城鄉(xiāng)醫(yī)保整合未竟

臨近2015年末，延宕數年之久的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合方案將最終落地。

接近人社部、國家衛(wèi)生計生委的多位專家指出，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策性整合的方案已經遞交到決策層，通過后將正式發(fā)布。

中國的醫(yī)保體系自建立開始，便處于分治狀態(tài)，三大醫(yī)保中的城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保由人社部門管理，而新農合的管理權則由衛(wèi)生計生部門掌握。

由于分屬兩個部門管理，新農合和城鎮(zhèn)醫(yī)保在大多數地方并行：兩套經辦機構、兩套人馬、兩套信息系統(tǒng)，且兩個經辦機構的信息系統(tǒng)互不兼容。

在農村人口大量流動進城的背景之下，一分為二的治理不但重復建設，更導致大量重復參保——統(tǒng)計資料顯示，城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農合的重復參保約占總人口的10%，這意味著大量財政資金的浪費。

按照2014年統(tǒng)計數據，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合牽涉到數千億元的資金理管權，到底“花落誰家”，人社部和衛(wèi)生計生委一直僵持不下。

據知情人士透露，即將出臺的指導性方案將繞過多年來僵持不下的經辦管理權歸屬爭議，鼓勵有條件的地區(qū)根據實際情況進行整合。其重點強調“政策性整合”，即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合在籌資標準、藥品目錄、支付水平等具體政策上的統(tǒng)一。

就目前的趨勢而言，人社部門整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的模式逐漸占據上風。在這一步改革以后，如何真正提高醫(yī)保資金使用效率，緩解日益加大的籌資壓力，將成為新的課題。

經辦管理權爭議難解

新世紀之初的十年左右時間里，中國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（以城鎮(zhèn)未成年人和沒有工作的居民為主要參保對象）三項基本醫(yī)保制度逐漸落地。三大醫(yī)保的整合一直是醫(yī)保改革的一個重要話題。

早在2007年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保剛剛起步，國務院在《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》中提出，“鼓勵有條件的地區(qū)結合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療管理的實際，進一步整合基本醫(yī)療保障管理資源”。

一些學者也指出，中國三項基本醫(yī)保存在著不公平，“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的籌資和保障水平遠遠高于新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，前者是后兩者的6倍-7倍”。

此外，新農合可報銷藥品目錄與城鎮(zhèn)居民差別較大。南京人社局網站2015年發(fā)布的數據稱，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品2782種，新農合藥品約1000種。

為了“在2050年建成統(tǒng)一制度并達到合意保障水平”，有學者設計了“三步走”的戰(zhàn)略：第一步是新農合與城鎮(zhèn)居民保合并，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保;第二步是區(qū)域性城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保合并;第三步建立全民統(tǒng)一的醫(yī)保制度。

單純以保險和經濟的原理來說，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度現階段是否應該合并其實并沒有共識，更多支持來自于社會管理層面的考慮，尤其是破除城鄉(xiāng)二元割裂的社會管理體制的制度性歧視。

中國人民大學公共管理學院教授李珍表示，同一間病房的患者使用同樣的藥品，如果一個報銷一個不報銷，賬單也能顯示出來，難免會讓新農合患者感受到歧視。

出于實際需要，部分地方實際上已有一些醫(yī)保整合探索。福建石獅因為本地人口較少，新農合建立在前，干脆讓人口基數不大的城鎮(zhèn)居民直接參加新農合，經辦管理歸屬當地衛(wèi)生計生部門。

一些地方則采取完全相反的方案，寧夏建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后，進一步整合新農合建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，經辦管理歸屬當地人社部門。

2012年前后，“十二五”規(guī)劃和十八大報告進一步要求，整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度。

2013年，新一屆政府上臺時，國務院機構改革文件提出，由中編辦參與協(xié)調完成經辦管理機構整合，在當年6月完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。

當時的輿論普遍以為，新農合經辦管理很快將會移交給人社部。不過，在部門協(xié)調過程中，人社部和國家衛(wèi)生計生委兩個部門卻拿出不同的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合方案。

第一種是所謂“大保障模式”，即人社部門接管新農合，統(tǒng)籌管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合，甚至把城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合融合為一個制度。在這一模式下，國家衛(wèi)生計生委主要實施醫(yī)療行業(yè)的服務監(jiān)管，成為全國醫(yī)院的“總院長”。這一模式被人社部門推崇，采取這一模式的地方包括廣東東莞和福建廈門等地區(qū)。

第二種則是所謂“大衛(wèi)生模式”，即由衛(wèi)生部門整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合，最終實現“一手托兩家”：衛(wèi)生計生部門既監(jiān)督管理醫(yī)院，又經辦管理醫(yī)?；?而且，醫(yī)?；鸾涋k管理成為醫(yī)院監(jiān)督管理的重要抓手。這一模式為衛(wèi)生計生部門推崇，浙江嘉興等地區(qū)一度采用這種模式。

最終，整合并未在2013年順利完成，原因普遍被解釋為人社部、國家衛(wèi)生計生委兩個部門的意見僵持不下。

直到2015年4月，國務院在年度醫(yī)改工作安排中再次提到，要在11月前“研究制定整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制改革方案和試點實施意見”。

整合勢在必行，僵持局面短期內難破，一種折衷方案出現了，就是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“政策性整合”。

“大保障模式”占上風

即將出臺的“政策性整合”方案，“不強調管理主體和資金池的合并”，核心的內容是“兩個制度要統(tǒng)一籌資政策，建立與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入銜接的繳費機制”;同時要統(tǒng)一待遇政策，主要表現在兩個方面，一是統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的主要醫(yī)保目錄，一是統(tǒng)一政策范圍內支付比例。

其實，“政策性整合”的中央方案在地方實踐中已有體現。2015年1月，福建省發(fā)布的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的方案，就與國家方案基本吻合。

福建方案強調，在各統(tǒng)籌區(qū)內實行“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策統(tǒng)一”，同時允許“現有醫(yī)療保險經辦機構繼續(xù)負責政策的具體執(zhí)行”。這意味著，福建省內城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?？梢岳^續(xù)“分灶吃飯”，維持原有的管理架構;但在籌資水平、待遇水平等方面必須實現“政策統(tǒng)一”，實現城鄉(xiāng)居民的平權。

過去，決策者希望城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是通過部門整合帶動“政策統(tǒng)一”。福建的思路則是反其道而行之，暫時擱置部門整合，首先實施“政策統(tǒng)一”。

在具體操作上，福建省提出，“省醫(yī)改辦負責擬訂城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的資金籌集、保障水平、支付結算和監(jiān)督管理等政策”;在執(zhí)行層面，“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策統(tǒng)一”被概括為“五統(tǒng)一”：統(tǒng)一參保登記，統(tǒng)一繳費標準，統(tǒng)一藥品目錄、診療項目和服務設施目錄，統(tǒng)一待遇水平，統(tǒng)一結算辦法等。而且，福建還提出探索建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資長效增長機制，其中個人繳費部分原則上不低于總籌資水平的25%。

特別值得注意的是，福建的方案同時也提出鼓勵“經辦統(tǒng)一”，“鼓勵有條件的統(tǒng)籌區(qū)進一步實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策和經辦機構統(tǒng)一”。福建省龍巖市在2015年實現了政策統(tǒng)一和經辦統(tǒng)一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保皆交由人社部門經辦。

在一些業(yè)內人士看來，盡管福建方案與中央方案存在一些差異，但是福建方案有助于理解即將出臺的全國方案。

在國家城鄉(xiāng)醫(yī)保整合方案中，中央政府沒有對醫(yī)?；鸾涋k管理歸屬進行硬性安排。

一些接近人社部門的專家認為，人社部門有望在未來數年接管大多數地區(qū)的新農合經辦管理機構，在政策性整合基礎上最終實現經辦機構統(tǒng)一。

在全國的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的地方實踐中，人社部門整合新農合的方案逐漸開始占據上風，越來越多的地方選擇了“大保障模式”。2014年以前，寧夏、天津、重慶、青海、新疆生產建設兵團等5個區(qū)域最先行動，將新農合劃轉人社部門。

2014年以后，一些經濟大省也逐漸倒向了人社部的整合方案。2014年1月，山東省政府辦公廳發(fā)布《關于印發(fā)山東省整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險工作實施方案的通知》，將新農合劃轉人社部門。

2015年10月，上海市發(fā)布消息將于2016年開始實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，也將新農合交給了人社部門。

廣東省雖未在省級層面作出統(tǒng)一安排，但其所屬各市選擇了同樣的劃轉方式，最終在2015年實現城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的整合。

一旦政策性統(tǒng)一的方案執(zhí)行下來，兩個醫(yī)保制度在同一地區(qū)政策幾乎完全相同。不少專家也傾向于認為，國家方案或將加速經辦管理統(tǒng)一的步伐。

管辦分離才是根本

新農合的首批試點在2003年7月啟動，2007年起轉為全面推進，最初人均籌資30元，個人繳費10元。截至2014年底，新型農村合作醫(yī)療人口數達7.36億人，籌資總額達3025.3億元，人均籌資410.9元。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年開始試點。截至2014年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者略少于3.15億，籌資總額達到1649億元，人均籌資水平約524元，略高于同年新農合水平。

新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金主要來自財政補貼，占到全部基金的八成左右。比如，2014年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保籌資中政府補貼占76.7%。

現行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的“福利包”設計完全不一樣：因為遷就職工醫(yī)保目錄，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的藥品目錄在各地都超過了2000多種，新農合的藥品目錄只有1000多種;不過，新農合可以支付住院費用和門診費用，城鎮(zhèn)居民只能支付住院費用。

如果政策性整合方案落地，經辦管理權整合逐漸實現，行政管理體制不順導致的問題會得到部分解決，城鄉(xiāng)居民制度差距也會得到一定緩解。

但是，因為改革在福利包待遇設計上往往就高不就低，農村居民看病可選擇的醫(yī)保藥品范圍會擴大，而城鎮(zhèn)居民未來勢必要建立門診報銷制度，這自然需要醫(yī)?；I資隨之增加，轉化為政府財政投入的進一步增加。

在實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，山東一些地區(qū)為了適當增加籌資，讓參保人分兩檔繳費，甚至規(guī)定部分城鎮(zhèn)居民只能選擇費用更高的一檔。即使在醫(yī)保部門看來，這辦法也只是權宜之計。部分學者更是批評，才消除城鄉(xiāng)割裂的制度歧視，又制造新的城鄉(xiāng)居民差距，不符合基本醫(yī)療保障的定位。

此外，新農合原來是縣級統(tǒng)籌，整合后勢必跟城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一樣實行市級統(tǒng)籌。農村患者的就醫(yī)選擇范圍更大，可能會往診療成本更高的市級醫(yī)院流動。

一些業(yè)內專家指出，醫(yī)保統(tǒng)籌層級越是提高，越要警惕醫(yī)保費用增長速度提升。

在行政力量主導下，近年來，醫(yī)保的福利色彩日益濃厚，可持續(xù)性堪憂。

中國的此輪醫(yī)改，明顯強調政策和財政投入向民生傾斜，保障水平和保障范圍迅速加碼，福利色彩增強，逐漸偏離了最初的“保大病”“防風險”的功能定位。

這條路徑雖然容易獲得民眾的贊譽和支持，卻加大了醫(yī)保收支平衡的財務壓力，醫(yī)保的可持續(xù)性已經產生疑問（參見《財經》2013年第6期 “醫(yī)保可持續(xù)性隱憂”）。

人社部社會保障研究所所長金維剛曾公開指出，2013年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保全國有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現收不抵支，醫(yī)保資金已經不堪重負，而且各項醫(yī)療保險基金支出增長率均超過了收入增長率。

有專家認為，衛(wèi)生計生部門同時管理醫(yī)保和醫(yī)療服務固然不合理，人社部門壟斷醫(yī)保經辦，排斥社會機構經辦醫(yī)保的做法，亦與政府機構改革和職能轉變的改革方向不一致。從這個意義上來說，在目前的醫(yī)療衛(wèi)生體制格局之下，醫(yī)?；饸w人社部門經辦管理，只是兩弊相衡取其輕的選擇。

根據現行的醫(yī)?；鸸芾砑軜?，人社部門負責政策制定和行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)保經辦機構通常是各地方人社部門下屬的事業(yè)單位，實質仍是“一家人”。

由于缺乏有效競爭，醫(yī)?；鸾涋k效率低下、難以監(jiān)管，參保人的利益和資金的使用效率得不到可靠保障。

在國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任楊洪偉看來，政府部門本來可以不用自己雇傭大量經辦人員去具體執(zhí)行，也不用在意經辦管理權歸屬。人社部門應該逐漸放開商業(yè)健康保險公司經辦基本醫(yī)療保險，建立醫(yī)保部門、商業(yè)保險公司、醫(yī)療機構合同管理模式。

在合同管理模式下，醫(yī)保部門只負責制定宏觀政策和監(jiān)管簽約商業(yè)保險公司;商業(yè)保險公司憑借服務吸納參保人，替參保人向醫(yī)院團購服務;醫(yī)院則憑借服務吸納保險公司，為參保者提供診療服務。

由此，未來醫(yī)保經辦機構必須實現“管辦分離”，即與行政機構脫鉤，轉型成為非營利性的獨立法人——改變目前典型的政府集權管理模式，代之以“官民結合”與“公私合作”。