髖臼骨折髂腹股溝下入路的風(fēng)險(xiǎn)

徐順利，呂翔，王義生，李洋，張輝

(1.獲嘉縣紅十字醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453800；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000)

髖臼骨折髂腹股溝下入路的風(fēng)險(xiǎn)

徐順利1，呂翔1，王義生2*，李洋1，張輝1

(1.獲嘉縣紅十字醫(yī)院骨科，河南 新鄉(xiāng) 453800；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000)

目的 探討髂腹股溝下入路的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)。方法 對(duì)20具(40側(cè))成年國(guó)人尸體髂腹股溝區(qū)進(jìn)行分層解剖，按臨床髂腹股溝下入路步驟分析其存在的風(fēng)險(xiǎn)或注意事項(xiàng)。結(jié)果 淺表血管神經(jīng)存在較多變異易受損傷；髂股血管和深部淋巴系統(tǒng)易受到牽拉損傷；內(nèi)側(cè)窗顯露時(shí)可因破壞恥骨肌孔下區(qū)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致股疝發(fā)生等，需注意預(yù)防或重建。結(jié)論 髂腹股溝下入路相對(duì)經(jīng)典的髂腹股溝入路雖對(duì)外側(cè)窗顯露充分，但并未減少中間窗和內(nèi)側(cè)窗顯露時(shí)存在的問(wèn)題，需進(jìn)行改良。

髖臼骨折；髂腹股溝下入路；應(yīng)用解剖

髖臼骨折應(yīng)用髂腹股溝下入路具有外側(cè)窗顯露廣泛，可直視下復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及合并的股骨頸骨折，不需要切開(kāi)腹股溝管可避免斜疝和直疝的發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)被部分學(xué)者推崇[1-4]，但腹股溝區(qū)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)同樣限制了其廣泛的應(yīng)用。本文從臨床應(yīng)用角度，通過(guò)尸體解剖，分步探討髂腹股溝下入路的風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)，為髂腹股溝下入路的應(yīng)用及改良提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 20具(男女各10具，40側(cè))國(guó)人尸體標(biāo)本(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院解剖教研室提供)，身長(zhǎng)1.5～1.75m，年齡30～60 歲。所有標(biāo)本骨盆無(wú)畸形、腫瘤及骨折，無(wú)下腹部外傷及手術(shù)史。

1.2 解剖及分析步驟 分層解剖髂腹股溝區(qū)，觀察各層解剖結(jié)構(gòu)，按照Farid[1]報(bào)道的髂腹股溝下入路步驟對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)進(jìn)行分析總結(jié)。

2 結(jié) 果

2.1 皮膚及皮下組織剝離時(shí)的風(fēng)險(xiǎn) 腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈和腹股溝淺淋巴管與切口交叉，難以完整保留。腹股溝淺淋巴結(jié)多位于腹股溝韌帶下或前方，因切口位于髂前上棘及腹股溝韌帶遠(yuǎn)側(cè)，過(guò)多剝離淺淋巴結(jié)可能誘發(fā)淺表淋巴漏。髂腹下神經(jīng)在髂結(jié)節(jié)后(35.23±2.05) mm降至髂嵴上緣水平，并沿其前行，在髂結(jié)節(jié)前(18.02±2.21) mm入腹股溝區(qū)。髂腹股溝神經(jīng)在髂結(jié)節(jié)后(45.23±1.3) mm入髂窩沿髂嵴內(nèi)側(cè)唇稍下方前行入腹股溝區(qū)。在腹股溝區(qū)二者均位于腹股溝韌帶上方，但若外側(cè)切口偏高或未在骨膜下剝離則可能損傷其髂嵴段，尤其對(duì)于肥胖患者。

2.2 外側(cè)窗顯露時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防

2.2.1 股外側(cè)皮神經(jīng) 髂窩段共有三種類型：a)位于髂肌表面，與髂肌和髂筋膜均無(wú)明顯黏連、易分離的31側(cè)(77.5%)；b)全段與髂筋膜黏連緊密不易分離者6側(cè)(15%)；c)部分與髂筋膜黏連緊密者3側(cè)(7.5%)。因此，非直視下切開(kāi)髂筋膜也可能切斷該神經(jīng)。本組40側(cè)股外側(cè)皮神經(jīng)均在髂前上棘內(nèi)側(cè)穿腹股溝韌帶出骨盆，穿出點(diǎn)距髂前上棘(22.35±1.65) mm；穿出處39側(cè)可見(jiàn)一纖維管道，前壁厚(2.58±1.21) mm，1側(cè)未見(jiàn)管道，直接于腹股溝韌帶前方跨越；神經(jīng)出骨盆轉(zhuǎn)入股部時(shí)轉(zhuǎn)角約(80.56±10.53)°；自闊筋膜淺出點(diǎn)距髂前上棘(43.45±2.26) mm。因穿出點(diǎn)不同、走行角度不同，盲目切開(kāi)髂筋膜時(shí)易損傷該神經(jīng)；另外因纖維管道限制易受牽拉損傷，髂前上棘截骨時(shí)如未首先找出則易損傷(見(jiàn)圖1)。

圖1 股外側(cè)皮神經(jīng)由髂前上棘附近穿出

2.2.2 旋髂深動(dòng)脈 在腹股溝韌帶上或下(6.12±1.03) mm內(nèi)起自髂外動(dòng)脈(77.5%)或股動(dòng)脈(22.5%)，沿腹股溝韌帶深面、腹橫筋膜與髂筋膜間向外上斜行，在髂前上棘內(nèi)側(cè)(20.65±1.87) mm處分為升支與終支。沿腹股溝韌帶外側(cè)半深面走行部分位置恒定，長(zhǎng)度為(51.34±2.23) mm，將腹股溝韌帶、腹橫筋膜和髂筋膜共同向上翻起不易損傷此段，但需注意結(jié)扎或電凝其終支(見(jiàn)圖2)。

圖2 旋髂深和腹壁下動(dòng)脈相對(duì)發(fā)出

2.2.3 股神經(jīng) 周圍僅有疏松的脂肪組織及薄弱的膜性層，未見(jiàn)獨(dú)立的致密筋膜結(jié)構(gòu)，雖易分離，但也因此易受牽拉傷。其分支位于腹股溝韌帶下方(19.4±3.02) mm，分支向各個(gè)方向的走行限制了其移動(dòng)度(見(jiàn)圖3)。

圖3 股神經(jīng)無(wú)筋膜包裹，易損傷

2.3 中間窗顯露時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防 髂血管周圍僅有少量疏松脂肪組織包裹，前內(nèi)側(cè)較多，并可見(jiàn)大小不等散在的淋巴結(jié)，2～5個(gè)，未見(jiàn)明確筋膜鞘樣結(jié)構(gòu)；股動(dòng)靜脈周圍有鞘樣結(jié)構(gòu)，血管之間兩層筋膜融合。股動(dòng)脈外側(cè)為髂恥弓內(nèi)側(cè)面，動(dòng)脈鞘與髂恥弓易分離；股靜脈內(nèi)側(cè)26側(cè)(65%)有疏松纖維膜樣結(jié)構(gòu)，向內(nèi)側(cè)與陷窩韌帶間疏松連接，容易分離，14側(cè)(35%)可見(jiàn)較為致密膜樣結(jié)構(gòu)，與恥骨筋膜融合，向內(nèi)側(cè)與陷窩韌帶緣無(wú)連接。切斷并翻起股血管見(jiàn)動(dòng)靜脈鞘后壁完整，其后方為髂恥弓與恥骨筋膜的光滑延續(xù)，兩者無(wú)纖維黏連，易分離。雖然解除了腹股溝韌帶的約束使血管易于游離，但對(duì)其牽拉等刺激仍可能導(dǎo)致術(shù)中損傷、術(shù)后血栓或深部淋巴漏發(fā)生(見(jiàn)圖4～6)。

圖4 髂血管周圍無(wú)明確筋膜結(jié)構(gòu)，生殖股神經(jīng)沿其前外側(cè)下行

2.3.1 腹壁下動(dòng)脈 23側(cè)(57.5%)自髂外動(dòng)脈發(fā)出，起點(diǎn)距離腹股溝韌帶上緣(8.81±3.02) mm；7側(cè)(17.5%)自股動(dòng)脈發(fā)出，距離腹股溝韌帶下緣(4.31±1.23) mm；6(15%)側(cè)起自腹股溝韌帶后方。起始點(diǎn)距離恥骨聯(lián)合中點(diǎn)斜行距離(41.35±2.33) mm，斜向內(nèi)上走行，與髂外動(dòng)脈夾角約(40.23±5.23)°。從腹股溝韌帶上方顯露較容易，但在韌帶下方顯露時(shí)容易損傷(見(jiàn)圖2～4)。

圖5 股動(dòng)脈鞘致密，但與髂恥弓連接疏松

圖6 恥骨肌孔下區(qū)呈近似梯形，損傷后重建困難，易發(fā)生股疝

圖7 陷窩韌帶薄弱但恥骨上支筋膜較厚

2.3.2 生殖股神經(jīng) 于與輸尿管交叉處穿髂筋膜后沿髂外動(dòng)脈前外側(cè)下行，32側(cè)(80%)在腹股溝韌帶上方(22.58±1.57) mm處分為股支和生殖支，8側(cè)(20%)在與輸尿管交叉處分支。因其穿出髂筋膜的位置較高位，故在髂筋膜下剝離不易損傷，而在髂筋膜前方分離及牽拉髂血管時(shí)易損傷(見(jiàn)圖4)。

2.4 內(nèi)側(cè)窗顯露時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防 閉孔神經(jīng)自腰叢發(fā)出至小骨盆入口處長(zhǎng)約(50.24±3.21) mm，與骶髂關(guān)節(jié)僅隔以筋膜和骶髂前韌帶，距骨壁(7.82±2.42) mm；小骨盆內(nèi)段長(zhǎng)(64.89±1.91) mm，幾乎呈直線斜行，在入小骨盆處距骨壁(10.18±2.44) mm，中點(diǎn)距骨壁(12.23±0.84) mm，與小骨盆緣隔以盆筋膜和/或閉孔內(nèi)肌；至閉膜管移行為管內(nèi)段，緊貼閉孔溝。因其距離骨壁較近，在處理四邊體骨折時(shí)容易損傷，但如果在髂筋膜下分離，以髂筋膜內(nèi)側(cè)緣完整為參照，則可避免損傷。

2.4.1 閉孔動(dòng)脈 位于閉孔神經(jīng)內(nèi)后方，11側(cè)可見(jiàn)向髂窩內(nèi)走行的細(xì)小分支，18側(cè)可見(jiàn)向內(nèi)至膀胱或子宮的細(xì)小分支。在入閉孔前可見(jiàn)多條細(xì)小分支與閉孔膜粘貼緊密，均位于恥骨上支腹側(cè)，極難分離，需注意避免損傷。

2.4.2 陷窩韌帶 40側(cè)清晰完整，其前方纖維與腹股溝韌帶融合，內(nèi)側(cè)稍厚，呈弧形向后外上方延續(xù)，與恥骨肌筋膜融合附著于恥骨上支上緣，其外側(cè)角向恥骨疏有少許延伸。陷窩韌帶外側(cè)游離緣清晰銳利，與股血管鞘內(nèi)側(cè)壁之間無(wú)纖維筋膜連接，容易分離開(kāi)。測(cè)量其游離緣中點(diǎn)到其與腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)融合夾角處距離即陷窩韌帶長(zhǎng)度約(21.22±3.58) mm，游離緣上下兩點(diǎn)間距離即陷窩韌帶高度約為(11.58±1.53) mm(見(jiàn)圖7)。閉孔動(dòng)脈與腹壁下動(dòng)脈的吻合支即“死亡冠”是初學(xué)者尤為擔(dān)憂的結(jié)構(gòu)，因本組研究未行血管鑄型故未觀察，但其位于內(nèi)側(cè)窗內(nèi)，在腹股溝韌帶下入路盲目切開(kāi)陷窩韌帶時(shí)容易傷及。

2.5 對(duì)恥骨肌孔下區(qū)的破壞導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn) 恥骨肌孔下區(qū)上底為腹股溝韌帶的中內(nèi)2/3段，此段腹股溝韌帶后方與血管鞘前壁黏連疏松易分離；外側(cè)邊由髂恥弓構(gòu)成，其起始處與腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)半呈(22.83±5.79)°銳性?shī)A角，夾角內(nèi)僅有少量菲薄膜樣結(jié)構(gòu)填充，易分離。髂恥弓內(nèi)壁光滑，與股動(dòng)脈鞘易分離。下底的骨性結(jié)構(gòu)為恥骨與髂骨體的結(jié)合處，被筋膜覆蓋后形成一段較為平行且光滑的面，與股血管鞘易分離。內(nèi)側(cè)邊由恥骨上支及其表面筋膜構(gòu)成。恥骨肌孔中外2/3由股血管鞘及其周圍連接填充，內(nèi)1/3由陷窩韌帶封閉，根據(jù)外科疝的理論，髂腹股溝下入路因?qū)u骨肌孔下區(qū)形成較為嚴(yán)重的破壞，僅將腹股溝韌帶和遠(yuǎn)端大腿淺筋膜縫合而未做修復(fù)或重建，可能導(dǎo)致術(shù)后多種類型股疝的發(fā)生(見(jiàn)圖6)。

3 討 論

3.1 髂腹股溝下入路的步驟及優(yōu)勢(shì) 髂腹股溝入路時(shí)因腹股溝韌帶的限制無(wú)法顯露髖關(guān)節(jié)，對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的骨折僅能依靠間接復(fù)位；對(duì)髂血管和淋巴的牽拉易引起血栓栓塞和淋巴漏；切開(kāi)腹股溝管增加了疝的可能[5-7]。2008年Farid[1]采用髂腹股溝下入路治療髖臼骨折取得了良好的效果，手術(shù)步驟較經(jīng)典的髂腹股溝入路有明顯不同：a)切口自恥骨聯(lián)合上方1 cm開(kāi)始橫行向外，自腹股溝韌帶下方1～2 cm輕微的凸向遠(yuǎn)端，在髂前上棘下方沿髂骨嵴偏下方平行髂嵴向外側(cè)近端沿長(zhǎng)5～7 cm到達(dá)髂骨嵴中后2/3處，分離皮下顯露腹股溝韌帶。切口明顯偏遠(yuǎn)端及外側(cè)，便于顯露髖關(guān)節(jié)。b)在腹股溝韌帶下方約0.5 cm切開(kāi)闊筋膜，在髂前上棘截骨，保留腹股溝韌帶完整，切斷髂恥弓后整體向上方牽拉腹壁肌。避免腹股溝管的切開(kāi)，理論上可預(yù)防術(shù)后斜疝的發(fā)生。c)髂嵴前部?jī)?nèi)側(cè)骨膜下鈍性剝離顯露髂骨窩，再解剖顯露并保護(hù)髂腰肌及股神經(jīng)、股動(dòng)靜脈鞘、精索或圓韌帶，用3個(gè)橡膠皮條保護(hù)以上3個(gè)結(jié)構(gòu)。向內(nèi)側(cè)牽拉髂腰肌、股神經(jīng)和髂股血管，切斷翻轉(zhuǎn)縫匠肌和股直肌擴(kuò)大顯露外側(cè)窗；向外側(cè)牽拉髂腰肌、股神經(jīng)，向內(nèi)側(cè)牽拉髂股血管顯露中間窗；同時(shí)向外側(cè)牽拉上述結(jié)構(gòu)，于精索(或圓韌帶)外側(cè)顯露內(nèi)側(cè)窗。在外側(cè)和中間窗骨膜下鈍性加銳性剝離顯露髂恥隆起、髖臼前柱、前壁和髖臼的四邊體，在內(nèi)側(cè)窗顯露恥骨上支。同樣應(yīng)用三窗顯露，但因?yàn)榻獬烁构蓽享g帶的限制，顯露更容易、范圍更廣。d)傷口關(guān)閉時(shí)用2枚螺釘固定髂前上棘截骨塊，將腹股溝韌帶和遠(yuǎn)端大腿淺筋膜縫合，然后常規(guī)關(guān)閉切口。無(wú)需重新修補(bǔ)腹股溝管，關(guān)閉時(shí)間縮短。

3.2 髂腹股溝下入路存在的問(wèn)題 腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根據(jù)分層解剖結(jié)合臨床筆者認(rèn)為應(yīng)用髂腹股溝下入路必須注意以下問(wèn)題：a)表淺血管、神經(jīng)、淋巴等分布特點(diǎn)及變異必須注意，以減少術(shù)中出血、術(shù)后神經(jīng)痛、淋巴漏等風(fēng)險(xiǎn)；b)采用在腹股溝韌帶下方分離股血管鞘顯露中間窗并未減少甚至因筋膜鞘的存在會(huì)增加對(duì)深部血管、淋巴管的牽拉損傷，并可能導(dǎo)致術(shù)后動(dòng)靜脈血栓及淋巴漏；c)腹股溝韌帶下方入路雖不用切開(kāi)腹股溝管，但恥骨肌孔下區(qū)的廣泛分離而未行良好的重建會(huì)導(dǎo)致股疝的發(fā)生。臨床此入路的開(kāi)展時(shí)間尚短，尚未見(jiàn)上訴并發(fā)癥的報(bào)道，但筆者認(rèn)為髂腹股溝下入路相對(duì)經(jīng)典的髂腹股溝入路雖對(duì)外側(cè)窗顯露充分，但并未減少中間窗和內(nèi)側(cè)窗顯露時(shí)存在的問(wèn)題，仍需進(jìn)行改良。

本課題研究是基于尸體解剖，仍需大量臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)和補(bǔ)充，希望能對(duì)已開(kāi)展髂腹股溝下入路的臨床工作者提供解剖學(xué)參考。

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The Risks of Subilioinguinal Approach in Acetabulum Fracture

Xu Shunli1，Lü Xiang1，Wang Yisheng2，etal

(1.Department of Orthopaedics，Huojia Red-cross Hospital，Xinxiang 453800，China；2.Department of Orthopaedics，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，China)

Objective To explore the risks of subilioinguinal approach in the treatment of acetabulum fractures by anatomical study.Methods Twenty adult cadaver were dissected according to the technique of subilioinguinal approach described by Farid in 2008.The risks and the announcements in this approach were analyzed combining clinical application together the correlated anatomic structure.Results There were some risks should be prevented due to the special anatomic features include the variation of superficial blood vessel and nerves，less mobility of iliofemoral vessels and lymphatic system.Femoral hernias was likely to occur because of the destroyed structure of myopectineal orifice inferior-area.Conclusion It is not yet decrease the risks to expose the middle and medial windows in subinguinal approach contrast to the classic approach，although the large exposure in lateral window.

acetabulum fracture；subilioinguinal approach；applied anatomy

1008-5572(2015)01-0050-04

R683.3

A

2014-08-05

徐順利(1987- )，男，主治醫(yī)師，河南省新鄉(xiāng)市獲嘉縣紅十字醫(yī)院骨科，453800。

*本文通訊作者：王義生