如果忽視和不正確的治療此類骨折，可能會導致骨畸形愈合，影響功能和美觀[1]。因此，早期及時正確的復位、重視骨折再移位后的處理在治療這類骨折中起積極作用。

圖2 經皮克氏針固定術后X線片

圖3 術后5周X線片示骨折愈合良好

由于骨骺骨折修復快，時間的拖延只會增加復位困難。對于新鮮骨折應及早行復位固定。在骨折復位時，手法宜輕柔，盡量一次復位成功，避免多次反復粗暴的整復，以減少醫(yī)源性骨骺生長阻滯發(fā)生的風險[2]。牽引手法應貫穿于骨折復位固定的全過程，牽引既可使骨折斷端牽開，避免復位時增加骨骺的摩擦，又可矯正日后重塑時不能矯正的旋轉移位；不僅如此，對于解剖因素如骨膜、屈肌腱和旋前方肌嵌入骨折端使閉合復位失敗的病例[3]，持續(xù)牽引還可以使這些結構被牽拉出而易于復位。首次復位后再移位的原因可能是由于骨骺滑脫后一側骨膜斷裂，背側骨皮質在Ⅱ型骨折時粉碎塌陷嚴重，骨失去了支撐穩(wěn)定的條件，同時也與首次復位的技術操作相關[4]。對于此類損傷，復位固定后一定要注意及時復查，特別是在1～2周內，若發(fā)現再移位，需及時采取有效的復位固定措施，盡可能達到解剖復位，以避免生長停頓和成角畸形，克氏針內固定可以提供相對穩(wěn)定的固定，但需配合石膏外固定。

從本組的資料分析，筆者認為橈骨遠端骨骺骨折只要早期診斷，及時正確處理，大部分可以通過手法復位石膏固定而取得滿意的效果。完全滑脫的Ⅰ型骨骺骨折不一定是不穩(wěn)定骨折，往往較為嚴重的Ⅱ型損傷、年齡較大的患者、移位大于1/2的骨折，常常會發(fā)生再移位，對此類骨折一定要提高警惕，及時復查，必要時行閉合復位克氏針內固定。

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1008-5572(2015)07-0636-03

R683.41

B

2014-10-23

張文文(1971- )，男，副主任醫(yī)師，甘肅省靜寧縣人民醫(yī)院骨科，743400。

*本文通訊作者：李應池