全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在髖部疾患中的應(yīng)用

甘彥峰　高峰　夏培生　李浪　張斌　劉代忠　田臻　黃奇

摘 要：目的分析手術(shù)治療髖關(guān)節(jié)病變病例，探討人工全髖關(guān)節(jié)置換在該病種中的術(shù)中要點(diǎn)、術(shù)后功能恢復(fù)及對(duì)策。方法回顧分析78例行工全髖關(guān)節(jié)置換患者（79髖），隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，所用患者均在真臼處重建髖臼，髖臼覆蓋不全（<70%）進(jìn)行結(jié)構(gòu)植骨，股骨短縮（>4cm），需截骨延長(zhǎng)，并比較分析Harris評(píng)分，對(duì)手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)的功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果通過(guò)Harsis評(píng)分與術(shù)前相比觀察組（85.94±7.60）分，對(duì)照組與術(shù)前相比（89.32±7.11），術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能明顯改善，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠改善髖部疾患患者術(shù)后功能，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得推廣。

關(guān)鍵詞：人工髖關(guān)節(jié) 髖臼發(fā)育不良 康復(fù)

中圖分類號(hào)：R4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-3791（2015）05（b）-0225-03

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplty，THA）作為治療髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效治療方法而得到廣泛應(yīng)用。不僅減輕骨關(guān)節(jié)炎所引起的疼痛，而且可以改善患者的功能（如跛行），被認(rèn)為是治療原發(fā)性和繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法[1]。伴隨人口老齡化程度日益嚴(yán)重，髖部創(chuàng)傷（如不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折）發(fā)病率亦呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)與骨?。ㄈ绻晒穷^壞死、重度骨關(guān)節(jié)炎）常合并出現(xiàn)，給治療帶來(lái)了難度，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療上述情況的重要手段。我們回顧分析了2011年1月～2013年12月收治的78例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，總結(jié)其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年12月接受全髖關(guān)節(jié)置換的患者78例（79髖），男37例，女41例，年齡29～76歲，平均63歲；左髖46例，右髖31例，雙髖1例。髖關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎36例，股骨頭壞死繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎（根據(jù)Ficat分期均達(dá)到Ⅴ期）30例，髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎（developmental dysplasia of hip，DDH，根據(jù)Crowe分型均達(dá)到Ⅲ型以上）10例[2]。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合1例，股骨頭壞死合并粗隆間骨折的1例。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)中操作要點(diǎn)

所有患者均采用后外側(cè)人路，骨關(guān)節(jié)炎病人髖臼周圍的骨贅骨刀清除，髖臼上方囊腫骨泥植骨，若達(dá)不到穩(wěn)定，給予結(jié)構(gòu)植骨，DDH患者將髖臼重建于真臼內(nèi)，在髖臼打磨后，若其穩(wěn)定性差，可用切除的股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨打壓植骨（髓腔銼反轉(zhuǎn)打壓）。股骨側(cè)均采用非骨水泥型假體柄，術(shù)前根據(jù)股骨近端變異情況，選擇合適類型假體，髖臼發(fā)育不良病人大多股骨髓腔狹窄，采用直徑偏細(xì)的股骨柄假體，并在擴(kuò)髓時(shí)注意調(diào)整前傾角，如肢體短縮超過(guò)4cm，采用轉(zhuǎn)子下截骨。如髖臼覆蓋<70%，需重建髖臼，如復(fù)位困難或復(fù)位后髖關(guān)節(jié)過(guò)度緊張可在保持張力下探查緊張的軟組織，并對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)松解，股骨頭壞死合并粗隆間骨折患者安置股骨柄之前應(yīng)用鋼絲捆扎。

1.3 觀察指標(biāo)

Harsis評(píng)分情況：Harris評(píng)分總分為100分，≥90分為療效優(yōu)，80～89分為療效良，70～79分為療效中，<70分為療效差[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS V18.0.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相應(yīng)統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為隨機(jī)設(shè)計(jì)兩獨(dú)立樣本組間均數(shù)比較，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布，方差齊性，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后隨訪時(shí)間

3～24個(gè)月，與術(shù)前相比，觀察組及對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間比較（P< 0.05），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

3 討論

3.1 髖部疾患的影響因素及對(duì)策

（1）骨關(guān)節(jié)炎是髖關(guān)節(jié)疾患的最主要原因之一，包括原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，其中繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎主要由髖臼發(fā)育不良及股骨頭壞死所導(dǎo)致，該病患者病程長(zhǎng)，髖臼骨贅增生，囊性變形，股骨頭變形短縮，關(guān)節(jié)間隙狹窄及半脫位，導(dǎo)致疼痛、跛行，影響生活質(zhì)量，晚期患者多選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換治療[4]。

骨關(guān)節(jié)炎患者髖關(guān)節(jié)周圍軟組織明顯攣縮，特別是繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患者，伴有髖臼變性、囊性變或發(fā)育不良，股骨頭上移，如何重建正常髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心及恢復(fù)下肢長(zhǎng)度仍存在較大爭(zhēng)議，目前認(rèn)為人工關(guān)節(jié)中髖臼位于真臼內(nèi)，可使髖關(guān)節(jié)恢復(fù)接近于正常的解剖關(guān)系，減少假體的磨損，并有助于術(shù)后效果評(píng)估和隨訪[5]。大量報(bào)道真臼位置重建假體松動(dòng)的發(fā)生率低，減輕假體的磨損及降低翻修率[6]（圖1）。該研究中，所有對(duì)照組與觀察組均在真臼位置上重建髖臼，對(duì)于高位脫位的CroweIII、IV型患者在真臼位置采用髖臼銼擴(kuò)大加深，徹底松解周圍軟組織。對(duì)于髖臼外上壁缺損者行髖臼側(cè)植骨造蓋（結(jié)構(gòu)植骨）以增加臼杯的穩(wěn)定性[7]，注意不能過(guò)分切除髖臼內(nèi)軟骨下骨，否則會(huì)導(dǎo)致假體松動(dòng)或脫位，本組一例高位脫位患者因髖臼打磨過(guò)多，導(dǎo)致安置假體時(shí)松動(dòng)，應(yīng)用股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨打碎成顆粒，植入髖臼，反向打磨，再次安置髖臼時(shí)獲得穩(wěn)定，經(jīng)術(shù)后隨訪，未見(jiàn)假體松動(dòng)跡象。

在選擇假體柄的時(shí)候，特別是髖臼發(fā)育不良的患者髓腔非常細(xì)小，宜選用小號(hào)的假體柄，避免假體柄過(guò)大難以匹配或安裝時(shí)造成股骨近端劈裂。本組1例股骨近端劈裂者，術(shù)中用鋼絲捆扎，隨訪骨折愈合未發(fā)生假體松動(dòng)。高度脫位肢體短縮超過(guò)4 cm以上患者同時(shí)行股骨粗隆下1.5cm橫行短縮截骨，橫行截骨操作簡(jiǎn)單，有利于調(diào)整股骨前傾角，假體緊密壓配起到髓內(nèi)固定作用。下肢長(zhǎng)度不是主要問(wèn)題，不應(yīng)刻意追求下肢等長(zhǎng)而增加坐骨神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，肢體延長(zhǎng)>4cm有神經(jīng)麻痹的可能[8]，此類患者軟組織條件差，不主張強(qiáng)行恢復(fù)雙側(cè)肢體等長(zhǎng)（圖1）。

股骨頭壞死繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者需對(duì)患者局部髖關(guān)節(jié)狀況、下肢長(zhǎng)度和全身狀況進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前評(píng)估髖臼及股骨，了解髖臼的骨量，外展、前傾情況，是否有囊性變及位置，以及下肢長(zhǎng)度的差異，以利于術(shù)中進(jìn)行調(diào)整。本組病例中通過(guò)模板恢復(fù)旋轉(zhuǎn)中心位置，在淚滴處重建髖臼，先置換一側(cè)，作為對(duì)側(cè)的參考[9]。多數(shù)患者存在囊性變，在接近上方的囊性變應(yīng)高度重視，取出后松質(zhì)骨顆粒填充，打磨，以免髖臼松動(dòng)，骨贅增生嚴(yán)重的患者應(yīng)去除上方及內(nèi)側(cè)的骨贅，防止術(shù)后產(chǎn)生撞擊，在雙側(cè)受累并存在股骨頭嚴(yán)重塌陷、肢體短縮時(shí)，對(duì)側(cè)肢體長(zhǎng)度不能作為術(shù)側(cè)長(zhǎng)度恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)。

（2）髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷是髖關(guān)節(jié)疾患的另一原因，外傷或高齡跌倒導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)骨折，內(nèi)固定術(shù)是常用的治療髖部創(chuàng)傷的手術(shù)方式，但長(zhǎng)期使用發(fā)現(xiàn)效果并不理想，手術(shù)失敗及并發(fā)癥比例較高，效率較低[10]。隨著人工假體技術(shù)的發(fā)展和成熟，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等逐漸應(yīng)用于老年髖部骨折手術(shù)中，并發(fā)癥明顯低于內(nèi)固定治療[11]，本組病例中有一例股骨頸骨折行鋼板螺釘內(nèi)固定治療兩月出現(xiàn)鋼板、螺釘松動(dòng)，患者入院時(shí)左髖有竇道，血沉及CRP均高（2倍以上），一期給予行髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出，病灶清除，抗生素骨水泥假體置入術(shù)，抗炎約6周，監(jiān)測(cè)血沉及CRP恢復(fù)正常后，二期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（一期術(shù)后3月），由于行鋼板治療時(shí)粗隆處打入螺釘，松動(dòng)后大粗隆處骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，給二期治療帶來(lái)了難度，股骨近端固定困難，我們術(shù)中用加長(zhǎng)炳，遠(yuǎn)端固定，大粗隆缺損處用股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨填塞，術(shù)后功能恢復(fù)良好（圖2）。

本組中有一例股骨頭壞死合并股骨粗隆間骨折患者，目前認(rèn)為，股骨頭壞死是該復(fù)合疾病的原發(fā)疾病，股骨頭壞死后期合并骨性關(guān)節(jié)炎后，導(dǎo)致跛行、疼痛等則成為該部位骨折的誘發(fā)因素。在術(shù)前給予牽引2～3周，待基礎(chǔ)情況穩(wěn)定后一期行全髖關(guān)節(jié)置換，主要是針對(duì)股骨的處理，在切取股骨頭時(shí)要注意對(duì)股骨距的保護(hù)，防止股骨距被帶出，股骨轉(zhuǎn)子部骨質(zhì)不能隨股骨干的斷端隨意轉(zhuǎn)動(dòng)，先用鋼絲預(yù)捆扎后再擴(kuò)髓，最大限度的保留大轉(zhuǎn)子，股骨柄的選擇上我們選擇雙涂層近端固定（生物固定），遠(yuǎn)端機(jī)械固定聯(lián)合肽微孔誘導(dǎo)骨長(zhǎng)入，并能避免應(yīng)力遮擋的出現(xiàn)[12]，保證關(guān)節(jié)早期的牢固固定和遠(yuǎn)期良好的穩(wěn)定及術(shù)后功能（圖3）。

全髖關(guān)節(jié)置換治療髖部骨折，特別是骨?。ㄖ囟裙顷P(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死）合并粗隆間骨折進(jìn)行綜合治療，既保證了骨折的復(fù)位、固定和愈合，又解決了骨病帶來(lái)的髖關(guān)節(jié)功能障礙的困擾，縮短手術(shù)時(shí)間，減少長(zhǎng)期臥床及多次手術(shù)的并發(fā)癥，比單純固定骨折但術(shù)后髖關(guān)節(jié)疼痛或者分期手術(shù)處理骨折和骨病有明顯的優(yōu)勢(shì)[13]。

3.2 THA術(shù)后評(píng)估與康復(fù)

THA是治療髖關(guān)節(jié)疾患的有效方法之一，無(wú)論是骨關(guān)節(jié)炎后期，還是髖部創(chuàng)傷，對(duì)改善髖關(guān)節(jié)功能和疼痛，發(fā)揮著重要作用，特別是術(shù)后對(duì)THA患者進(jìn)行康復(fù)治療已經(jīng)成為不可缺少的部分，使得手術(shù)的最終效果，關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)達(dá)到了更高效果。早期的鍛煉，對(duì)促進(jìn)患者靜脈回流，防止血栓形成，增加髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及和骨的負(fù)重能力，降低并發(fā)癥有著重要作用，目前認(rèn)為。隱性失血與患者術(shù)后功能恢復(fù)相關(guān)，術(shù)后失血量少，功能恢復(fù)及Harris評(píng)分明顯升高[14]，Harris評(píng)分是總結(jié)手術(shù)療效及術(shù)后功能恢復(fù)的有效方法，本組中，DDH繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎及髖部創(chuàng)傷患者周圍軟組織條件差，術(shù)前活動(dòng)量少，術(shù)后原有髖關(guān)節(jié)癥狀緩解明顯，跛行均改善，其中DDH（Crowe IV型）高位脫位病人，術(shù)后步行距離、髖關(guān)節(jié)痛、活動(dòng)度等均有顯著改善，因此，近期Harris評(píng)分隨訪滿意（表1）。

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